易混淆的腦血管疾病

A 腦出血、腦梗死、腦栓塞的區別與聯系

上海華山醫院神經外科主任醫師 徐 偉

腦出血是指腦內血管突然發生破裂，迅速形成局部血腫，擠壓周圍腦組織，產生相應的臨床癥狀或體征。腦出血起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。腦梗死是由各種原因所致的局部腦組織區域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現。腦栓塞是由多種疾病所產生的栓子進入血液，阻塞腦部血管而誘發的。其以心臟疾病為最常見的原因，發病速度快，癥狀很快達到高峰，出現偏癱、失語等神經功能缺失。

腦出血和腦梗死的區別

1.腦出血患者多有高血壓和腦動脈硬化病史，而腦梗死患者多有短暫性腦缺血發作或心臟病史。

2.腦出血多在情緒激動或用力的情況下發病，腦梗死多在安靜休息時發病。

3.腦出血發病急、進展快，常在數小時內達高峰，發病前多無先兆。而腦梗死進展緩慢，常在1～2天后逐漸加重，發病前常有短暫性腦缺血發作病史。

4.腦出血患者發病后常有頭痛、嘔吐、頸項強直等顱內壓增高的癥狀，血壓亦高，意識障礙重。腦梗死發病時血壓多較正常，亦無頭痛、嘔吐等癥狀，神志清醒。

5.腦出血患者腦脊液壓力高，多為血性。而腦梗死患者腦脊液壓力不高、清晰、無血。

6.腦出血患者中樞性呼吸障礙多見，瞳孔常不對稱，或雙瞳孔縮小，眼球同向偏視、浮動。腦梗死患者中樞性呼吸障礙少見，瞳孔兩側對稱，眼球少見偏視、浮動。

7.CT掃描檢查：腦出血的CT表現為高密度陰影，而腦梗死表現為低密度陰影，兩者截然不同。

腦梗死和腦栓塞的區別

腦梗死和腦栓塞都是缺血性腦血管病，臨床上統稱為腦梗死。兩者癥狀相似，常易混淆，但兩者病因不同，不可混為一談。

1.腦梗死多發生在中年以后，起病緩慢，常于數十小時或數日內病情達到高峰。一般在發病前有先兆癥狀。而腦栓塞多見40歲以下的青壯年，起病急驟，數秒鐘至2～3分鐘癥狀便全部出現，且多無前驅癥狀。

2.腦梗死是由于腦血管自身的狹窄或閉塞，導致腦組織缺血、軟化、壞死而產生偏癱、失語、感覺障礙等一系列中樞神經癥狀。而腦栓塞則是由于腦血管被血流中所帶來的固體、氣體、液體等栓子阻塞引起，發病在腦內，病根卻在腦外。

3.腦梗死患者常在安靜和睡眠狀態下發病，醒來后發現自己不能隨意活動或失語。腦栓塞發病前常有劇烈運動和情緒激動病史，突然發病。

4.腦梗死患者多有高血壓、動脈硬化、短暫性腦缺血發作、糖尿病等病史。腦栓塞患者既往病史多種多樣，但主要見于心臟病、術后、外傷等。

5.腦梗死以半身不遂和語言不利為主要癥狀，患者多無意識障礙或頭痛、嘔吐等。腦栓塞發病后患者常有頭痛、嘔吐、意識障礙、失語、偏癱等臨床表現。

B 腦出血的科學防治

解放軍總醫院干部診療科主任醫師 吳 青

引起腦出血的病因大致可分為兩類，即與高血壓有關的腦出血和非高血壓所致的腦出血。非高血壓性腦出血常見于腦動脈粥樣硬化、先天性腦動脈瘤、外傷及中毒等。

誘發因素

腦出血患者多并發高血壓、腦動脈硬化等疾病，在以下原因中常被誘發。

1.精神刺激：由于過分激動，使交感神經系統興奮、腎上腺素分泌增加、心跳加快、血管急劇收縮，誘發血管破裂。

2.過度勞累：患者擔負任務過重、精神極度緊張、長途旅行和過于疲勞，極易誘發腦出血。

3.不良習慣：如酗酒、暴飲暴食、飽食后沐浴等。

4.氣候變換：影響人體內分泌的正常代謝，血液黏稠度、腎上腺素均升高，毛細血管痙攣性收縮和脆性增加，血壓升高，造成血管破裂。

癥狀

腦出血發病十分迅速，主要表現為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經系統的損害。腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關，通常表現為不同程度的突然發作的頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。位于非功能區的小量出血可以僅僅表現為頭痛及輕度的神經功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現迅速昏迷，甚至在數小時及數日內死亡。

預后

術前意識障礙越重的患者術后恢復也越慢，預后也越差，而術前神經功能損害較輕的患者療效一般都比較滿意。出血量以及出血的部位也會影響手術以后的恢復情況。臨床上發病較急、病情快且伴有明顯基礎疾病的患者，一般預后不佳。

預防

腦出血是可以進行預防的，日常生活中需要做到以下幾點。

1.穩定血壓：控制血壓是關鍵，長期堅持服用降壓藥，如能將血壓控制在140/90毫米汞柱以下，則可明顯減少腦出血的發生。自身已有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標應該更低一些，最好能將血壓控制在130/80毫米汞柱以下。

2.重視先兆：腦出血先兆有無誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈厥。有的突然肢體麻木、乏力或一過性失視，語言交流困難等，患者應及時就醫。

3.調節情志：調節情緒，避免情緒波動，注意心理精神衛生。

4.戒煙戒酒：煙能加速動脈硬化的進展，長期大量飲酒也會促使動脈硬化，甚至血管破裂。

5.調節飲食：宜低糖、低鹽、低脂肪、高纖維飲食，少吃膽固醇含量高的食物及油炸食物，多吃魚類、豆制品、蔬菜水果，忌飲濃茶、咖啡，忌暴飲暴食。

6.避免勞累：注意勞逸結合，合理安排工作，保證充足睡眠，避免過度勞累。

7.預防便秘：多吃蔬菜水果，保持大便通暢，必要時給予開塞露、番瀉葉通便。

治療

治療腦出血以防止繼續出血、減輕腦水腫和顱內高壓以及防治并發癥為主要目標。

內科治療

①主張就近治療，盡量避免搬動患者；應保持患者安靜，臥床休息，減少探視；保持患者呼吸道暢通，及時清理呼吸道分泌物，必要時吸氧；如有高熱則應積極降溫治療；加強護理，保持肢體的功能位；酌情安放胃管鼻飼以保證患者營養和維持水和電解質平衡。②脫水降顱壓，控制腦水腫。③控制高血壓。④防治可能的并發癥。

外科治療

常用的手術方法有：①開顱血腫清除術；②鉆孔擴大骨窗血腫清除術；③錐孔穿刺血腫吸除術；④立體定向血腫引流術；⑤腦室引流術。

C 腦梗死的科學防治

安徽省立醫院神經外科主任醫師 丁宛海

腦梗死后出現的癥狀與梗死的部位、受損區域側支循環等有關。腦梗死的病死率約為10%，致殘率在50%以上。存活者的復發率高達40%。腦梗死同樣需要引起我們高度重視。

易患人群

以下人群患腦梗死的風險高：患高血壓者；有糖尿病的人；血脂高的人，尤其是有“三高”的人，患腦梗死的風險更高；吸煙的人；肥胖、缺乏運動的人；老年人患腦梗死的風險相對較高；直系親屬中尤其是父母患有腦梗死的人；有短暫言語不清、肢體麻木等癥狀的人，近期發生腦梗死的可能性較高。

預防

腦梗死是醫學界疑、難、重、急病之一，因此，我們應當以積極預防、早發現、早治療為原則。平時注意活血化瘀，降低血液黏度，做好基礎病的防治，如高血壓、糖尿病的防治，不吸煙、不喝酒，提高保健意識，在日常生活中做好養生保健，就可以在很大程度上降低腦梗死的發生率。

預防基礎疾病腦梗死與高血壓、糖尿病等基礎病密切相關，因此需要積極預防和控制這些基礎病，要做到低鹽低脂、清淡飲食、少吃油膩食物、控制體重。

注意冷暖調節外界的氣候變化與腦梗死的發生有一定關系。惡劣的氣候變化可使人體血管調節功能發生紊亂，驟冷的天氣，能刺激交感神經興奮，從而引起小動脈收縮，容易引起腦梗死。高熱出汗，容易引起脫水，使血液濃縮、血液黏度增加。因此要注意應對突然出現的嚴寒酷暑。

加強活動 多做運動，提高機體對外界的適應能力。如散步、快步行走或打太極拳，以及其他戶外活動。用健身球提高手指靈敏度，因為十指連心，還可以通過刺激手部的穴位達到健腦的作用。

多喝水注意洗澡前、洗完澡后，以及睡前、起床后要喝些白開水，預防血液黏稠。起床的時候動作要緩慢，在床上坐幾分鐘再下床，避免摔倒。

定期體檢40歲以上人群應定期體檢，以一年一次為宜，體檢項目包括血壓、血糖、血脂及心臟方面疾病，發現異常及時治療。

治療

腦梗死的治療重點是急性期的治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善血液循環；大、中梗死應積極抗腦水腫、降顱壓，防止腦疝形成。在小于6小時的時間窗內有適應證者可行溶栓治療。

急性期（1個月）

第一階段（發病24小時或48小時內）

1.3～6個小時內符合條件者，可用尿激酶等行溶栓治療。

2.不適于溶栓治療者，依病情、病因可酌情應用降纖（克栓酶、降纖酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制劑等治療。

3.未行或不溶栓者，依臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量小、作用緩和的改善腦血循環的藥物治療，如丹參制劑或銀杏葉制劑等。

4.改善腦營養代謝的藥物或腦保護劑，如輔酶Q10等。

5.抗腦水腫、降低顱內壓，重癥患者可提早（24小時）應用甘露醇、速尿、甘油果糖等。生命體征穩定者，應早期行康復治療。

第二階段（3～14天）

以改善腦血循環及營養代謝為主，若無顱內高壓者可停用脫水劑，可酌情加用針灸治療。

第三階段（15～30天）

繼續酌情調整改善腦血循環和運用腦保護劑的措施，注意適當選用針灸等進行規范化的康復治療，包括認知、言語及肢體運動等功能的康復，同時防治發病因素，進行腦卒中的二級預防。

恢復期（2～6月）

基本上繼續急性期的治療方案，但重點是康復訓練。

康復訓練

有60%～70%的腦梗死患者經搶救治療后神志可恢復，但一般都有不同程度的后遺癥，以半身不遂（偏癱）最多見。腦梗死后遺癥并非不治之癥，除了采用可靠的藥物治療、針灸等綜合措施外，腦梗死康復還包括進行適當的功能鍛煉，以加快恢復的速度和改善恢復的程度。

1.按摩與被動鍛煉

對早期臥床不起的患者，由家人對其癱瘓肢體進行按摩，以預防肌肉萎縮，對大小關節做屈伸膝、屈伸肘、彎伸手指等被動運動，避免關節僵硬。稍能活動的患者可在他人攙扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立等活動，以防止心血管功能減退。

2.逐漸開步走路并做上肢鍛煉

在上述階段基本鞏固后，患者可常做些扶物站立、身體向左右兩側活動、下蹲等活動；還可在原地踏步，輪流抬兩腿，扶住桌沿、床沿等向左右側方移動步行，一手扶人一手持拐杖向前步行。鍛煉時，應有意使患肢負重，但要注意活動量應逐漸增加，掌握好時間，不宜過度疲勞。

3.逐步加強功能鍛煉，達到生活自理

在能自己行走后，走路時將腿抬高，做跨步態，并逐漸進行跨門檻、在斜坡上行走、上下樓梯等運動，逐漸加長距離；下肢恢復較好的患者，還可進行小距離跑步等。對上肢的鍛煉，主要是訓練兩手的靈活性和協調性，如自己梳頭、穿衣、洗臉等，逐漸達到日常生活能夠自理。

4.動作鍛煉

洗臉：開始時用健側手洗臉、漱口、梳頭，以后逐步用患側手協助健側手。

更衣：衣服宜寬大柔軟，式樣簡單。穿衣時先穿患側，然后穿健側；脫衣服時先脫健側，然后再脫患側。

洗澡：最初須有人協助，洗澡時間不宜過長，然后再逐漸讓患者單獨試行洗浴。

進食：發病早期實行喂食，以后逐步試行自食，康復期也以半流質為宜，逐步向正常飲食過渡。吞咽困難者要用鼻飼，以后可帶著鼻飼管練習自口進食。仍用流質或糊狀飲食，待進食無嗆咳或反流時，方可去掉鼻飼管。

做家務：在部分生活自理的基礎上，可從事簡單家務勞動，如疊被、洗碗、開關門窗等活動，或種花等腦梗死康復鍛煉法。

D 腦出血和腦梗死的中醫治療

劉玉民

腦梗死的中醫治療腦梗死急性期治療當以祛邪為主，常用平肝熄風、化痰通腑、活血通絡、醒神開竅等治療方法。閉、脫二證當分別治以祛邪開竅醒神、固脫、救陰固陽。對所謂“內閉外脫”，醒神開竅與扶正固本可以兼用。在恢復期及后遺癥期，多為虛實夾雜，邪實未清而正虛已現，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風、益氣活血等法。

若患者神志恍惚、半身不遂，基本處方：羚羊角粉（沖）2克，鉤藤15克，梔子15克，地龍12克，丹皮12克，大黃6克，郁金15克，石菖蒲12克，懷牛膝18克，珍珠粉（沖）3克。水煎取400毫升，口服或鼻飼，每日2～3次。痰鳴加天竺黃12克、鮮竹瀝30毫升，嘔吐加黃連6克、竹茹15克，發熱加金銀花30克、黃芩15克。可以配合醒腦靜注射液等靜脈滴注。

若腦梗死后癥見面白或萎黃，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸，便溏，手足腫脹，治法：補益氣血，活血通絡。常用方劑：補陽還五湯加減。基本處方：黃芪45～90克，當歸12克，川芎9克，丹參20克，地龍12克，紅花12克，懷牛膝18克，葛根15克。水煎取400毫升，分2次溫服。患肢言謇或失語加石菖蒲12克，遠志9克，氣短、納差加人參9克。

腦出血的中醫治療

肝陽暴亢、風火上擾型腦出血治療方法主要為平肝潛陽、清熱熄風，中成藥用天麻鉤藤顆粒和清開靈注射液，方藥用天麻鉤藤飲。針對心煩易怒和便秘的癥狀，可加入牡丹皮、白芍，以清熱除煩；加入大黃，以清熱通便。

濕蒙塞清竅型腦出血治療方法主要為溫陽化痰、醒神開竅，中成藥用蘇合香丸和醒腦靜注射液，方藥用滌痰湯。針對其肢體抽搐的癥狀，可加入天麻、鉤藤，以平肝熄風。

陰虛風動型腦出血主要治療方法為滋養肝腎、潛陽熄風，中成藥可用大補陰丸和知柏地黃丸，方藥可用鎮肝熄風湯。如果患者心煩失眠癥狀明顯，可加入黃芩、梔子、蓮子心、夜交藤，以清心除煩、鎮心安神。

痰熱內閉清竅型腦出血主要治療方法為清熱化痰、醒神開竅，中成藥一般用安宮牛黃丸和珠珀猴棗散，方藥可用羚羊角湯。如果患者痰多，可加入膽南星，以清熱化痰；如果便秘，可加入大黃、芒硝，以通腑泄熱；如果伴有抽搐，可加入僵蠶、天竺黃，以熄風、化痰、止痙。

元氣敗脫、神明散亂型腦出血主要治療方法為益氣回陽固脫，方藥一般用參附湯或生脈散。如果患者汗出不止，可加入山茱萸、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣，以斂汗固脫；如果氣陰兩傷，可加入西洋參、阿膠、龜甲，以益氣養陰。

（溫馨提示：以上方劑應在醫生指導下應用。）