重度阻塞性睡眠呼吸暫停患者術后視網膜神經纖維層厚度的變化

劉雅婷，吳志鴻,2，單希征，孫悍軍，趙滿意

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重度阻塞性睡眠呼吸暫停患者術后視網膜神經纖維層厚度的變化

劉雅婷1，吳志鴻1,2，單希征3，孫悍軍3，趙滿意3

【摘要】目的 探討手術治療對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）患者視網膜神經纖維層（retinal nerve fibre layer，RNFL） 厚度的影響。方法 本前瞻性、病例對照觀察研究包括21例新確診并擬行低溫等離子射頻消融術治療的重度OSAS患者的研究組，及25例年齡、性別相匹配而無OSAS診斷的對照組。采用光學相干斷層掃描儀（optical coherence tomography，OCT）分別測量研究組術前和術后1個月RNFL的厚度，同時測量正常對照組的RNFL厚度，利用SPSS軟件進行統計分析。結果 （1）研究組術前雙眼鼻側RNFL平均厚度小于對照組（右眼：t=2.334，P=0.024；左眼：t=3.025，P=0.004），差異有統計學意義；（2）與術前比較，研究組術后1個月各象限RNFL均可見變厚，其中，左眼鼻側RNFL平均厚度變化顯著（t=-3.190，P=0.007）；（3）研究組術后1個月雙眼鼻側RNFL平均厚度仍小于對照組（右眼：t=2.020，P=0.048；左眼：t=2.072，P=0.044），差異有統計學意義。結論 手術治療可能有助于改善重度OSAS患者視網膜神經纖維缺損。

【關鍵詞】阻塞性睡眠呼吸暫停；視網膜神經纖維層；低溫等離子射頻消融術

【中國圖書分類號】 R774.6

作者單位： 1.100039 北京，安徽醫科大學武警總醫院臨床學院；100039 北京，武警總醫院：2.眼科，3.耳鼻喉科

OSAS是指在每晚7 h睡眠中，胸腹呼吸運動存在，持續10 s以上的呼吸暫停，發作次數大于30次或呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）超過5次/h，伴有打鼾、睡眠結構紊亂、植物神經功能紊亂、白天嗜睡等癥狀的臨床疾病[1]。由于患者夜間反復發生呼吸暫停或低通氣，造成低氧血癥、高碳酸血癥、微覺醒及睡眠結構紊亂，進而引起多系統器官功能損害[2]。低溫等離子射頻消融術可有效去除OSAS患者咽喉腔狹窄或阻塞問題，具有快速止血、出血少、術后局部水腫輕、恢復快的特點[3]；且術后AHI和最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation, LSaO2）指標較術前明顯改善[4]。近年，有關OSAS與RNFL厚度關系的研究日益增多，Casas 等[5]和Shiba等[6]研究報道認為，OSAS病情嚴重導致RNFL厚度變薄，尤以重度OSAS患者RNFL厚度變薄顯著,且AHI與RNFL厚度呈負相關，LSaO2與RNFL厚度呈正相關。但是，目前國內外文獻中，尚缺乏有關針對重度OSAS手術治療對RNFL厚度影響的研究。筆者擬探討21例于武警某部三甲醫院耳鼻喉-頭頸外科住院的重度OSAS患者行低溫等離子射頻消融術前和術后RNFL厚度的變化，并予以分析比較，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年01-07月在我院住院行低溫等離子射頻消融術治療的21例重度OSAS患者為研究組，均為男性，年齡33～59歲，平均（45.67±7.82）歲，AHI 32.6～63.8次/h，平均（47.04±9.57）次/h。選取25例性別、年齡相匹配的無OSAS（AHI＜5次/h）志愿者納為對照組，年齡31～58歲，平均（43.88±6.75）歲，AHI 0.5～4.8次/h，平均（2.88±1.33）次/h。兩組受試者年齡、性別均相匹配具有可比性（P＞0.05）。

1.2排除標準 （ 1）影響RNFL厚度的神經系統疾病；（2）有青光眼、葡萄膜炎、視神經炎、視神經萎縮等病史，高度近視；（3）近期行眼科手術者；（4）嚴重的屈光介質渾濁，影響OCT圖像質量者；（5）眼壓＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（6）矯正視力＜1.0。（7）無糖尿病、高血壓等基礎性疾病。

1.3方法 所有研究對象均于耳鼻喉科門診行整夜睡眠監測，確定AHI值，納入對象均接受常規體格檢查、神經系統檢查，并于眼科門診行視力、裂隙燈、眼壓、眼底及房角等眼科檢查，以排除青光眼或其他影響RNFL厚度的眼科或神經系統疾病患者。采用Cirrus HD OCT（carl zeiss shanghai co，Ltd）測量對照組及研究組術前平均RNFL厚度及四個象限平均厚度，并在術后1個月耳鼻喉科門診復查時再次測量研究組的平均RNFL厚度及四個象限平均厚度，選擇成像質量好（signal＞5）的圖像進行數據統計分析，隨訪期間新發生眼部疾病或其他影響RNFL厚度神經系統疾病者予以排除。

1.4統計學處理 采用SPSS 17.0統計分析軟件對試驗數據進行分析。計量資料以x ±s描述，研究組與對照組間RNFL厚度比較行兩獨立樣本t檢驗，研究組術前與術后1個月RNFL厚度比較行配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結 果

研究組術前雙眼鼻側RNFL平均厚度小于對照組（右眼：t=2.334，P=0.024；左眼：t=3.025，P=0.004），差異有統計學意義。與術前比較，研究組術后1個月各象限RNFL均可見變厚，其中，左眼鼻側RNFL平均厚度變化顯著（t=-3.190，P=0.007）。但是，研究組術后1個月雙眼鼻側RNFL平均厚度仍小于對照組（右眼：t=2.020，P=0.048；左眼：t=2.072，P=0.044），差異有統計學意義，見表1。

表1　左、右眼四象限的研究組術前、術后1個月RNFL厚度比較及與對照組比較　（x ±s）

3　討 論

OSAS是一種潛在致死性睡眠呼吸疾病，由于上氣道狹窄或阻塞引起呼吸暫停或低通氣反復發作而導致一系列臨床癥狀和并發多發癥的臨床疾病。近年來OSAS危險性已被廣泛關注，對其研究也不斷深入，OSAS已被證實是代謝綜合征、心腦血管疾病的獨立危險因素[7]。研究顯示，OSAS與眼科多種癥狀聯系起來，其與青光眼的發生、發展及視神經纖維之間存在一定聯系，OSAS伴發的血流動力學改變可能對視神經乳頭的血液灌注產生影響，從而導致神經節細胞的丟失，青光眼患者在出現明顯的視野缺損時已經有40%甚至更多的神經節細胞軸突受到損害而喪失[8]。Flammer 等[9]認為OSAS可引起患者眼部血供不足及血管內皮功能紊亂，降低血流自主調節能力，導致周期性眼內灌注壓降低，造成視神經的缺血、缺氧；Onen 等[10]也認為反復發作的組織缺氧及睡眠呼吸紊亂所致的慢性血流動力學改變可能導致神經細胞凋亡而表現為神經纖維層變薄。但Adam等[11]研究結果表示OSAS病情輕重程度與視網膜周邊RNFL厚度無關，OSAS患者與健康對照者比較，平均RNFL厚度及四象限RNFL厚度均無統計學差異，僅表現為OSAS患者的參數變量變化范圍更大。筆者在以上研究理論基礎上展開試驗設計。

筆者探討21例于我院耳鼻喉-頭頸外科住院的重度OSAS患者行低溫等離子射頻消融術前和術后的RNFL厚度的變化，低溫等離子射頻消融術，可有效去除患者咽喉腔狹窄或阻塞問題，是治療睡眠呼吸暫停和改善缺氧的有效方法之一。筆者通過采用OCT對術前、術后研究組中重度OSAS患者RNFL的進行測量并比較，與Lin等[12]研究結果相似。術后1個月研究組RNFL較術前均變厚，左眼鼻側區域的平均RNFL厚度較術前有顯著性差異，筆者認為通過手術治療可能改善了OSAS患者低通氣、缺氧狀態，進而改善視網膜血供和植物神經調節功能，使RNFL缺損有所好轉，為OSAS的診斷、治療及預后提供指導。李勁等[13]研究提示在中、低度近視眼伴眼軸長度增加的患者中，雖然檢眼鏡下視網膜無異常改變，但實際RNFL厚度已經減少，提示眼軸和屈光度對RNFL厚度的影響，本試驗排除了高度近視的患者，但未考慮中低度近視也是本試驗的一個不足。研究組術后1個月RNFL厚度與正常對照組相比，雙眼鼻側區域RNFL厚度仍存在統計學差異，認為研究組術后1個月RNFL未達正常組，這差異可能與隨訪時間較短及術后需要一個緩慢的恢復過程有關。

本研究還比較了術前研究組與對照組的RNFL厚度，結果顯示研究組鼻側RNFL厚度明顯薄于對照組，差異具有統計學意義，這不同于青光眼性視神經損害發生的一般順序，提示可能僅是發生于OSAS人群視神經纖維退化。Casas等[5]比較OSAS組與對照組RNFL厚度，也僅發現OSAS組鼻側區域RNFL厚度明顯薄于對照組，認為OSAS患者的視網膜可能發生神經退行性變性。Shiba等[6]研究發現研究對象雙眼鼻側RNFL厚度基于OSAS病情的嚴重程度會有相應的降低，Pearson相關分析表示低通氣指數與雙眼鼻側RNFL厚度均呈負相關，多元回歸分析表明低通氣指數和年齡都是左眼鼻側RNFL厚度的獨立貢獻因子，認為OSAS患者病情的惡化可能會導致視網膜神經退行性變表現為鼻側RNFL變薄。

本研究還存在一定的局限性，主要包括：（1）樣本量較小，僅納入重度OASA患者；（2）僅記錄隨訪術后1個月的RNFL厚度，不能充分反映OSAS手術治療對RNFL厚度的影響。在后續研究中會擴大樣本量，并對術后患者長期隨訪，以了解手術治療對RNFL的作用。

綜上所述，OSAS可能導致患者視神經退行性改變而表現為RNFL變薄或缺失，手術治療可能改善重度OSAS患者視神經纖維缺損，治療OSAS時對RNFL進行定量測量，可以對OSAS的診斷、治療及預后提供指導。

【參考文獻】

[1]Montesi S B, Bajwa E K, Malhotra A.Biomarkers of sleep apnea [J].Chest, 2012, 142（1） : 239-245.

[2]Schulz R, Reichenberger F, Mayer K.Obstructive sleep

apnea and atherosclerosis [J].Prog Cardiovasc Dis, 2009, 51（5）: 400-410.

[3]Riley R W, Pawell N B, Li K K, et al.An adjunctive method of radiofrequency volumetric tissue reduction of the tongue for OSAHS [J].Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 129（1）: 37-42.

[4]孟大為, 馬云鵬, 景繼敏, 等.等離子射頻治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效分析[J].山東大學耳鼻喉眼學報, 2007, 21（4）: 294-296.

[5]Casas P, Ascaso F J, Vicente E, et al.Retinal and optic nerve evaluation by optical coherence tomography in adults with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome （OSAHS）[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2013, 251（6）: 1625-1634.

[6]Shiba T, Takahashi M , Sato Y, et al.Relationship between severity of obstructive sleep apnea syndrome and retinal nerve fiber layer thickness [J].Am J Ophthalmol, 2014, 157（6）: 1202-1208.

[7]Golbidi S, Badran M, Ayas N, et al.Cardiovascular consequences of sleep apnea [J].Pro Clin Biol Res, 2012, 190（2）: 113-132.

[8]Quigley H A, Dunkelberger G R, Green W R.Retinal ganglion cell atrophy correlated with automated perimetry in human eyes with glaucoma [J].Am J Ophthalmol, 1989, 107（5）: 453-464.

[9]Flammer J, Orgul S, Costa V P, et al.The impact of ocular blood flow in glaucoma [J].Prog Retin Eye Res, 2002, 21 （4）: 359-393.

[10]Onen S H, Mouriaux F, Berramdane L, et al.High prevalence of sleep-disordered breathing in patients with primary open-angle glaucoma [J].Acta Ophthalmol Scand, 2000, 78（6）: 638-641.

[11]Adam M, Okka M, Yosunkaya S, et al.The evaluation of retinal nerve fiber layer thickness in patients with obstructive sleep apnea syndrome [J].J Ophthalmol, 2013, 2013（13）: 292158.

[12]Lin P W, Friedman M, Lin H C, et al.Decreased retinal nerve fiber layer thickness in patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome [J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2011, 249（4）: 585-593.

[13]李 勁，宋 琳，張 虹，等.人視網膜神經纖維層厚度與近視屈光的相關性研究[J].華中科技大學學報（醫學版），2004, 33（2）: 213-214.

（2016-01-18收稿 2016-03-01修回）

（責任編輯 宋宮儒）

Variation on the retinal nerve fiber layer thickness for patients with severe obstructive sleep apnea after surgery

LIU Yating1, WU Zhihong1,2, SHAN Xizheng3, SUN Hanjun3, and ZHAOManyi3.1.Clinical College of General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Anhui Medical University, Beijing 100039, China; 2.Department of Ophthalmology, 3.Department of Otolaryngology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China
Corresponding author: WU Zhihong, E-mail: fswuzhihong@sina.com

【Abstract】Objective To explore effect of surgical treatment of patients with severe obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) on the retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness.Methods This prospective, observational case-control study consisted of newly diagnosed 21 severe OSAS patients who scheduled for temperature-controlled radiofrequency ablation and 25 age-matched controls.Before and one month after surgery, the RNFL thickness was assessed with optical coherence tomography (OCT) for severe OSAS patients as well as health controls.SPSS software was used for statistical analysis.Results (1) The bilateral nasal RNFL thickness was significantly decreased in severe OSAS patients compared with the control group (right eye, t=2.334，P=0.024；left eye, t=3.025，P=0.004).(2) A month after surgery, each quadrant RNFL thickness increased in severe OSAS patients.Only the nasal quadrant in the left eye of severe OSAS group showed a significance increase compared with preoperative (t=-3.190 , P=0.007).(3) A month after surgery the bilateral nasal RNFL thickness of severe OSAS patients were still less than that of the control group (right eye, t=2.020，P=0.048；left eye, t=2.072，P=0.044).Conclusions Surgical treatment may help improve retinal nerve fiber layer defect of severe OSAS patients.

【Key words】obstructive sleep apnea syndrome; retinal nerve fibre layer; temperature-controlled radiofrequency ablation

通訊作者：吳志鴻，E-mail: fswuzhihong@sina.com

作者簡介：劉雅婷，碩士研究生在讀，E-mail: 751050594@qq.com

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.008