老藥阿司匹林應(yīng)用有了新共識(shí)

解放軍404醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 李長(zhǎng)玉

威海市立醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任醫(yī)師 劉月桂

2015年底中華老年病分會(huì)對(duì)阿司匹林在動(dòng)脈硬化性心血管疾病中的應(yīng)用問(wèn)題進(jìn)行了研討。在之前的《阿司匹林的臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)指南》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）的基礎(chǔ)上進(jìn)行了增減和修改，形成了中國(guó)專家新《共識(shí)》。新《共識(shí)》內(nèi)容豐富、簡(jiǎn)練、實(shí)用，對(duì)廣大心血管病患者提高防病、治病意識(shí)具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義，現(xiàn)對(duì)其主要內(nèi)容做一簡(jiǎn)要介紹。

一、阿司匹林一級(jí)預(yù)防的適應(yīng)證

阿司匹林一級(jí)預(yù)防的目的是預(yù)防有心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，預(yù)估可能發(fā)生心腦血管疾病的人群。與會(huì)專家經(jīng)過(guò)多次討論，建議新《共識(shí)》的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍沿用國(guó)家“十五”攻關(guān)課題關(guān)于冠心病、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案。建議下列人群服用阿司匹林進(jìn)行心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防。

1.無(wú)高血壓患者，具備下列6項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的4項(xiàng)的應(yīng)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防：①年齡50～79歲；②有高血脂；③有糖尿病；④吸煙；⑤肥胖；⑥有早發(fā)心血管病家族史。

2.有高血壓病史：血壓控制良好，年齡50～79歲，除了年齡因素外，合并上述危險(xiǎn)因素1項(xiàng)者。

3.高血壓患者：合并慢性腎病，腎小球?yàn)V過(guò)率≤45ml/min者。

4.10年心血管病危險(xiǎn)因素≥10%的人群。

二、阿司匹林二級(jí)預(yù)防的適應(yīng)證

阿司匹林二級(jí)預(yù)防的目的是防止已有心腦血管疾病患者的病情加重或發(fā)生腦卒中。新《共識(shí)》建議對(duì)下列患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

1.患穩(wěn)定型心絞痛或有心肌梗死史者：阿司匹林長(zhǎng)期應(yīng)用。不耐受或過(guò)敏者，選用氯吡格雷作為替代藥物進(jìn)行治療。

2.行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)者：建議正在使用阿司匹林的患者術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后6小時(shí)開始口服，長(zhǎng)期應(yīng)用。

3.患外周血管疾病者：慢性肢體缺血或頸動(dòng)脈狹窄患者，無(wú)論是否接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，建議長(zhǎng)期服用阿司匹林。不能耐受者，選用氯吡格雷替代治療。

4.冠心病合并糖尿病患者：每天服用阿司匹林，長(zhǎng)期服用。

5.心房顫動(dòng)或瓣膜置換術(shù)后的患者應(yīng)用阿司匹林需要慎重，建議請(qǐng)專科醫(yī)生治療。

三、如何避免阿司匹林的不良反應(yīng)？

為了減少阿司匹林的不良反應(yīng)，新《共識(shí)》指出，在阿司匹林應(yīng)用之前需要進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)有消化道出血史的患者應(yīng)采取防范措施：對(duì)80歲以上或30歲以下人群，目前尚沒(méi)有足夠證據(jù)推薦使用阿司匹林。對(duì)于外周血管病的血管狹窄程度＜50%而且無(wú)癥狀患者，也不推薦使用阿司匹林。

對(duì)半年內(nèi)有出血傾向或有胃腸疾病的患者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，目前公認(rèn)能減少阿司匹林不良反應(yīng)的方法有：①?gòu)男┝块_始，小劑量雖不一定能減少出血的次數(shù)，但能降低出血發(fā)生的嚴(yán)重程度，最好服用腸溶劑型；②定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板以及出凝血時(shí)間。

四、高血壓患者如何使用阿司匹林？

所有使用阿司匹林治療的患者都有出血風(fēng)險(xiǎn)。考慮到阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)血壓控制較好的高血壓患者，應(yīng)該考慮使用阿司匹林。國(guó)外指南對(duì)高血壓合并慢性腎病4～5期患者不推薦使用阿司匹林。只有高血壓合并1～3期腎病患者可以使用阿司匹林。

五、阿司匹林何時(shí)服用好？

阿司匹林一般只需要一天服一次，什么時(shí)間服用均可。但是考慮到夜間人體活動(dòng)少，血液黏稠，血小板易于聚集，血小板的生成又主要在夜間進(jìn)行，而且心肌梗死、腦卒中等疾病的高發(fā)時(shí)段為6—12點(diǎn)，因此，有學(xué)者提出，阿司匹林晚上服用可能更加有利。但是有的專家提出，晚上服用會(huì)增加出血事件，最好中午飯后服。