子宮靜脈血管平滑肌瘤病臨床病例分析

于昕，張國瑞，郎景和，樊慶泊，史宏暉

(中國醫學科學院,北京協和醫學院,北京協和醫院婦產科，北京　100730)

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·臨床研究·

子宮靜脈血管平滑肌瘤病臨床病例分析

于昕*，張國瑞，郎景和，樊慶泊，史宏暉

(中國醫學科學院,北京協和醫學院,北京協和醫院婦產科，北京100730)

【摘要】目的探討子宮靜脈內平滑肌瘤病的臨床特點和治療情況。方法回顧性分析2005年9月至2015年9月收治的33例經病理確診的子宮靜脈內平滑肌瘤病患者的臨床資料。結果患者平均年齡(41.79±8.68)歲；26例(78.8%)有生育史；8例(24.2%)患者有子宮相關手術史；25例(75.8%)患者無臨床癥狀，在超聲檢查或婦科檢查時發現；術前無確診病例，術中肉眼觀多數呈肌瘤樣外觀，7例行術中冰凍病理檢查但無明確診斷病例，所有患者均由術后病理診斷。40歲以上患者多數(13/17)行全子宮+雙附件切除術。術后4例失訪，隨訪的29例患者平均隨訪(15.07±19.72)個月，8例(27.6%)復發。結論子宮靜脈內平滑肌瘤病發病率低，復發率高；育齡婦女多見，臨床表現無特異性，診斷主要依靠病理檢查；治療上以手術為主，術中需仔細觀察，術后要加強隨診。

【關鍵詞】靜脈內平滑肌瘤??；子宮平滑肌瘤；子宮

(JReprodMed2016，25(4)：295-299)

靜脈平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)是一種少見的、特殊類型平滑肌腫瘤，其特征是平滑肌瘤組織向靜脈內生長并形成瘤栓[1]。根據病灶累及部位分為子宮靜脈內平滑肌瘤病，病變局限于子宮；伴有大血管或心臟受累的平滑肌瘤病，病變超出子宮范圍，延伸至髂靜脈、下腔靜脈甚至心臟，嚴重威脅生命。現對我院2005年9月至2015年9月通過病理確診的33例局限于子宮的IVL病例進行回顧性分析，以期提高臨床醫師對本病的進一步認識。

資料與方法

一、研究對象

收集2005年9月至2015年9月我院診治的33例IVL患者。所有患者均經手術病理診斷為IVL。33例患者年齡最小24歲，最大60歲，平均年齡(41.79±8.68)歲。

二、研究方法

對33例患者的臨床資料進行回顧性分析，記錄患者相關臨床癥狀、診斷治療、術后隨診及復發情況。

結果

一、臨床特征

33例患者中7例患者無生育史，余26例患者生育1～4次不等。

其中25例(75.8%)臨床上無任何癥狀，發現于超聲檢查或婦科檢查時；2例(6.1%)患者自捫及下腹部包塊；4例(11.8%)伴有月經異常，多表現為經量增多，1例伴絕經后陰道出血，還有1例因下腹隱痛而就診。

在25例無癥狀患者中，有13例是在診斷“子宮肌瘤”后的隨診時間內因達到手術指征而通過術后病理發現，隨診時間分別為1～10年；另12例為新發現的“子宮肌瘤”、“盆腔腫物”或“附件區腫物”。

全部病例中8例有子宮手術史。其中4例為子宮肌瘤剔除術后再次發現“子宮肌瘤”，距前次手術時間為1～9年；3例因子宮肌瘤行子宮全切或次全切術后再次發現盆腔腫物，距前次手術時間分別為28月、6年和10年；1例為子宮內膜癌分期術后1年再次發現盆腔腫物。

二、術前診斷

所有患者術前超聲檢查結果均提示子宮肌瘤、附件區腫物或盆腔腫物。其中22例入院診斷為子宮肌瘤，3例為子宮肌瘤合并子宮肌腺癥，2例為附件區腫物，6例為盆腔腫物。入院擬手術治療。術前無一例診斷為IVL患者。

4例患者術前血清癌抗原CA125升高，范圍81.3～118.2 U/ml，其中3例合并子宮腺肌癥，1例合并卵巢腫物；其余29例術前血清CA125均正常。

三、手術方式

33例患者均采取手術治療，術后石蠟切片病理全部確診為IVL。

4例患者既往因其它原因切除子宮，本次手術范圍見表1。

另29例患者中3例患者在術后病理確診后為補充手術范圍行再次手術治療，其中1例43歲患者在全子宮切除術的基礎上再次手術切除雙側附件，1例46歲患者在全子宮切除術的基礎上補加右側附件切除，1例43歲患者在肌瘤剔除術的基礎上再次手術切除全子宮雙附件。29例患者按年齡分組的總手術范圍如表2所示。

四、術中所見及病理檢測

1.肉眼觀：根據詳細手術記錄描述，33例患者中有25例呈現典型的肌瘤樣外觀，術中見子宮呈不規則增大如孕6～24周，其中5例為單發肌瘤樣外觀，20例為多發肌瘤樣外觀，多表現為闊韌帶腫物、子宮下段或宮旁腫物，腫物直徑約3～11 cm；余8例呈現明顯不同于子宮肌瘤的外觀，1例結節呈串珠樣外觀，1例腫物呈條索樣沿血管走形并進入子宮旁靜脈，1例腫物呈蠕蟲樣外觀生長進入卵巢靜脈，2例腫物質地極軟，1例表現為腹膜后腫物，另有2例伴盆腹腔廣泛轉移病灶，表現為大網膜、小腸表面、闌尾系膜、盆腹壁腹膜等處可見直徑0.2～1.5 cm的白色質硬結節。

表1　既往切除子宮的4例患者本次手術范圍

表2　無子宮切除術史的29例患者總手術范圍

注：表中“全子宮”、“雙附件”、“單側附件”示這些部位切除術

2.術中出血情況：根據手術記錄總結，出血量波動在10～4 000 ml，中位出血量250 ml；3例出血量高于1 000 ml的患者中，2例為子宮下段腫物且根部進入血管，1例為腹膜后12 cm大小腫物。

3.病理及免疫組化染色：本研究33例病例中，有7例因術者發現術中所見不同于典型子宮肌瘤，術中送快速冰凍切片病理檢查，其中5例診斷為平滑肌瘤，1例診斷為富于細胞性平滑肌瘤，1例診斷為梭形細胞腫瘤，均未診斷為IVL。術后常規石蠟切片病理均提示為IVL。本組病例中有21例進行了免疫組化染色檢查，所有病例雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、抗平滑肌抗體(SMA)、結蛋白(Desmin)、鈣結合蛋白(Caldesmon)均為陽性，大多數病例CD31、CD34血管陽性，CD10均為陰性。

五、術后隨訪與輔助治療

術后有4例患者失訪，其余29例患者門診定期隨訪，平均隨訪15.07個月(1～82個月)，其中13例患者隨訪時間小于半年。隨訪過程中有8例患者復發，復發患者年齡均小于43歲，復發部位多樣，見于子宮、盆腔、髂內靜脈、心房、雙肺等，復發時間4～52月不等。具體復發病例資料見表3。

表3　復發患者病例資料

注：*該列給出的解剖部位示相應部位切除；#CT：電子計算機斷層掃描

33例患者中僅有4例給予術后輔助治療，其中3例采用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療3～6個月，1例GnRH-a治療3個月后序貫來曲唑2.5 mg/d口服治療6個月。其中一例患者(表3中的病例8)在IVL剔除術后，GnRH-a輔助治療4月，術后12個月復發，B超發現宮頸旁腫物2 cm及下腔靜脈占位，繼續隨診12個月宮旁腫物增大至7 cm，無下腔靜脈占位，目前術前評估中。

討論

一、IVL病因學

IVL又稱脈管內平滑肌瘤病，臨床罕見。1896年由Birch-Hirschfeld[2]首次報道了具有IVL特點的臨床病例，1975年Norris等[3]對該疾病的臨床表現及相關病理特點進行了分析與總結。IVL組織學上是良性病變，卻具有蔓延性生長、易復發等不良生物學行為，可沿子宮靜脈、髂靜脈生長并累及下腔靜脈，少數可至右心臟和肺動脈。1907年，Durck[4]首次在尸體解剖中發現并描述了心臟受累的IVL。對于累及下腔靜脈及右心房的IVL相關病例，我院另有報道[5]。本研究只對局限于子宮、無髂靜脈及心臟受累的IVL病例進行總結。

IVL病因尚未闡明，其發生機制目前存在兩種理論：(1)起源于子宮血管壁內的平滑肌瘤。Dal等[6]發現 IVL 細胞中存在染色體變異，12q15與14q24之間發生易位，而同一患者正常子宮平滑肌細胞染色體正常，他們認為這一染色體變異可能與IVL的發病相關。(2)來源于子宮的平滑肌瘤增生突入管腔[7]。有學者發現IVL腫瘤細胞ER、PR呈弱陽性至強陽性[8]，而正常血管內皮細胞ER、PR呈陰性或弱陽性，不支持IVL起源于血管壁的觀點。本研究大部分病例病灶呈肌瘤樣外觀，少數病例病灶呈白色蠕蟲樣表現，可能與其來源不同有關。

據國內外報道，IVL是一種雌激素依賴性腫瘤，好發于生育期及圍絕經期婦女，平均發病年齡45歲，其中大部分患者有生育史[9]。本組患者平均發病年齡為(41.79±8.68)歲，33例患者中共計有26例患者有生育史，也間接支持IVL的發生與雌激素有關這一理論。

Lam等[10]曾對68例IVL病例進行分析，發現其中55.9%的患者有子宮切除手術史，因此推測在前次手術時既有腫瘤隱匿存在于盆腔脈管內，逐漸生長后導致IVL。本研究33例患者中8例(24.2%)患者既往均有子宮肌瘤手術史，其中4例有子宮切除及次全切除史，比例較文獻報道低，因此IVL發病原因還有待深入研究。

二、IVL臨床表現及診斷

IVL臨床表現早期缺乏特異性，類似于子宮平滑肌瘤，如月經周期及月經量的改變、盆腹腔出現包塊及包塊導致的壓迫癥狀。本組患者中，大多數病例起病前無明顯癥狀，多為發現子宮或盆腔內其它部位的占位性病變而進行手術，術前均未診斷為IVL。

石蠟切片病理是IVL最可靠的診斷方法，術中冰凍切片病理的診斷作用有限。本組病例全部通過術后石蠟切片病理診斷，無一例通過術中冰凍切片病理得以診斷。因IVL診斷存在一定的難度，一些學者認為IVL的實際發生率應明顯高于報道的數量[11]。免疫組化是IVL鑒別診斷的重要方法[12]。本組21例行免疫組化的病例ER、PR、SMA、Desmin、Caldesmon均為陽性，大多數病例CD31、CD34陽性，CD10均為陰性，符合IVL的診斷。ER、PR檢測可用于預測腫瘤對激素治療的反應，為術后輔助治療提供依據。

三、IVL的治療及預后

子宮IVL的臨床處理方式與其預后密切相關，手術切凈腫瘤是治療原發病灶與轉移病灶的唯一手段[13]。對于局限于子宮的IVL，手術范圍可依據患者的年齡和生育要求而定。對于無生育要求的患者主張行全子宮雙附件切除術，術中應仔細探查子宮周圍血管有無受累[14]。本資料中，年齡≥40歲的17例患者均切除子宮，大部分患者同時切除雙側附件。

激素治療可作為IVL的術后輔助治療，但其效果不明確。IVL是雌激素相關腫瘤，免疫組化染色常表現為ER和PR陽性，長期應用GnRH-a有可能有助于控制IVL的進展和復發，因此對于年輕要求保留卵巢，或者手術未能完全切凈腫物的患者，術后可應用上述藥物輔助治療。有學者發現術后使用GnRH-a可以暫時縮小復發腫物的大小，但停藥后反而有使殘余腫瘤增長的可能[15]。本組病例中術后僅有4例接受激素治療，其中尚有1例復發，因此對于術后輔助激素治療的效果仍需更大樣本病例的應用和觀察。

本組患者術后平均隨訪15.07個月，29例隨訪患者在隨訪時間內有8例復發，復發率27.6%，但本組患者有13例隨診時間小于半年，提示遠期復發率可能遠高于本數據。另外，有文獻報道IVL的復發與患者雌激素水平密切相關[8]，本組復發患者年齡均小于45歲，是否間接支持上一理論有待于進一步證實。IVL的復發與手術范圍密切相關，本研究8例復發的患者中有6例初次手術僅行IVL剔除術，另2例保留了單側或雙側卵巢，提示對于圍絕經期女性，同時切除子宮和雙側附件可降低復發率。

對于術前未能明確診斷、術中未發現、依靠術后病理診斷的IVL患者，術后需要長期嚴密隨診，定期婦科檢查和復查B超，必要時行CT或MRI檢查，以便早期發現復發、轉移并及時治療。

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[編輯：羅宏志]

Clinical analysis of 33 patients with uterine intravenous leiomyomatosis

YUXin*，ZHANGGuo-rui，LANGJing-he,FANQing-bo,SHIHong-hui

DepartmentofObstetrics&Gynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730

【Abstract】

Objective： To investigate clinical characteristics and treatment of intravenous leiomyomatosis.

Methods： The clinical data of 33 patients with pathologically confirmed intravenous leiomyomatosis in our hospital from September 2005 to September 2015 were retrospectively analyzed.

Results： The mean age of the patients was (41.79±8.68) years. Twenty six patients(78.8%) had delivery history. Eight patients(24.2%)had a history of uterine-related surgery. Twenty five patients (75.8%)had no clinical symptoms and were diagnosed by ultrasound examination or gynecological inspection. None of them was diagnosed preoperatively. The tumor-like tissues were appeared during operation in the majority patients. The intraoperative frozen biopsy were performed but no clear diagnosis in 7 patients. All patients was diagnosed by postoperative pathology. All patients over 40 years old were performed hysterectomy and bilateral oophorotomy. Four patients were lost to follow up after surgery. The average follow-up time was (15.07±19.72) months for 29 patients. Eight patients(27.6%)had relapsed.

Conclusions： Intravenous leiomyomatosis is a low incidence disease with no specific clinical features，and it mostly affects the women with childbearing age. Diagnosis mainly depends on pathology，and surgery is main treatment. Postoperative follow-up should be carried out routinely.

Key words：Intravenous leiomyomatosis；Uterine myoma；Uterus

【作者簡介】于昕，女，博士，副教授，婦產科學專業.(*通訊作者)

【收稿日期】2016-01-21；【修回日期】2016-02-04

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.001