急診主動脈夾層41例臨床分析

黃天寶 楊志燕

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急診主動脈夾層41例臨床分析

黃天寶 楊志燕

【摘要】目的 對急性主動脈夾層（AD）盡早做出正確診斷，減少誤診，降低死亡率。方法 對患者的病因及誘因、首發癥狀、輔助檢查、誤診情況、治療轉歸進行回顧性分析。結果 患者首發癥狀表現各異，誤診率為21.95%，胸片、彩超、CT陽性檢出率分別為30.30%、73.33%、89.29%，高血壓患者與非高血壓患者、非誤診與誤診患者死亡率存在顯著差異。結論 提高臨床醫生對本病的認識，及時正確的診斷及積極治療是提高AD患者生存率和改善預后的關鍵。

【關鍵詞】主動脈夾層；誤診；死亡率

主動脈夾層（AD）是由于主動脈內膜突然撕裂血液沖入主動脈壁分開其中層形成夾層血腫。常引起劇痛、休克、壓迫癥狀，是急診的危重癥之一，在發達國家年發生率約25～30/100萬人口，本病的臨床表現復雜多樣，缺乏特異性，且基層醫生對本病認識不足，易引起誤診。本研究對41例AD病例的臨床資料進行分析，為臨床提供參考。

1　資料及方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2014年6月確診的主動脈夾層患者41例，診斷均符合《2010年主動脈疾病診斷和治療指南》[1]，其中男性27例，女性14例，年齡34～65歲，平均年齡（51.2±10.5）歲。

1.2 方法

對41例AD患者的病因及誘因、首發癥狀、輔助檢查、誤診情況、治療轉歸進行回顧性分析。本研究病例中合并有高血壓者30例，吸煙者25例，糖尿病者10例。用力或勞累時發病者8例，情緒激動時發病者6例，胸部外傷時發病者2例，其余無明顯誘因。AD患者的臨床表現多樣，首發癥狀表現各異。見表1。

1.3 統計學方法

所得數據使用相關統計學軟件進行處理分析，計數資料用n，%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗，P＜0.05，差異具有統計學意義。

表1　患者首發癥狀及比例

2　結果

2.1 影像學檢查

胸片提示縱膈增寬或主動脈弓移位為陽性結果，彩超提示主動脈增寬或心包積液為陽性結果，CT提示主動脈增寬為陽性結果。見表2。

表2　患者影像學檢查

2.2 誤診情況

本組病例早期誤診為急性心肌梗死2例、不穩定型心絞痛2例、胃穿孔1例、休克2例、腦梗塞1例、低鉀血癥1例，誤診率為21.95%。

2.3 治療及轉歸

患者確診后立即絕對臥床休息，給予止痛、降壓、抑制心肌收縮力、控制心率等治療，收縮壓控制在100～120 mm Hg，心率控制在60～70次/分[2]。DebakeyⅠ、Ⅱ型者立即進行外科手術，Ⅲ型者待病情穩定后行介入治療。見表3、表4。

表3　高血壓患者與非高血壓患者轉歸

3　討論

AD最常見的首發癥狀為胸痛，根據累及部位及程度不同，出現不同的臨床表現，本研究中患者出現了神經系統、循環系統、消化系統等癥狀，表現復雜多樣且進展迅速，易造成誤診及較高死亡率。為此臨床醫生應做到以下幾點：（1）積極采集病史，了解患者是否有吸煙、高血壓病、糖尿病、外傷史，本次研究顯示高血壓患者發病率升高，表明香煙中的尼古丁也能損傷血管內膜誘發AD發生。（2）認真了解患者疼痛情況，疼痛的部位、突發性、劇烈性、游走性，與常見胸痛、腹痛進行鑒別，當不能合理解釋時應注意是否有本病可能性。（3）仔細進行體格檢查，雙側肢體血壓差別顯著、脈搏強弱不一或一側無脈時應高度懷疑AD的可能性，10%患者可聞及主動脈區雜音，新近出現的雜音更有意義，部分患者可聞及腹主動脈雜音或心包摩擦音。（4）提高臨床醫生對本病的認識，近年來發患者數呈上升趨勢，可能與醫務人員提高對本病的認識有關，AD已不是罕見病，且死亡率高，應提高警惕。（5）養成科學、嚴謹的思維方式，個別醫生奉行經驗主義，盲目自信，沒有進行心肌壞死標志物檢查就診斷為心肌梗死。（6）合理安排影像檢查，因血管造影的費用相對昂貴，可先行相關輔助檢查，相當一部分患者胸片、彩超、CT有陽性發現，可引導臨床醫生進一步采取血管造影從而明確診斷。當遇到臨床常見病、多發病不能解釋時，尤其多系統累及時應高度懷疑本病。在目前醫患關系相對緊張，更是要求臨床醫師加強對AD的認識，及時診斷，避免誤診，降低死亡率。

本次研究結果顯示，高血壓患者AD發生后死亡率升高，可能與高血壓患者DebakeyⅠ、Ⅱ發病率較高有關[3]，部分高血壓患者治療依從性較差，未定期隨訪，血壓控制不理想，易引起動脈硬化，在應激條件下血壓進一步升高，沖擊升主動脈內膜引起撕裂形成AD。故應加強高血壓病防控知識宣傳，讓患者認識到高血壓病的危害性，提高治療依從性，良好控制血壓，降低AD發病率及死亡率。AD是急診中最危險的危重病之一，且病情復雜多樣，易誤診，死亡率高，臨床醫師務必提高對本病的認識，對可疑患者盡早進行相關檢查，避免誤診，改善預后。

表4　非誤診與誤診患者轉歸

參考文獻

[1]羅建方，范瑞新，薛凌.2010年主動脈疾病診斷和治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2011：60-76.

[2]陸再英，鐘南山.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：352-355.

[3]孫鳴宇，韓雅玲，王效增，等.老年女性Stanford B型主動脈夾層患者的高血壓特征及降壓治療[J].嶺南心血管病雜志，2013，19（1）：24-27.

Clinical Analysis of 41 Cases With Acute Aortic Dissection

HUANG Tianbao YANG Zhiyan, The Affiliated Quanzhou First Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou 362000, China

[Abstract]Objective For acute aortic dissection (AD) as soon as possible to make the right diagnosis, reduce misdiagnosis and mortality.Methods Starting on the causes of patients with symptoms, auxiliary examination, misdiagnosis and treatment outcomes were retrospectively analyzed.Results The first symptom of patients with different manifestation, misdiagnosis rate was 21.95%, chest X-ray, ultrasound, CT positive rates were 30.30%, 73.33%, 89.29%,there was significant difference mortality in patients with hypertension and non hypertension, with misdiagnosis and non misdiagnosis.Conclusion To improve the recognition of this disease, early diagnosis and active treatment is the key to improve the survival rate of patients with AD and improve the prognosis.

[Key words]Aortic dissection, Misdiagnosis, Mortality

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.06.047

【文章編號】1674-9308（2016）06-0065-02

【中圖分類號】R543.1

【文獻標識碼】A

作者單位： 362000福建醫科大學附屬泉州第一醫院