大型客機安全運行中的人為因素

吳維凱

人為因素在不同的學科有不同的概念與意義，在航空醫學中人為因素指的是噪聲、振動、高空、缺氧、加速度等環境對人產生的生理、心理影響。在心理學中指的是能使操作系統和人的能力、認知局限（理解、記憶）更好相互適應的影響。在飛行運行中，早在1986年，ICAO第227號咨詢通告就給出了人為因素的定義：人的因素是有關人的科學，關于在工作和生活環境中的人，關于人與設備、程序及周圍環境之間的關系，關于人與其他人的關系；人的因素涉及航空系統中人的所有特征；它經常利用系統工程學框架，通過系統的應用人的科學，以尋求人的最佳表現，其相互關聯的最終目標是安全和效率。

航空安全中人為因素的起源

從1903年動力飛行以來，人類追求航空安全的步伐從未停止，尤其是20世紀40年代商用噴氣式客機大量應用于航線以來。到了20世紀50～60年代，航空事故率極高，究其原因，主要有三個：一旦機械設備和導航可靠性太低；二是飛行員、簽派員、管制員訓練水平和標準流程概念缺乏和管理落后；第三是人為因素，但這時候人為因素占有比例太小，根本沒有引起航空管理層的重視。到了20世紀70年代，隨著軍用航空技術大量應用于民用航空，以及各類培訓、運行、控制、規章等手冊的健全，航空事故率迅速下降，以致當時有部分人認為，航空事故很快就會被杜絕了。然而，事實并非如此，航空事故率雖然很低，但始終占有航空運輸總量的一定比例。經過認真研究發現，人作為航空運行鏈條中占有主導地位的一環，始終脫離不了人類的自然屬性，是人就會犯錯誤的，只要犯錯誤，就有可能產生不可挽回的后果。于是，研究人類本身犯錯誤或出差錯本性的課題應運而生。人的因素在航空事故原因中所占的比例一度高達80%以上。研究人的特點，以及人在不同環境與壓力下的表現對航空安全的威脅，已經成為提高航空安全現狀不得不面對的話題。

1971年，英國在大學課程中首次開設航空運輸中的人為因素，引起了國際航協（IATA）的注意，1975年，國際航協在伊斯坦布爾專門召開以研究人為因素在航空運輸中的主體作用為主題進行全球性的討論。80年代后期，國際民航組織在國際民航公約中加入了人為因素的指導內容，特別是“航空器運行”與“事故調查”部分。從此以后，“飛行員操作原因”、“控制系統失效”等原因背后更深層次的問題逐漸被挖掘出來，簡單的判斷是飛行員操作失誤導致航空事故的時代被終止了。

關于人為因素的話題在航空器運行中的影響范圍極廣，涵蓋大型運輸航空公司、機場運行、飛機制造商、交通管制、通用航空運行等，在這里我們只探討作為大型客機的操作主體的飛行員在飛行安全中的人為因素，以及如何避免或者利用人為因素來提高大型客機的飛行安全。

大型飛機飛行員的特點

在討論客機飛行安全人為因素的同時，我們先探討一下這類飛行運行的特點，首先是大型噴氣客機運行其本身的特點，例如，飛機飛行高度高，航線上受天氣影響小；運行保障完善，航空公司或組織都具備一整套圍繞飛行運行的保障體系，包括但不限于性能計算、計劃申報、地面服務、機務維護、運行控制、氣象服務、手冊制定、運行標準等。

我們再看看這類運行中飛行員的特點：

一是工作流程單一，每天重復著同樣的程序，從簽派辦理放行手續、到飛行前準備，再到起飛至落地的飛行運行，然后是落地靠橋機務交接等。

二是工作強度普遍偏大，作息無規律。尤其是目前的中國民航，近十幾年以來，航空業繁榮發展，大量民資航空公司出現，航空市場供不應求，造成飛行員成短缺資源，被各航空公司看作是寶貴的無形資產。甚至很多航空公司都是根據飛行員的培養進度決定引進飛機的進度，勢必造成飛行員飛行任務繁重，勞動強度加大甚至惡化。

三是航班運行駐外基地多，造成出現的家庭事務增多，有的航空公司月駐外天數超過20天，航線飛行員大部分生活成了“四海為家”、“居無定所”的群體。

四是雖然群體數量大，但個人能力差別相對很大。每個人的生理心理狀況不同、教育背景不同、成長環境不同、接觸的人不同、閱歷更不同，形成的價值觀人生觀世界觀就更加不同了。這體現在方方面面，其中最明顯的就是表現出來的管理能力、決策能力、在不同環境和壓力下表現出來的能力有時截然不同。

大飛機不同于通用航空運行或者小型飛機駕駛員，后者注重的是操縱水平，而對于前者來講，操縱能努力固然重要，但不是保證安全的決定性因素。更重要的是管理能力，對運行風險的管理能力，遇事分清主次、辨別輕重緩急的能力，當飛機出現非正常情況，外部飛行環境惡化后的任務調配能力，身處外站與其他單位或部門的溝通能力，大量信息出現后，辨別有用信息的能力。

五是需要學習掌握和日常運行接觸的信息量或者知識量大。這個問題不但有主觀的原因，同時也有客觀的原因，每個航線飛行員，或者說每個飛行員，從接觸航空，到駕駛一架飛機成熟飛行，要進行種類繁多的理論培訓、飛行訓練和飛行檢查。航線運行之前還會有機型理論、運行程序、航空氣象、簽派放行、應急生存訓練、公司運行標準等等，一名合格的飛行員對于這些知識和技能都需要熟練掌握。

六是社會文化，傳統觀念的影響。人類文明有無數種文化，每種文化都有其存在的合理性，都有其自身的優點與缺點，當然對于身處其中的飛行員更是有著決定性的影響。例如有的文化職位等級淡薄，崇尚平等交流，大家任何時候都能暢所欲言，而有的文化往往技術等級較低的飛行員，不能或者不敢據理力爭，這些都屬于思想文化的影響范疇。

人為因素對飛行安全的影響

中國古人早有定論：人非圣賢，孰能無過。在這個共同的認識基礎之上，我們圍繞大型飛機飛行員的特點，分析一下人為因素對飛行安全的影響。

在研究人為因素的歷史上，可以說直到現在，都活躍著很多分析模型，包括最為著名的SHEL模型，之外還有美國聯邦航空局（FAA）的HFACS模型、REASON模型、DECIDE模型、TEM模型、MEDA模型等等，這些模型在不同角度和深度上都對人為因素做了分析、歸納和建議。對人容易出現的差錯進行歸類和研究，包括決策差錯、技能差錯、認知差錯，有習慣性的、也有偶發的。

但這些理論都過于復雜化，涵蓋了所有航空運行的各個門類，我們今天拋開這些理論，不再對他們進行贅述，我們單純在大飛機的商業航線運輸范疇內進行分析，針對航線飛行員的六個典型特點進行分析與研究，以期通過這類分析，促進大型客機飛行安全。

關于前面提出的六個大型客機飛行員特點，是以已經參與現代航線運輸為前提，按照先后順序與重要性，逐一進行列舉的。

首先是工作流程簡單重復化。雖然每個流程都很熟悉，日復一日，但每個環節卻都至關重要。據研究，人在重復單一勞動程序時，犯錯誤的幾率為百分之一。按照商業飛機至少兩個駕駛員推算，兩個人同時犯同一個錯誤或失誤的幾率為萬分之一，三人制機組的話就是百萬分之一了，按照這個邏輯，那就幾乎沒有什么差錯可言了，那為什么現實情況不是如此呢？

那是因為我們沒有按照規范的流程履行自己的職責，比如很典型的一個要求是交叉檢查，如果交叉檢查做不好，差錯發生率會直接提升到接近百分之一，這對我們來說是不可接受的。那為什么有時候會忽略交叉檢查呢？問題又回到了起點，因為交叉檢查又是每天重復的勞動，對習慣性程序熟視無睹了。舉個例子，濟南機場01號往南離場一般都是右轉入航，有一次因東側有飛機進場，臨時指揮某航班左轉先飛三邊，結果該航班機組左右座飛行員都沒有意識到今天與常規的不同，都“忽略”了管制員的指令，還是習慣性地右轉，險些造成飛行沖突。相信如果是這個機組第一次執飛該程序，都會認真對待飛機操作，而且落實交叉檢查，該類事件就不會發生了。

要想避免此類問題的發生，有一個很好的辦法就是習慣的養成。習慣成自然，養成認真記錄或關注管制員每一個指令的習慣，當人的行為與習慣相悖時，會自然而然喚醒人的注意力，從而發現錯誤進行規避。大家不要忽視習慣的力量，習慣一旦養成，是很難改變的。與其初始飛行養成個壞習慣，不如當初多付出點努力養成個好習慣，好習慣在關鍵的時刻能發揮不可估量的作用。

第二個就是目前勞動強度大。這最典型的后果就是運行人員疲勞，疲勞嚴重威脅人身健康和航空安全。飛行任務過重既能導致生理疲勞也能造成腦力疲勞，短期疲勞會讓人心煩意亂、精力渙散、思維遲鈍、反應遲緩；而長期疲勞則會造成心境抑郁、百無聊賴、厭煩飛行、甚至出現心因性疾病。所以民航局近年來對各航空公司飛行員的疲勞狀況倍加關注，包括近期在網站公布各公司的飛行員疲勞系數，就是一個明顯的佐證。

這個問題很容易理解，這樣的例子也舉不勝舉，比較極端的例子就是近年幾起受到關注的年輕飛行員的猝死和自殺事件，都或多或少與心理疲勞有關系。再比如2014年印度一個航班兩名飛行員同時在駕駛艙睡著的事件。在解決這個問題上，民航局一直在努力，即將頒布的CCAR-121R5，將飛行員的年飛行時間從1000小時減為900小時，就是個明顯的表現。而飛行員自身，也要注意調節個人生活，個人事務服從飛行安全，合理安排自身時間，尤其是飛行前注意進行良好的休息，保持良好的飛行狀態。

第三個是駐外基地多，航班駐外率居高不下，有的航空公司甚至達到七成以上，這已成為中國民航乃至世界民航的常態。現在中國航空市場還處于供不應求的階段，各民營航空公司遍地開花，各公司引進飛機速度快，為了拓展業務，占有市場份額，只能把飛機放在外站，這樣造成機組執行的航班多數是在外過夜。

這就帶來了一些問題與矛盾，可能在公司基地城市沒有時間娛樂，然而到了外站與要好的同事卻有了充足的時間吃喝玩樂，造成休息時間反而不能保證的情況。再加上公司給機組駐外休息的時間可能正好符合規章要求的休息期，這樣去掉娛樂時間反而更不能保證了。

還有一個問題就是家庭兩地分居，聚少離多，久而久之容易出現家庭問題，這些都直接或間接地影響飛行安全。要想規避由此引發的這些問題，只能提高自己的約束能力，增加體育鍛煉，保持良好的心態，既然駐外就安心休息，回家就多陪家人，既有利于身心健康，又能保證飛行安全。

第四是個體差異，尤其是個人表現出來的飛行管理能力。雖然每名合格的客機駕駛員都是經過認真的選拔、規范的培訓、嚴格的檢查，但表現出來的能力卻各不相同。人在不同的環境與壓力下，表現出來的決策力與判斷力是不一樣的，我們不能在事后調查時，在空調房里喝著茶水完全放松的心境下，對處置故障的當事飛行員的判斷與處置指手畫腳，而是應該設身處地，盡量貼近現實客觀地去分析問題。

人總是有個體差異，雖然通過了各項考試，但考試也只是抽查，在更好檢驗一個人能力的方法沒有被開發之前，不可能做到面面俱到。2016年3月，一名飛行員在飛機起飛后出現發動機過熱警告，如果按照正常的接受常規培訓的思維，應該會嚴格按照快速檢查單的程序，在過熱燈持續亮的情況下執行關車滅火程序，這也是絕大多數人的做法。然而這個警告正好出現在在這個問題上有盲點的飛行員身上，結果他并未嚴格按照檢查單操作，而是帶著過熱燈亮落地了，未造成更大后果實屬僥幸。而這個問題換其他人去做，只要他經過了常規的培訓，都會去嚴格執行檢查單的。要解決這個問題，只能在訓練上下功夫，對于個人管理能力偏弱的人，要一遍遍模擬真實場景，力圖提高他在各種場景下的處置能力，相信隨著運行經驗的豐富與提高，會逐漸得到改善。

第五是飛行員需要掌握或接觸的信息量大。信息量大意味著不可能掌握所有的信息，總會忽略一些信息，而這些信息往往是對保證飛行安全有用的。今年初，貴陽機場ILS頻率標錯，于是在航行通告上及時進行了修正，然而很多人已經習慣忽略了大量的航行通告信息。因為常常這些信息都是鳥情通報或者建筑施工一類的信息，因此這個ILS頻率也被習慣性的忽略了，于是到了進近的時候仍然調的是錯誤的ILS頻率，無法識別正確的ILS信號，造成極大的安全隱患。

要想解決此類問題，就要改變我們自身的管理思維，飛行員在繁忙的飛行任務中不可能接受和消化所有接觸到的信息。我們要主動承擔責任，把有用的信息進行篩選，做到重點突出，否則無用的信息可能嘩眾取寵、本末倒置，最終損害飛行安全。

最后是文化差異，這要提到韓亞波音777飛機的舊金山空難了，這是一個不利文化損害飛行安全的典型例子，事后調查發現，面子文化嚴重影響了安全氛圍，致使飛行經驗豐富的飛行員，不敢或者不能以更直接的方式向飛行經驗不如自己但公司職位卻高于自己的飛行員進言甚至接管操縱，直接導致飛機失控。再比如之前的415空難、大韓801航班關島空難等，這樣有很多很多的例子。

這種現象造成的一個最直接的后果就是副駕駛不敢向機長多提意見與建議，不敢輕易挑戰機長的權威。其實這不是挑戰權威，這應該是對安全負責、對旅客生命負責、對自己的神圣職責負責。我們每個人都應該轉變思維，轉變我們培訓，教授飛行學員的思維，安全面前人人平等，絕不能因為什么面子文化，落后的安全氛圍，損害來之不易的航空安全。

通過分析以上幾點，我們也了解到民航客機飛行員的具體特點，自身的工作特性、作為人本身的局限性，認識到這些特點所產生的后果。我們要利用一切可利用的方法，在人員培訓、手冊完善、規章制度、管理模式上彌補與制約人的弱點和不利因素。利用科學的管理方法、規范的操作流程、完善的人員培訓、健全的規章制度抓好安全工作，把人為因素納入安全生產的各個鏈條與環節，逐步消除人為因素造成的隱患。通過教育培訓、示范引領、制度約束三個環節最大限度的進行人性化管理，化解人-機-環-管各階段的矛盾與問題，最終讓人為因素為安全服務。