柴疏四君湯治療肝郁脾虛型卒中后抑郁癥療效觀察*

鄒 義，李 花，陳 安，劉旺華，黃惠勇，李 亮△

1 湖南省永州市祁陽縣人民醫(yī)院，湖南 祁陽426100；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)

柴疏四君湯治療肝郁脾虛型卒中后抑郁癥療效觀察*

鄒 義1，李 花2，陳 安2，劉旺華2，黃惠勇2，李 亮2△

1 湖南省永州市祁陽縣人民醫(yī)院，湖南 祁陽426100；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)

目的：觀察柴疏四君湯對肝郁脾虛型卒中后抑郁癥(PSD)患者神經(jīng)功能、抑郁癥狀的影響及安全性。方法：將PSD患者56例分為氟西汀組和柴疏四君湯組(CSD組)，于治療前及治療后1、2、4、8周根據(jù)漢密頓抑郁量表(HAMD-24)、神經(jīng)功能缺損量表及副反應(yīng)量表(TESS)進(jìn)行評分，評定患者抑郁程度、神經(jīng)功能缺損程度及藥物不良反應(yīng)。結(jié)果：2組患者治療后HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分均有所下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；CSD組的藥物不良反應(yīng)明顯低于氟西汀組(P＜0.05)。結(jié)論：柴疏四君湯治療PSD臨床效果與氟西汀組相當(dāng)，不良反應(yīng)明顯低于氟西汀組。

卒中；抑郁癥；肝郁脾虛型；柴疏四君湯

卒中后抑郁(PSD)是指卒中后出現(xiàn)以情緒低落、興趣減退為主要表現(xiàn)的病癥，屬于繼發(fā)性抑郁，其發(fā)病率報道不一，約為25%～79%［1］。PSD不僅加重患者的精神痛苦，降低其生活質(zhì)量，而且能顯著影響患者病情轉(zhuǎn)歸。因此，及時給予適宜的抗抑郁藥治療不僅能緩解患者精神癥狀，而且有利于卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)［2］。但是目前抗抑郁藥均具有一定的副作用，因此本研究采用柴疏四君湯(CSD)治療肝郁脾虛型卒中后抑郁，并與氟西汀進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2014年1月至2015年5月祁陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的卒中后抑郁患者56例分為氟西汀組及柴疏四君湯(CSD)組各28例。氟西汀組中男13例，女15例；年齡42～71歲，平均(53.55±11.24)歲；病程(2.5±1.0)月。CSD組中男16例，女12例；年齡45～69歲，平均(56.14± 9.48)歲；病程(2.0±1.5)月。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1995年公布實施的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·郁證》《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·癲證》［3］及中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會精神疾病專業(yè)委員會1991年制定的《情感性(心境)障礙中西醫(yī)結(jié)合辨證分型標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定臨床證候標(biāo)準(zhǔn)。主要癥狀：抑郁善憂，表情淡漠，靜而少動，食少納呆、神疲懶言、體倦乏力。次要癥狀：脅肋脹滿疼痛或胃脘滿悶；口苦咽干；舌尖邊稍紅，舌苔微黃，或舌質(zhì)淡、舌體稍胖或有齒痕；脈弦。見主癥和次癥2項即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1)符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，均為第1次發(fā)病并經(jīng)頭顱MRI或CT確診；2)符合《中國精神疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》(CCMD-3)制定的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；3)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)［7］評分在8～35分之間；4)既往無器質(zhì)性腦疾病和精神病史；5)年齡≤75歲；6)所有病例均首次發(fā)病，單個病灶，病程＞2周；7)既往1月內(nèi)未進(jìn)行抗抑郁治療；8)簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)排除嚴(yán)重失語、意識障礙和其他嚴(yán)重性疾病患者。

1.5 治療方法所有患者均進(jìn)行卒中基礎(chǔ)治療，氟西汀組服用氟西汀片(禮來公司生產(chǎn)，批號：2061AA) 20 mg，晨起頓服。CSD組服用CSD。CSD為柴胡疏肝散和四君子湯合方(柴胡、陳皮、人參、川芎、香附、枳殼、芍藥、白術(shù)、茯苓各15 g，炙甘草6 g)，由湖南省中醫(yī)藥大學(xué)附一醫(yī)院提供，水煎服，2次/d。 2組療程均為8周(治療好轉(zhuǎn)后患者出院繼續(xù)隨訪達(dá)8周)。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 抑郁程度 采用漢密頓抑郁量表( HAMD-24)評分［7］評定抑郁程度。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：HAMD減分率≥75%為痊愈；60%～74%為顯著進(jìn)步；50%～59%為有效；＜49%為無效。

1.6.2 神經(jīng)功能缺損程度 采用1996年第四屆全國腦血管病會議制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》［8］評定。

1.7 不良反應(yīng)采用副反應(yīng)量表(TESS)記錄不良反應(yīng)。各量表評定均由經(jīng)過專門培訓(xùn)的神經(jīng)精神科醫(yī)生執(zhí)行。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以(±s)表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效氟西汀組痊愈、顯效、有效、無效、總有效率分別為15例(53.6%)、5例(17.9%)、3例(10.7%)、5例(17.9%)及82.1%，CSD組分別為17例(60.7%)、4例(14.3%)、3例(10.7%)、4例(14.3%)及85.7%；2組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 HAMD評分2組治療前HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，2組治療后各周期HAMD評分均下降，與治療前比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，2組間同期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.3 神經(jīng)功能評分2組治療前神經(jīng)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2組治療2、4、8周后與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，2組間治療4、8周時相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.76、3.65，P＜0.05)，見表2。

表1 2組患者治療前后HAMD評分比較(±s) 分

表1 2組患者治療前后HAMD評分比較(±s) 分

注：與治療前相比，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療2周 治療4周 治療8周氟西汀組 28 27.35±3.67 23.17±2.65*18.32±3.42**13.57±4.56**8.66±2.36**CSD組 28 26.78±2.86 22.38±3.23*17.56±3.76**14.43±3.89**9.51±2.87**t 1.04 0.86 1.12 1.32 1.03 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 2組患者治療前后神經(jīng)功能評分比較(±s) 分

表2 2組患者治療前后神經(jīng)功能評分比較(±s) 分

注：與治療前相比，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療2周 治療4周 治療8周氟西汀組 28 29.65±5.43 26.52±5.78 24.63±5.12*19.79±5.16**18.24±4.68**CSD組 28 30.33±6.69 27.33±5.89 22.98±4.86*14.78±4.69**12.14±3.97**t 1.26 1.09 1.53 2.76 3.65 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 TESS評分氟西汀組主要不良反應(yīng)為口干、視物模糊，失眠、惡心、嘔吐、激越等。2組治療前TESS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，氟西汀組治療后TESS評分均上升，治療4、8周后與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而CSD組治療后TESS評分與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2組間治療4、8周時TESS評分相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后TESS評分比較(±s) 分

表3 2組患者治療前后TESS評分比較(±s) 分

注：與治療前相比，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療2周 治療4周 治療8周氟西汀組 28 3.16±2.06 5.33±2.78 6.67±3.89 8.94±4.89*12.33±4.47**CSD組 28 3.57±1.93 3.86±1.69 4.54±2.76 5.14±3.15 4.89±3.55 t 0.56 1.16 1.29 2.35 6.78 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01

3 討論

PSD對腦卒中患者軀體癥狀改善和神經(jīng)功能恢復(fù)不利，PSD不僅延緩神經(jīng)功能缺損恢復(fù)的時間，還可增加腦卒中的復(fù)發(fā)率和病死率，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)自殺行為［9］。目前PSD發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究［10］認(rèn)為PSD與神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺等有關(guān)，故臨床上多使用選擇性5-HT再攝取抑制劑治療，但其存在不同程度的毒副作用［11］，嚴(yán)重影響了臨床治療的依從性。相比之下，中醫(yī)藥的優(yōu)勢凸顯。卒中后抑郁屬中醫(yī)學(xué)“郁證”“臟躁”等范疇，血脈痹阻，經(jīng)脈不通，氣不能行而導(dǎo)致氣血逆亂，臟腑功能失調(diào)，從而出現(xiàn)“郁證”“臟躁”表現(xiàn)［12］。相關(guān)研究［13-14］證實使用疏肝、活血、解郁藥物及針刺等方法能明顯緩解腦卒中后抑郁患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)及生活自理能力的提高。由此提示可以尋求合適的中藥復(fù)方治療PSD。

前期基礎(chǔ)研究［15］認(rèn)為健脾補土法能改善腦缺血再灌注后大鼠神經(jīng)功能評分，減少MMP2的表達(dá)，降低(Blood brain barrier，BBB)通透性等；臨床研究［16］顯示健脾補土方藥能改善卒中后遺癥患者認(rèn)知能力和智力狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。目前中醫(yī)治療抑郁癥多使用柴胡疏肝散，研究［17］顯示柴胡疏肝散可下調(diào)與抑郁癥發(fā)病相關(guān)的海馬microRNA-125a和microRNA-182表達(dá)；下調(diào)海馬p38-MAPK，上調(diào)p-ERK5表達(dá)，改善抑郁大鼠的抑郁癥狀［18］。Wang Y等［19］通過Meta分析證實柴胡疏肝散治療抑郁癥有效且安全。因此本研究采用柴胡疏肝散和四君子湯合方為CSD患者進(jìn)行治療。目前國內(nèi)多見于CSD治療肝郁脾虛證的基礎(chǔ)研究，發(fā)現(xiàn)CSD能顯著降低肝郁脾虛證模型大鼠COR、CRH含量，明顯增加ACTH含量，改善其外觀行為［20-21］。故本研究使用CSD治療PSD，根據(jù)中醫(yī)“方證相關(guān)”的理論，即“方劑的療效越好，其與病證的關(guān)聯(lián)程度就越高”。因此本研究在對入組患者進(jìn)行嚴(yán)格中醫(yī)辨證，符合卒中后抑郁肝郁脾虛證方可入組。結(jié)果顯示治療后CSD組HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分均有所下降，患者口干、視物模糊，失眠、惡心、嘔吐、激越等副作用較氟西汀組患者低，因此CSD治療肝郁脾虛證PSD安全有效，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Observation of Curative Effect with ChaiShu SiJun Decoction in the Treatment of Post Stroke Depression with Liver Stagnation and Spleen Deficiency Syndrome

ZOU Yi1,LI Hua2,CHEN An2,LIU Wanghua2,HUANG Huiyong2,LI Liang2△
1 Qiyang People′s Hospital,Yongzhou City,Hunan Province,Qiyang 426100,China; 2 Hunan University of Chinese Medicine

R255.2

A

1004-6852(2016)11-0004-04

2015-11-26

國家自然科學(xué)基金資助項目(編號81202632，81302899，81373551)；湖南省教育廳科學(xué)研究項目重點項目(編號60010408)；教育部博士點基金(編號20124323120003)；湖南省自然科學(xué)基金(編號13JJ3097)；湖南省中醫(yī)藥科研計劃項目(編號2013111)。

鄒義(1972—)，男，副主任醫(yī)師。研究方向：抑郁癥的中醫(yī)藥治療。

△通訊作者：李亮(1980—)，男，碩士學(xué)位，副教授。研究方向：中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的中醫(yī)藥診治。