易混淆的腦血管疾病

A 腦出血、腦梗死、腦栓塞的區(qū)別與聯(lián)系

上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師 徐 偉

腦出血是指腦內(nèi)血管突然發(fā)生破裂，迅速形成局部血腫，擠壓周圍腦組織，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀或體征。腦出血起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。腦梗死是由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦栓塞是由多種疾病所產(chǎn)生的栓子進入血液，阻塞腦部血管而誘發(fā)的。其以心臟疾病為最常見的原因，發(fā)病速度快，癥狀很快達(dá)到高峰，出現(xiàn)偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失。

腦出血和腦梗死的區(qū)別

1.腦出血患者多有高血壓和腦動脈硬化病史，而腦梗死患者多有短暫性腦缺血發(fā)作或心臟病史。

2.腦出血多在情緒激動或用力的情況下發(fā)病，腦梗死多在安靜休息時發(fā)病。

3.腦出血發(fā)病急、進展快，常在數(shù)小時內(nèi)達(dá)高峰，發(fā)病前多無先兆。而腦梗死進展緩慢，常在1～2天后逐漸加重，發(fā)病前常有短暫性腦缺血發(fā)作病史。

4.腦出血患者發(fā)病后常有頭痛、嘔吐、頸項強直等顱內(nèi)壓增高的癥狀，血壓亦高，意識障礙重。腦梗死發(fā)病時血壓多較正常，亦無頭痛、嘔吐等癥狀，神志清醒。

5.腦出血患者腦脊液壓力高，多為血性。而腦梗死患者腦脊液壓力不高、清晰、無血。

6.腦出血患者中樞性呼吸障礙多見，瞳孔常不對稱，或雙瞳孔縮小，眼球同向偏視、浮動。腦梗死患者中樞性呼吸障礙少見，瞳孔兩側(cè)對稱，眼球少見偏視、浮動。

7.CT掃描檢查：腦出血的CT表現(xiàn)為高密度陰影，而腦梗死表現(xiàn)為低密度陰影，兩者截然不同。

腦梗死和腦栓塞的區(qū)別

腦梗死和腦栓塞都是缺血性腦血管病，臨床上統(tǒng)稱為腦梗死。兩者癥狀相似，常易混淆，但兩者病因不同，不可混為一談。

1.腦梗死多發(fā)生在中年以后，起病緩慢，常于數(shù)十小時或數(shù)日內(nèi)病情達(dá)到高峰。一般在發(fā)病前有先兆癥狀。而腦栓塞多見40歲以下的青壯年，起病急驟，數(shù)秒鐘至2～3分鐘癥狀便全部出現(xiàn)，且多無前驅(qū)癥狀。

2.腦梗死是由于腦血管自身的狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、軟化、壞死而產(chǎn)生偏癱、失語、感覺障礙等一系列中樞神經(jīng)癥狀。而腦栓塞則是由于腦血管被血流中所帶來的固體、氣體、液體等栓子阻塞引起，發(fā)病在腦內(nèi)，病根卻在腦外。

3.腦梗死患者常在安靜和睡眠狀態(tài)下發(fā)病，醒來后發(fā)現(xiàn)自己不能隨意活動或失語。腦栓塞發(fā)病前常有劇烈運動和情緒激動病史，突然發(fā)病。

4.腦梗死患者多有高血壓、動脈硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、糖尿病等病史。腦栓塞患者既往病史多種多樣，但主要見于心臟病、術(shù)后、外傷等。

5.腦梗死以半身不遂和語言不利為主要癥狀，患者多無意識障礙或頭痛、嘔吐等。腦栓塞發(fā)病后患者常有頭痛、嘔吐、意識障礙、失語、偏癱等臨床表現(xiàn)。

B 腦出血的科學(xué)防治

解放軍總醫(yī)院干部診療科主任醫(yī)師 吳 青

引起腦出血的病因大致可分為兩類，即與高血壓有關(guān)的腦出血和非高血壓所致的腦出血。非高血壓性腦出血常見于腦動脈粥樣硬化、先天性腦動脈瘤、外傷及中毒等。

誘發(fā)因素

腦出血患者多并發(fā)高血壓、腦動脈硬化等疾病，在以下原因中常被誘發(fā)。

1.精神刺激：由于過分激動，使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、腎上腺素分泌增加、心跳加快、血管急劇收縮，誘發(fā)血管破裂。

2.過度勞累：患者擔(dān)負(fù)任務(wù)過重、精神極度緊張、長途旅行和過于疲勞，極易誘發(fā)腦出血。

3.不良習(xí)慣：如酗酒、暴飲暴食、飽食后沐浴等。

4.氣候變換：影響人體內(nèi)分泌的正常代謝，血液黏稠度、腎上腺素均升高，毛細(xì)血管痙攣性收縮和脆性增加，血壓升高，造成血管破裂。

癥狀

腦出血發(fā)病十分迅速，主要表現(xiàn)為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)的損害。腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常表現(xiàn)為不同程度的突然發(fā)作的頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可以僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時及數(shù)日內(nèi)死亡。

預(yù)后

術(shù)前意識障礙越重的患者術(shù)后恢復(fù)也越慢，預(yù)后也越差，而術(shù)前神經(jīng)功能損害較輕的患者療效一般都比較滿意。出血量以及出血的部位也會影響手術(shù)以后的恢復(fù)情況。臨床上發(fā)病較急、病情快且伴有明顯基礎(chǔ)疾病的患者，一般預(yù)后不佳。

預(yù)防

腦出血是可以進行預(yù)防的，日常生活中需要做到以下幾點。

1.穩(wěn)定血壓：控制血壓是關(guān)鍵，長期堅持服用降壓藥，如能將血壓控制在140/90毫米汞柱以下，則可明顯減少腦出血的發(fā)生。自身已有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)該更低一些，最好能將血壓控制在130/80毫米汞柱以下。

2.重視先兆：腦出血先兆有無誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈厥。有的突然肢體麻木、乏力或一過性失視，語言交流困難等，患者應(yīng)及時就醫(yī)。

3.調(diào)節(jié)情志：調(diào)節(jié)情緒，避免情緒波動，注意心理精神衛(wèi)生。

4.戒煙戒酒：煙能加速動脈硬化的進展，長期大量飲酒也會促使動脈硬化，甚至血管破裂。

5.調(diào)節(jié)飲食：宜低糖、低鹽、低脂肪、高纖維飲食，少吃膽固醇含量高的食物及油炸食物，多吃魚類、豆制品、蔬菜水果，忌飲濃茶、咖啡，忌暴飲暴食。

6.避免勞累：注意勞逸結(jié)合，合理安排工作，保證充足睡眠，避免過度勞累。

7.預(yù)防便秘：多吃蔬菜水果，保持大便通暢，必要時給予開塞露、番瀉葉通便。

治療

治療腦出血以防止繼續(xù)出血、減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓以及防治并發(fā)癥為主要目標(biāo)。

內(nèi)科治療

①主張就近治療，盡量避免搬動患者；應(yīng)保持患者安靜，臥床休息，減少探視；保持患者呼吸道暢通，及時清理呼吸道分泌物，必要時吸氧；如有高熱則應(yīng)積極降溫治療；加強護理，保持肢體的功能位；酌情安放胃管鼻飼以保證患者營養(yǎng)和維持水和電解質(zhì)平衡。②脫水降顱壓，控制腦水腫。③控制高血壓。④防治可能的并發(fā)癥。

外科治療

常用的手術(shù)方法有：①開顱血腫清除術(shù)；②鉆孔擴大骨窗血腫清除術(shù)；③錐孔穿刺血腫吸除術(shù)；④立體定向血腫引流術(shù)；⑤腦室引流術(shù)。

C 腦梗死的科學(xué)防治

安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師 丁宛海

腦梗死后出現(xiàn)的癥狀與梗死的部位、受損區(qū)域側(cè)支循環(huán)等有關(guān)。腦梗死的病死率約為10%，致殘率在50%以上。存活者的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%。腦梗死同樣需要引起我們高度重視。

易患人群

以下人群患腦梗死的風(fēng)險高：患高血壓者；有糖尿病的人；血脂高的人，尤其是有“三高”的人，患腦梗死的風(fēng)險更高；吸煙的人；肥胖、缺乏運動的人；老年人患腦梗死的風(fēng)險相對較高；直系親屬中尤其是父母患有腦梗死的人；有短暫言語不清、肢體麻木等癥狀的人，近期發(fā)生腦梗死的可能性較高。

預(yù)防

腦梗死是醫(yī)學(xué)界疑、難、重、急病之一，因此，我們應(yīng)當(dāng)以積極預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療為原則。平時注意活血化瘀，降低血液黏度，做好基礎(chǔ)病的防治，如高血壓、糖尿病的防治，不吸煙、不喝酒，提高保健意識，在日常生活中做好養(yǎng)生保健，就可以在很大程度上降低腦梗死的發(fā)生率。

預(yù)防基礎(chǔ)疾病腦梗死與高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病密切相關(guān)，因此需要積極預(yù)防和控制這些基礎(chǔ)病，要做到低鹽低脂、清淡飲食、少吃油膩食物、控制體重。

注意冷暖調(diào)節(jié)外界的氣候變化與腦梗死的發(fā)生有一定關(guān)系。惡劣的氣候變化可使人體血管調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，驟冷的天氣，能刺激交感神經(jīng)興奮，從而引起小動脈收縮，容易引起腦梗死。高熱出汗，容易引起脫水，使血液濃縮、血液黏度增加。因此要注意應(yīng)對突然出現(xiàn)的嚴(yán)寒酷暑。

加強活動 多做運動，提高機體對外界的適應(yīng)能力。如散步、快步行走或打太極拳，以及其他戶外活動。用健身球提高手指靈敏度，因為十指連心，還可以通過刺激手部的穴位達(dá)到健腦的作用。

多喝水注意洗澡前、洗完澡后，以及睡前、起床后要喝些白開水，預(yù)防血液黏稠。起床的時候動作要緩慢，在床上坐幾分鐘再下床，避免摔倒。

定期體檢40歲以上人群應(yīng)定期體檢，以一年一次為宜，體檢項目包括血壓、血糖、血脂及心臟方面疾病，發(fā)現(xiàn)異常及時治療。

治療

腦梗死的治療重點是急性期的治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善血液循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫、降顱壓，防止腦疝形成。在小于6小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。

急性期（1個月）

第一階段（發(fā)病24小時或48小時內(nèi)）

1.3～6個小時內(nèi)符合條件者，可用尿激酶等行溶栓治療。

2.不適于溶栓治療者，依病情、病因可酌情應(yīng)用降纖（克栓酶、降纖酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制劑等治療。

3.未行或不溶栓者，依臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量小、作用緩和的改善腦血循環(huán)的藥物治療，如丹參制劑或銀杏葉制劑等。

4.改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護劑，如輔酶Q10等。

5.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早（24小時）應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖等。生命體征穩(wěn)定者，應(yīng)早期行康復(fù)治療。

第二階段（3～14天）

以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝為主，若無顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑，可酌情加用針灸治療。

第三階段（15～30天）

繼續(xù)酌情調(diào)整改善腦血循環(huán)和運用腦保護劑的措施，注意適當(dāng)選用針灸等進行規(guī)范化的康復(fù)治療，包括認(rèn)知、言語及肢體運動等功能的康復(fù)，同時防治發(fā)病因素，進行腦卒中的二級預(yù)防。

恢復(fù)期（2～6月）

基本上繼續(xù)急性期的治療方案，但重點是康復(fù)訓(xùn)練。

康復(fù)訓(xùn)練

有60%～70%的腦梗死患者經(jīng)搶救治療后神志可恢復(fù)，但一般都有不同程度的后遺癥，以半身不遂（偏癱）最多見。腦梗死后遺癥并非不治之癥，除了采用可靠的藥物治療、針灸等綜合措施外，腦梗死康復(fù)還包括進行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以加快恢?fù)的速度和改善恢復(fù)的程度。

1.按摩與被動鍛煉

對早期臥床不起的患者，由家人對其癱瘓肢體進行按摩，以預(yù)防肌肉萎縮，對大小關(guān)節(jié)做屈伸膝、屈伸肘、彎伸手指等被動運動，避免關(guān)節(jié)僵硬。稍能活動的患者可在他人攙扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立等活動，以防止心血管功能減退。

2.逐漸開步走路并做上肢鍛煉

在上述階段基本鞏固后，患者可常做些扶物站立、身體向左右兩側(cè)活動、下蹲等活動；還可在原地踏步，輪流抬兩腿，扶住桌沿、床沿等向左右側(cè)方移動步行，一手扶人一手持拐杖向前步行。鍛煉時，應(yīng)有意使患肢負(fù)重，但要注意活動量應(yīng)逐漸增加，掌握好時間，不宜過度疲勞。

3.逐步加強功能鍛煉，達(dá)到生活自理

在能自己行走后，走路時將腿抬高，做跨步態(tài)，并逐漸進行跨門檻、在斜坡上行走、上下樓梯等運動，逐漸加長距離；下肢恢復(fù)較好的患者，還可進行小距離跑步等。對上肢的鍛煉，主要是訓(xùn)練兩手的靈活性和協(xié)調(diào)性，如自己梳頭、穿衣、洗臉等，逐漸達(dá)到日常生活能夠自理。

4.動作鍛煉

洗臉：開始時用健側(cè)手洗臉、漱口、梳頭，以后逐步用患側(cè)手協(xié)助健側(cè)手。

更衣：衣服宜寬大柔軟，式樣簡單。穿衣時先穿患側(cè)，然后穿健側(cè)；脫衣服時先脫健側(cè)，然后再脫患側(cè)。

洗澡：最初須有人協(xié)助，洗澡時間不宜過長，然后再逐漸讓患者單獨試行洗浴。

進食：發(fā)病早期實行喂食，以后逐步試行自食，康復(fù)期也以半流質(zhì)為宜，逐步向正常飲食過渡。吞咽困難者要用鼻飼，以后可帶著鼻飼管練習(xí)自口進食。仍用流質(zhì)或糊狀飲食，待進食無嗆咳或反流時，方可去掉鼻飼管。

做家務(wù)：在部分生活自理的基礎(chǔ)上，可從事簡單家務(wù)勞動，如疊被、洗碗、開關(guān)門窗等活動，或種花等腦梗死康復(fù)鍛煉法。

D 腦出血和腦梗死的中醫(yī)治療

劉玉民

腦梗死的中醫(yī)治療腦梗死急性期治療當(dāng)以祛邪為主，常用平肝熄風(fēng)、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開竅等治療方法。閉、脫二證當(dāng)分別治以祛邪開竅醒神、固脫、救陰固陽。對所謂“內(nèi)閉外脫”，醒神開竅與扶正固本可以兼用。在恢復(fù)期及后遺癥期，多為虛實夾雜，邪實未清而正虛已現(xiàn)，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風(fēng)、益氣活血等法。

若患者神志恍惚、半身不遂，基本處方：羚羊角粉（沖）2克，鉤藤15克，梔子15克，地龍12克，丹皮12克，大黃6克，郁金15克，石菖蒲12克，懷牛膝18克，珍珠粉（沖）3克。水煎取400毫升，口服或鼻飼，每日2～3次。痰鳴加天竺黃12克、鮮竹瀝30毫升，嘔吐加黃連6克、竹茹15克，發(fā)熱加金銀花30克、黃芩15克?？梢耘浜闲涯X靜注射液等靜脈滴注。

若腦梗死后癥見面白或萎黃，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸，便溏，手足腫脹，治法：補益氣血，活血通絡(luò)。常用方劑：補陽還五湯加減?；咎幏剑狐S芪45～90克，當(dāng)歸12克，川芎9克，丹參20克，地龍12克，紅花12克，懷牛膝18克，葛根15克。水煎取400毫升，分2次溫服?；贾藻阑蚴дZ加石菖蒲12克，遠(yuǎn)志9克，氣短、納差加人參9克。

腦出血的中醫(yī)治療

肝陽暴亢、風(fēng)火上擾型腦出血治療方法主要為平肝潛陽、清熱熄風(fēng)，中成藥用天麻鉤藤顆粒和清開靈注射液，方藥用天麻鉤藤飲。針對心煩易怒和便秘的癥狀，可加入牡丹皮、白芍，以清熱除煩；加入大黃，以清熱通便。

濕蒙塞清竅型腦出血治療方法主要為溫陽化痰、醒神開竅，中成藥用蘇合香丸和醒腦靜注射液，方藥用滌痰湯。針對其肢體抽搐的癥狀，可加入天麻、鉤藤，以平肝熄風(fēng)。

陰虛風(fēng)動型腦出血主要治療方法為滋養(yǎng)肝腎、潛陽熄風(fēng)，中成藥可用大補陰丸和知柏地黃丸，方藥可用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。如果患者心煩失眠癥狀明顯，可加入黃芩、梔子、蓮子心、夜交藤，以清心除煩、鎮(zhèn)心安神。

痰熱內(nèi)閉清竅型腦出血主要治療方法為清熱化痰、醒神開竅，中成藥一般用安宮牛黃丸和珠珀猴棗散，方藥可用羚羊角湯。如果患者痰多，可加入膽南星，以清熱化痰；如果便秘，可加入大黃、芒硝，以通腑泄熱；如果伴有抽搐，可加入僵蠶、天竺黃，以熄風(fēng)、化痰、止痙。

元氣敗脫、神明散亂型腦出血主要治療方法為益氣回陽固脫，方藥一般用參附湯或生脈散。如果患者汗出不止，可加入山茱萸、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣，以斂汗固脫；如果氣陰兩傷，可加入西洋參、阿膠、龜甲，以益氣養(yǎng)陰。

（溫馨提示：以上方劑應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。）