多鏡聯合治療急性復雜性尿路結石梗阻的療效觀察

袁超英，黃蘇溪，袁 杰，閆 東，海拉提·阿不都力江，周海慧，肖華平

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多鏡聯合治療急性復雜性尿路結石梗阻的療效觀察

袁超英，黃蘇溪，袁 杰，閆 東，海拉提·阿不都力江，周?；?，肖華平

【摘要】目的 觀察多鏡聯合治療急性復雜性尿路結石梗阻的療效。方法 回顧性分析236例應用輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡和經皮腎鏡治療急性復雜性尿路結石梗阻患者的臨床資料，其中使用兩種或兩種以上內鏡聯合治療的患者176例（多鏡聯合組），采用單一內鏡下治療患者60例（單一鏡組）。比較兩組手術時間、住院時間、一期結石清石率、炎性反應程度、手術并發癥等指標。結果 236例均成功解除梗阻，無1例改開放手術，無輸尿管完全撕脫斷裂、腎臟大出血等嚴重并發癥。與單一鏡組比較，多鏡聯合組住院時間縮短（t=1.371，P=0.046），一期清石率升高（t=0.426，P=0.035），需2期或3期經皮腎穿刺取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）患者（χ2=41.183，P＜0.001）、術后中性粒細胞比率（χ2=2.375，P=0.029）和C反應蛋白值（χ2=107.102，P＜0.001）均降低，差異均有統計學意義。兩組手術時間、輸血情況、發熱情況比較，差異均無統計學意義。結論多鏡聯合下治療急性復雜性尿路結石梗阻具有凈石率高、住院時間短、一期解除梗阻率高，術后炎性反應低等優點，同時安全、微創，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】輸尿管硬鏡；輸尿管軟鏡；經皮腎鏡；復雜性尿路結石

【中國圖書分類號】 R692

E-mail: ycy8725902007@163.com

作者單位： 830091 烏魯木齊，武警新疆總隊醫院泌尿外科

急性復雜性尿路結石梗阻多合并有急性腎盂腎炎、腎周圍炎、腎膿腫，易致膿毒敗血癥、感染中毒性休克和急慢性腎功衰竭等嚴重并發癥，屬泌尿外科急癥，如不及時處理或處理不當易危及患者生命。尿路結石梗阻急診手術治療主要目的在于減輕或解除梗阻，充分引流感染的尿液，恢復和保存腎功能。隨著現代腔內新技術的不斷發展，復雜性尿路結石梗阻的治療方法已由傳統的開放手術轉為微創手術階段，微創手術以輸尿管硬鏡、經皮腎鏡碎石取石術，微創經皮腎鏡碎石取石術，輸尿管軟鏡和腹腔鏡下取石為主[1-3]。筆者回顧性分析、比較多鏡聯合組和單一鏡組治療急性復雜性尿路結石梗阻的臨床效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2011-06至2015-05共236例急性復雜性尿路結石梗阻患者為研究對象，均為急診入院，術前均常規行化驗、B超、腹部平片、泌尿系水成像或泌尿系計算機X線斷層掃描（computer tomography，CT）成像等檢查，均伴有不同程度的腰痛、發熱、全身乏力、納差、顏面部或雙下肢水腫、少尿或無尿等癥狀體征，具有中度以上腎積水，符合急性復雜性尿路結石梗阻的診斷標準。其中使用兩種或兩種以上內鏡聯合治療的患者176例（多鏡聯合組），采用單一內鏡下治療患者60例（單一鏡組）。多鏡聯合組男144例，女32例，年齡 1～78歲，平均（43.7±15.3）歲；結石大小0.9～4.5 cm；輸尿管上段結石梗阻111例，輸尿管中下段結石梗阻65例，其中包括合并腎及腎多發結石58例、雙側輸尿管結石24例、尿流改道術后（尿路腹壁造口）16 例、孤立腎10例、過度肥胖8例、脊柱嚴重后凸或側彎畸形6例、馬蹄腎5例、合并感染49例。單一鏡組男34例，女26例，年齡11～82歲，平均（44.1±12.75）歲；結石大小1.1～3.7 cm；輸尿管上段結石梗阻49例，輸尿管中下段11例，其中包括合并腎及腎多發結石21例，雙側輸尿管結石6例、尿流改道術后（尿路腹壁造口）4 例、孤立腎4例、過度肥胖3例、脊柱嚴重后凸或側彎畸形3例、馬蹄腎2例、合并感染17例。兩組年齡、性別、結石大小、結石位置、術前梗阻程度和術前炎性反應程度等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組急性復雜性尿路結石梗阻患者基本情況比較

1.2手術器械 德國產鉑立組合式可拆卸輸尿管軟鏡，國產愛科凱能鈥激光，200 μm傳導光纖，COOK輸尿管軟鏡推送鞘；F8/9.8 Wolf 輸尿管硬鏡；F20.8 Wolf標準腎鏡；瑞士EMS第3～5代氣壓彈道聯合超聲吸附碎石清石系統；國產液壓灌注泵；意大利Gemax-GPX （DU4）實時超聲儀，凸陣探頭；德國產12～22 F經皮腎穿刺筋膜擴張器等。

1.3手術方法 輸尿管中下段結石梗阻：連續硬膜外麻醉或全麻，患者取膀胱截石位，常規消毒，在F8/9.8輸尿管硬鏡直視下經導絲引導進入輸尿管抵達結石，行激光或氣壓彈道碎石，0.4 cm以下結石碎粒用取石鉗鉗取或讓患者自行排出體外，輸尿管內留置F4.7-6雙J管，置入尿管結束手術。

輸尿管上段結石梗阻分以下4種情況進行碎石：（1）同上方法抵達結石順利行碎石取石術。（2）輸尿管軟鏡下碎石。擴張輸尿管口后，在X線引導下順導絲置入F12-14 Cook輸尿管外鞘，直視下沿外鞘置入輸尿管軟鏡抵達結石，經操作通道插入230 μm鈥激光傳導光纖，設置鈥激光功率0.8～1.2 J、8～10 Hz，連續脈沖方式將結石粉碎或用套石藍套取，如遇較大結石沖入腎臟，繼續上鏡至腎盂腎盞碎石。術后常規留置F4.7雙J管和導尿管各一根，該方法應用于小于1.5 cm 的輸尿管結石梗阻或伴發同側單發腎結石、尿流改道術后結石梗阻、結石上移入腎等情況。（3）經皮腎鏡碎石取石術。全麻后，患者先取截石位，常規消毒，通過輸尿管鏡逆插5 F輸尿管導管至腎盂或結石下方。改俯臥位，腹部墊枕，在彩超引導下選擇肋間隙及穿刺點（常選第11肋間或12肋下腋后線和肩胛旁線之間的區域），穿刺見尿流出，經針鞘導入Lunderquist導絲，切開皮膚約0.8 cm，以8 F筋膜擴張器順導絲方向開始擴張，以2 F遞增，擴張至14～22 F，留置Peel-away鞘。經鞘置入輸尿管硬鏡，腎鏡或輸尿管軟鏡入腎尋找到結石，接氣壓彈道或激光碎石機粉碎結石，標準通道接超聲吸附裝置。結石清除后，自尿道拔除輸尿管導管，入鏡將超滑導絲送入膀胱，順行置入5 F雙J管后拔出導絲，留置F12-F18腎造瘺管并夾閉2 h后開放引流。術后3～7 d復查B超和腹部平片，視情況拔除腎造瘺管。有殘石時行體外沖擊波碎石或二期手術。遇腎臟積膿明顯、全身炎性反應較重、生命體征不平穩的患者，僅行單純腎造瘺引流再行二期手術。2周～3個月拔除雙J管。本組大部分輸尿管上段結石梗阻同時合并嚴重感染、腎多發結石的患者應用該方法。此外對于合并嚴重感染、腎功能不全病例在加強抗炎、補液治療的同時，嚴密觀察，定時復查各項檢驗指標，以期取得更好的療效。（4）對尿流改道術后患者采取兩種方法：①結石位于第4椎體下緣以下時，用輸尿管硬鏡逆行取石。②結石位于第4椎體下緣以上時，通過輸尿管鏡逆插5 F輸尿管導管至患側腎盂或結石下方，再改俯臥位，行順行經皮腎鏡取石術。

1.4觀察指標 觀察并發癥發生情況，記錄術后住院時間、手術時間、1期清石率、需2期或3期PCNL的患者例數，感染病例均采用發熱、中性粒細胞比率和C反應蛋白值作為監測術前后炎性反應的指標。

1.5統計學處理 應用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計量資料以x±s描述，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數表示，輸血與術后中性粒細胞百分比比較采用Fisher確切概率法；計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　 結 果

236例均成功解除梗阻，無一例改開放手術。無輸尿管完全撕脫斷裂、腎臟大出血等嚴重并發癥。與單一鏡組比較，多鏡聯合組住院時間縮短（t=1.371，P=0.046），1期清石率升高（t=0.426，P=0.035），需2期或3期PCNL的患者例數降低（χ2=41.183，P＜0.001），術后兩組中性粒細胞比率（P=0.029）和C反應蛋白值（χ2=107.102，P＜0.001）比較，差異均有統計學意義。兩組間手術時間、輸血情況、發熱情況比較，差異無統計學意義（表2）。

表2　兩組急性復雜性尿路結石梗阻患者術后住院時間、手術時間、輸血、發熱等情況比較

3　討 論

傳統采用開放手術如腎盂或輸尿管切開取石術、切開腎造口引流等方法，有創傷大、輸尿管狹窄、感染擴散致膿毒敗血癥、重癥患者無法耐受手術等缺點。近30年來隨著微創技術的不斷發展，急性復雜性尿路結石梗阻的治療已逐漸被內鏡下碎石取石手術所代替，其具有安全、微創、療效好、患者耐受性好、可反復多次治療等明顯優勢[4，5]。蔣祥新等[6]認為輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術急診處理輸尿管結石梗阻合并膿毒血癥是安全有效的方法；與經皮腎穿刺造瘺術相比，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術置管成功率更高；對于超聲技術不熟練的術者和患腎輕度積水的患者，推薦首選輸尿管鏡手術。

然而，有研究結果表明使用單一內鏡下治療急性復雜性尿路結石梗阻存在著一定的局限性[7，8]。對輸尿管中下段結石梗阻，單純輸尿管鏡碎石取石術為首選方法，但是遇輸尿管狹窄、輸尿管上段結石、結石過大、過硬時會出現結石不能一次取盡和無法上鏡成功完成手術等問題；對輸尿管上段結石梗阻，單純采用輸尿管硬鏡下激光，氣壓彈道碎石取石容易導致結石移位、凈石率低、感染不易控制等問題；而單純輸尿管鏡下置管或經皮腎微造瘺只能解決一時的感染引流控制，還需進一步碎石取石手術解除結石梗阻。錢彪等[9]報道多鏡聯合可有效提高結石發現率和清除率。本結果顯示多鏡聯合治療組一期結石清石率明顯高于單一鏡組；住院時間明顯短于單一內鏡組，與上述結果相一致。尤其在成功應用瑞士EMS第5代氣壓彈道聯合超聲吸附碎石清石系統后，優越性更明顯，臨床上殘石率及術后全身炎性反應綜合癥發生率明顯下降。

急性復雜性結石梗阻微創手術的療效評價不僅與凈石率有關，還和感染控制的結果相關聯[10]。血清C反應蛋白水平和中性粒細胞百分比可因炎性反應增強而升高。細菌感染時，血清C反應蛋白水平可表現為中度至明顯升高，陽性率可達90%以上；C反應蛋白水平與感染范圍和感染嚴重程度也有一定關系：10～99 mg/L提示局灶性或淺表性感染，≥100 mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴重情況[11]；另外，血清C反應蛋白水平還可用來預測感染性疾病的嚴重程度、住院時間的長短、預后及復發[12]，其對感染治療的評價和監控較傳統方法更及時準確，對指導臨床治療有較大意義。本研究結果顯示多鏡聯合組術后血清C反應蛋白水平和中性粒細胞百分比均低于單一鏡組。分析可能與以下因素相關：（1）單一鏡組因術中未能徹底解除梗阻，導致炎性反應不能被及時控制和降低；（2）單一鏡組因未徹底解除梗阻，需二次手術概率高，留置雙J管或腎造瘺管時間長，可能造成引流管梗阻，引起再次感染；（3）留置引流管時間長可能造成雙重感染（如真菌感染）。

對于上尿路結石梗阻引起的急性腎功能不全、腎積膿等，應該盡快解除梗阻，恢復尿路通暢，不能為追求提高凈石率、減少患者的住院時間及期望一期解決結石問題而盲目聯合經皮腎鏡或輸尿管軟鏡，相反可能會由于操作時間過長、損傷加大而增加腎功能損害及加重全身炎性反應癥狀，甚至危及生命。陳亮等[13]認為手術時間與 PCNL術后發生全身炎性反應綜合癥也存在一定關聯，手術時間每增加1 min，術后發生全身炎性反應綜合癥的風險就增加1%。本組結果顯示多鏡聯合組和單一鏡組相比在手術時間上無統計學意義，可能是術后兩組間在發熱方面無統計學意義的原因。

在本組資料中，對于各種原因疏通輸尿管梗阻操作失敗的患者，本科室立即采取經皮腎穿刺造瘺術，先改善患者癥狀，恢復腎功能，將尿液或膿液引出體外，待病情穩定后，再對返回腎臟的結石或合并有腎結石的患者，2期用腎鏡、輸尿管硬鏡或輸尿管軟鏡進行碎石取石，取得了良好的效果。其次在用輸尿管軟鏡逆行碎石時，要注意操作時間、注水的壓力及灌注液體量，不能為了追求凈石率而忽略安全，否則易造成患者菌血癥、敗血癥甚至危及生命。

總之，本組資料表明多鏡聯合的應用在治療復雜性上尿路結石過程中提供了一個新的視野，對那些復雜性上尿路結石通過適當的輸尿管硬鏡聯合腎鏡和軟鏡通過單通道經皮腎鏡手術，基本可以完成碎石取石手術，將結石清除，避免了多通道帶來的腎臟出血、周圍臟器損傷，以及縮短了手術時間，這樣既減輕了患者全身炎性反應程度，又減少了手術并發癥，減少了住院次數，降低了住院費用，提高了清石率。實現了最大程度的微創化，較之單一的腔內治療提高了療效，容易為患者所接受，是一種可供選擇的理想術式，值得臨床推廣應用。

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（2015-11-25 收稿 2016-02-28 修回）

（責任編輯 張亞麗）

? 案例報道| CASE REPORT ?

Clinical observation on multiplex-endoscopy combination therapy for acute and complicated urinary tract calculous obstruction

YUAN Chaoying, HUANG Suxi, YUAN Jie, YAN Dong, HAI Lati·Abudulijiang, ZHOU Haihui, and XIAO Huaping.Department of Urology, Xinjiang Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces，Urumqi 830091, China Corresponding author: HUANG Suxi, E-mail: hsxb213@163.com

【Abstract】Objective To observe the efficacy of multiplex-endoscopy combination therapy for acute and complicated urinary tract calculous obstruction.Methods Clinical data of 236 patients with acute and complicated urinary tract calculous obstruction treated with ureteroscopy, flexible ureteroscope and percutaneous nephrolithotomy were analyzed retrospectively.176 patients were treated with two or more than two endoscopy (multiplex-endoscopy group), and 60 patients with a single endoscopy (single endoscopy group).Then operation time, hospitalization length, stone free rate, degree of inflammatory reaction, and surgical complications were compared between the two groups.Results All obstructions of 236 patients were successfully removed; none of them changed to open surgery; no ureteral avulsion fracture, kidney hemorrhage and other serious complication happened.Compared with single endoscopy group, hospitalization length was shorter (t=1.371，P=0.046), stone free rate was higher (t=0.426，P=0.035), number of patients who need percutaneous nephrolithotomy twice or more was larger (χ2=41.183，P＜0.001), postoperative neutrophils ratio (χ2=2.375，P=0.029) and c-reactive protein values (χ2=107.102，P＜0.001) were reduced in multiplex-endoscopy group, and differences were statistically significant.Difference between two groups in operation time, blood transfusion and fever had no statistical significance.Conclusions Multiplex-endoscopy combination therapy for acute and complicated urinary tract calculous obstruction show advantages in stone free rate, hospitalization length, and first phase of relieve obstruction rate, also it is safe, minimally invasive and worthy of clinical popularization and application.

【Key words】ureteroscopy; flexible ureteroscope; percutaneous nephrolithotomy; complicated urinary tract calculous

通訊作者：黃蘇溪，E-mail: hsxb213@163.com

作者簡介：袁超英，本科學歷，主任醫師，

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.009