CT評價19例腦挫裂傷后顱內壓水平及其預后的臨床觀察

莫泉　吳小玲　莫卓　李寶嘉

【摘 要】 目的： 觀察采用CT評價模式對腦挫裂傷后顱內壓水平以及預后的臨床恢復效果， 分析形態學改變與病情、預后關系。方法：回顧性分析本組191例均經CT 掃描證實為腦挫裂傷住院病人腦挫裂傷引起的顱內高壓，根據首次CT 掃描表現， 把第三腦室和基底池（包括鞍上池、四疊體池和環池）分為正常、受壓和消失。分析比較掃描結果。結果：正常患者中，GCS評分在6～8分的占比100%，第三腦室和基底池形態輕度受壓患者占比100%，第三腦室和基底池形態中度受壓患者占比84.6%，第三腦室和基底池形態重度受壓患者占比60%，差異具有統計學意義（P<0.05）。第三腦室和基底池形態正常、輕度受壓、中度受壓和重度受壓患者的死亡率分別是0%、15.16%、53.85%和88.89%，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論：腦挫裂病人傷后早期CT 掃描不僅可發現挫裂傷區點片狀高密度區和或低密度區， 而且還能發現各腦室、腦池大小及中線結構移位情況， 為CT 評價顱內壓提供可能；第三腦室和基底池受壓情況與顱內壓密切相關， 與病人臨床表現也密切相關，受壓越嚴重， GCS 評分也越低。首次CT 掃描第三腦室和基底池形態表現還與病情發展和預后密切相關。第三腦室和基底池正常和輕度受壓者一般無需作顱內壓監護。

【關鍵詞】 腦挫裂傷； 顱內壓；CT評價

【中圖分類號】R742 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）05-0058-02

腦挫裂傷所引發的腦疝、顱內高壓、腦干受壓是顱腦損傷患者早期死亡的主要原因，雖然應用顱內壓監測可直接監測到腦挫裂傷患者的顱內壓變化，但是其作為一種創傷性監測手段，容易引發出血、顱內感染等并發癥，因此，顱內壓監測的應用價值有限。為此，筆者將結合第三腦室和基底池的CT表現來估價腦挫裂傷后顱內壓情況，探究其形態學改變與病情、預后關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組191例均經CT掃描證實為腦挫裂傷住院病人，男139例，女52例，<10歲9例，10～50歲134例，>50歲48例。其中40例患者為CT復查，包括男性患者22例，女性患者18例；10～50歲患者19例，>50歲患者21例。復查患者為腦損傷后首次CT檢查示第三腦室和基底池的受壓不明顯，但疾病進展表現與首次CT檢查結果不符合者。

1.2 方法 均在傷后24h內進行CT掃描，40例進行CT復查。CT機型號TCT——300，以OM線為基線，層距8mm，層厚8mm進行平掃。腦挫裂傷發生在一個腦葉62例，二個腦葉56例，三個和三個以上腦葉73例；發生在一側半球113例，雙側半球78例。

1.3 觀察指標 根據首次CT掃描表現，把第三腦室和基底池（包括鞍上池、四疊體池和環池[1]）分為正常、受壓和消失。將本組病人分成四組。正常（48例）：第三腦室和基底池形態正常；輕度受壓（33例）：第三腦室或基底池受壓；中度受壓（65例）：第三腦室和基底池均受壓，或有一消失；重度受壓（45例）：第三腦室和基底池均消失。記錄CT掃描時的GCS評分和有無天幕（是指小腦幕（半月襞），主要由硬腦膜構成，謂語小腦與大腦枕葉兩者之間，用于顱腔分隔）裂孔疝臨床表現。66例病人在首次CT掃描后立即腰穿測定顱內壓。155例病人行非手術治療，36例病人行手術治療，清除破碎腦組織，去除骨瓣減壓。

1.4 療效評價[2] GCS評分標準：應用格拉斯哥昏迷量表進行評分，主要包括睜眼反應、言語反應以及運動反應的評分，總分為15分。睜眼反應評分：無睜眼反應為1分，出現疼痛刺激睜眼為2分，出現語言命令睜眼為3分，出現自然睜眼反應為4分。言語反應評分：出現無言語反應為1分，出現無意義聲音為2分，出現無意義言語為3分，出現語言含糊為4分，出現定向力好為5分。運動反應評分：患者無運動反應為1分，患者出現疼痛刺激伸直運動為2分，患者出現疼痛刺激屈曲運動為3分，患者出現逃避疼痛運動為4分，患者出現疼痛定位運動為5分，患者出現遵囑運動為6分。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0軟件統計分析資料；計量資料用均數加減標準差（x±s）表示，行t檢驗；計數資料用χ2檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

191 例顱內壓測定結果：第三腦室和基底池正常的6 例顱內壓均在2.0kPa 以下， 第三腦室和基底池重度受壓的5 例顱內壓均屬重度增高， 第三腦室和基底池形態與顱內壓值密切相關。第三腦室和基底池受壓情況中輕度受壓患者、中度受壓患者以及重度受壓患者在GCS 評分差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表1。

急性重度顱腦外傷常因顱內占位致顱內壓梯度改變引發天幕裂孔疝，第三腦室和基底池正常和輕度受壓者未出現天幕裂孔疝表現， 中度受壓者天幕裂孔疝發生率為26.2% ， 重度受壓者為62.2% ， 重度受壓患者的天幕裂孔疝發生率明顯高于輕中度受壓患者（P<0.05）。7 例雙側天幕裂孔疝均為重度受壓者。44例腦中線結構移位>5mm ， 均系第三腦室和基底池中度受壓或重度受壓者。但在中度受壓和重度受壓者中， 腦中線結構移位>5mm 的發生率兩組差異無統計學意義（P>0.05）。第三腦室和基底池形態正常者無一死亡。在輕度受壓的5例死亡病人中， 4例為70 歲以上的高齡病人。輕度受壓、中度受壓和重度受壓者死亡率分別為15.16%、53.85%和88.89%，患者的死亡率以及受壓情況之間存在著非常密切的關系（P<0.5）。見表2。

3 討 論

腦挫裂傷是暴力引起的腦沖擊傷， 會對腦部深部結構造成損傷，并引發鄰近局限性腦水腫和急性彌漫性腫脹。目前治療以非手術為主， 控制顱內壓。但僅靠臨床觀察往往難以準確估價顱內壓， 一旦患者出現意識和瞳孔改變， 病情常較危重， 故早期了解顱內壓情況對判斷病情和指導治療有重要意義。

腦挫裂病人傷后早期CT 掃描不僅可發現挫裂傷區點片狀高密度區和/或低密度區， 而且還能發現各腦室、腦池大小及中線結構移位情況， 為CT 評價顱內壓提供可能。第三腦室和基底池大小與顱內壓密切相關。第三腦室和基底池形態正常， 不可能有顱內壓增高； 顱內壓越高， 第三腦室和基底池受壓也越嚴重。并且第三腦室形態改變較基底池更為敏感， 基底池受壓或消失，常伴有第三腦室受壓或消失， 但第三腦室受壓或消失， 不一定伴有基底池受壓或消失。有文獻報道[3]如顱內壓為2.67kPa， 僅表現為第三腦室受壓和消失；如顱內壓為3.33kPa， 基底池也受壓。由此可見， 第三腦室和基底池形態可作為估價顱內壓簡單而又可靠的重要指標[4]。

由于第三腦室和基底池受壓情況與顱內壓密切相關， 所以它與病人臨床表現也密切相關。受壓越嚴重， GCS 評分也越低。但是， 本組有8 例第三腦室和基底池正常和輕度受壓者GCS 評分在5～8分， 這些病人除腦挫裂傷外，可能還伴有腦彌漫性軸索損傷， 昏迷的主要原因并不是高顱壓， 而是軸索廣泛性損傷。第三腦室和基底池正常和輕度受壓者未出現天幕裂孔疝臨床表現。

首次CT 掃描第三腦室和基底池形態表現還與病情發展和預后密切相關。第三腦室和基底池正常和輕度受壓者一般無需作顱內壓監護。對嚴重受壓者應加強脫水， 利尿及過度換氣等[5]。用第三腦室和基底池形態評價腦挫裂傷病人顱內壓及預后需注意以下情況。①老年患者腦外傷預后一般較青壯年者差，并且常有腦萎縮， 腦損傷后第三腦室和基底池的受壓可不明顯，所以即使僅表現輕度受壓， 也可能為致死性腦損傷。②首次CT 掃描多在傷后12h內進行， 而腦挫裂傷并發的腦水腫通常在傷后2～3d才達到高峰， 有的更晚。此外， 遲發性顱內血腫也不少見。故如病情變化與首次CT 表現不符者， 應復查CT， 明確原因， 以免延誤處理。

參考文獻

[1]吳雪海，高亮，胡錦，等.顱內壓監測指導雙額腦挫裂傷高冠狀開顱腦挫裂傷清除術79例[J].中華創傷雜志，2013，29（2）：103-106.

[2]江建軍，鄭海燕，林靜輝，等.無創顱內壓監測在雙額葉腦挫裂傷中的應用[J].中國醫師進修雜志，2011，34（17）：44-46.

[3]孔德文，張志成，吳濤，等.外傷性遲發性腦挫裂傷的CT診斷[J].中國實驗診斷學，2013，17（5）：906-907.

[4]喻安永，劉安平，蔡洪涌，等.急診CT檢查陰性腦挫裂傷15例[J].中華創傷雜志，2013，29（8）：745-746.

[5]潘智豐，黃永東，王慶綸，等.腦干基底池與第三腦室CT形態改變與腦挫裂傷預后的關系[J].臨床軍醫雜志，2011，39（2）：358-359.

（收稿日期：2015.12.13）