為什么歐美民營醫(yī)院不會“莆田化”

民營醫(yī)院的不同“戲份”

在不同的國家里，民營醫(yī)院承擔著不同的“戲份”。歐美發(fā)達國家中唯一的非福利國家美國，至今并未建立覆蓋所有人的全民醫(yī)保體系（盡管奧巴馬在兩個任期內曾大力推動）。絕大多數美國人看病主要依靠商業(yè)醫(yī)保，民營醫(yī)院在整個醫(yī)療體系中扮演著主角地位，從大型綜合性醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)生診所，從全科到專科、保健，民營資本無處不在。有人曾夸張地說，在美國幾乎所有醫(yī)療機構都不同程度帶有民營和商業(yè)化色彩。

在英國、澳大利亞等國，醫(yī)療的主體是公立醫(yī)院專科醫(yī)生全科醫(yī)生體系，但同時存在與公立體系平行的民營醫(yī)療體系，后者可以進入幾乎所有醫(yī)療服務領域，但患者在民營醫(yī)療體系就診需要依賴商業(yè)醫(yī)保或自費。這種體制下的民營醫(yī)院，扮演的是“VIP室”角色，職能是為患者提供一種優(yōu)質優(yōu)價的醫(yī)療選擇，讓有能力負擔者可以選擇支付更多的錢，去換取較短的輪候時間和更理想的醫(yī)療資源。

在德國等國，醫(yī)保是采取

“公共合同型”方式，公共醫(yī)保雖覆蓋全民，但采用的不是看病免費而是實報實銷的形式患者可以自由選擇醫(yī)院，民營醫(yī)院和公立醫(yī)院一視同仁，都可以在達到標準后成為公共醫(yī)保的掛鉤醫(yī)院。這種“掛鉤民營醫(yī)院”收費和公立醫(yī)院完全一樣，并享受財政補貼。而未掛鉤的民營醫(yī)院則同樣提供優(yōu)質優(yōu)價服務。

在加拿大則采取公立和私立醫(yī)療體系“各司其職、互不相擾”的形式：牙科、眼科、理療等自費項目政府不會投資，而一般的綜合性醫(yī)院則幾乎沒有商業(yè)資本進入，民營和公立醫(yī)療間幾乎不會產生直接競爭，而在民營醫(yī)療的“地盤”上則依靠政府部門監(jiān)管和市場調節(jié)“兩條腿走路”。

由此可見，在歐美國家里，盡管醫(yī)療體制大相徑庭，但民營資本都能在醫(yī)療體系中找到自己適當的位置。

“兩級半”監(jiān)管成為“莆田化”克星

在歐美發(fā)達國家，民營醫(yī)院不論扮演什么角色，都會被納入一張統一的監(jiān)管網絡之中。以加拿大為例，法定監(jiān)管機構是聯邦衛(wèi)生部（Health Canada）和省衛(wèi)生廳（Health Services），并在一些地區(qū)仿效美國，設立屬于基層醫(yī)療自治監(jiān)管體系的“區(qū)域性衛(wèi)生理事會”（the community health council），實行“兩級半”監(jiān)管。任何醫(yī)療單位都被納入這“兩級半”之內，標準制定、定期檢查、事故追責均有章可循，井井有條。在英國、澳大利亞，民營醫(yī)院的價格十分高昂，又有“不要錢只要等”的公立醫(yī)療體系競爭，因此其醫(yī)療管理更嚴、醫(yī)療質量更高；在德國、法國等允許民營醫(yī)院通過準入制進入醫(yī)保掛鉤體系的國家，對所有醫(yī)院一視同仁，監(jiān)管和追責也執(zhí)行相同標準。在這種情況下，患者根本無需關心這種“體系內醫(yī)療資源”究竟是公立、民營還是股份制的，因為“只要掛鉤的就一定是合格的”。

一位荷蘭衛(wèi)生問題評論家曾經指出，不應將辨別醫(yī)療資源優(yōu)劣的使命推給患者，因為他們普遍缺乏相關專業(yè)知識，并且沒有這樣的義務。這個責任應該由政府衛(wèi)生主管部門來擔負，而且需要做的很簡單設立操作性良好的準入門檻和定期監(jiān)察制度，確保所有“入網”的醫(yī)療資源都是合格資源，就足夠了。

醫(yī)生成為“個體戶”

“莆田系”最深厚的生存土壤，是幾個“分離”的缺失：醫(yī)藥不分家、醫(yī)生和護士隸屬于醫(yī)院。而這在工業(yè)化國家（不論實行何種醫(yī)療體制）都是絕對無法想象的。

仍以在這方面公認具有代表性的加拿大為例。在加拿大，醫(yī)藥分家是醫(yī)療制度的基石，除住院治療會提供免費藥物外，家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生都無權給藥、賣藥，而只能開具處方，由患者自行去藥房購買。自2015年6月起，加拿大所有省份的藥劑師獲得擴展權力，包括可在無醫(yī)生處方情況下自主開方出售旅行腹瀉藥、瘧疾藥、孕婦防吐藥、戒煙藥和緊急口服避孕藥等5種處方藥，等等。除上述擴展權力覆蓋范圍外，藥房和藥劑師只能嚴格根據處方行事，所有處方和銷售憑證都需保留。如果出現用藥事故和糾紛，將根據上述憑證調查并追究責任。

醫(yī)藥分家最大的好處是杜絕了藥品回扣和過度用藥的弊端，并且由于嚴格實行處方制度，藥品生產機構在藥品銷售環(huán)節(jié)進行商業(yè)促銷都變得毫無意義患者無權選擇用藥，藥房和藥劑師不能隨意售藥，而醫(yī)生不論開怎樣的藥都不影響自己的收入。此外，由于層級管理分明，一旦出現醫(yī)療糾紛，追究責任變得較為容易。

讓醫(yī)生成為真正的自由職業(yè)者，同樣是民營醫(yī)療資源“莆田化”的克星。仍以加拿大為例，加拿大醫(yī)生的資格準入十分嚴格：一個年輕人要成為醫(yī)生，首先需具備本科學歷，然后爭取全加17所醫(yī)學院的申請資格，獲得者要參加醫(yī)學院入學考試（MCAT）。此后，在漫長的學習時間里，需通過加拿大醫(yī)學會（MCC）的評估考試，申請“住院實習配對服務（CaRMS）安排進行臨床實習，參加加拿大醫(yī)學會醫(yī)生資格考試（MCCEE），過關后申請加拿大醫(yī)學會的醫(yī)生執(zhí)照考試第一部分（MCCQEPart1），通過并完成至少一年臨床實習，然后獲準參加MCCQE第二部分的考試，通過后再參加實習，接受CE1綜合臨床考核，這樣才能獲得家庭醫(yī)生資格（如果要當專科醫(yī)生還需繼續(xù)深造和考試）。此后，醫(yī)生還需要加入某個省的醫(yī)師協會，才能獲得行醫(yī)資格和指定服務范圍，真正成為一名執(zhí)業(yè)醫(yī)生。這個過程長達8-10年，一旦獲得則待遇豐厚，社會地位高，因此醫(yī)生往往愛惜自己的名聲，不會輕易被收買。

得執(zhí)照的醫(yī)生和醫(yī)院所簽署的是掛鉤合同，即根據合同規(guī)定為醫(yī)院提供醫(yī)療服務，但并非醫(yī)院雇員（一般醫(yī)生都會同時掛鉤多家醫(yī)院）。從某種意義上來說，在工業(yè)化國家里醫(yī)院有公營私營之分，而醫(yī)生則都是“個體戶”。他們的管理由醫(yī)師協會

（加拿大為各省的醫(yī)師協會）負責，服務費用和報酬計算也是由醫(yī)師協會參與協商定價、不得擅自變更的。

至于醫(yī)療事故責任，則由第三方機構調查判定，財務上監(jiān)管權屬于政府衛(wèi)生監(jiān)管部門，行業(yè)規(guī)范和處罰權歸醫(yī)師協會。處罰一般包括警告、停權停牌、吊銷行醫(yī)資格等；如果觸犯刑律，則由法院審理處罰。醫(yī)師協會的監(jiān)管責任包括認證、教育調查、紀律處分、行醫(yī)質量擔保（包括醫(yī)生評估）、處理醫(yī)患關系等，并受理病人的投訴，每年對醫(yī)生的職業(yè)水準進行評估。

醫(yī)生和醫(yī)院脫鉤，可在充分發(fā)揮民營資本注入醫(yī)療體系的優(yōu)點（增加投入和資源、提高效率），同時有效避免商人的逐利本能對醫(yī)生、醫(yī)院救死扶傷職責的干擾，避免“莆田化”現象的發(fā)生。

沒法“喝賣藥的血”

歐美國家在醫(yī)藥管理上的一個共同點，是對醫(yī)藥資源廣告有嚴格限制。以在這方面管理最嚴格的加拿大為例，藥品名稱必須使用藥典所記載的規(guī)范名稱，而不能使用商業(yè)性的別名（這意味著“息斯敏”在加拿大只能叫做“氯雷他定片”，而“嗎丁啉”則只能叫做“多潘立酮片”）。

相同的處方藥不論哪家所產，價格幾乎是一樣的，藥房不會刻意區(qū)分，患者更是無從得知：處方都是精確到片，每個人從藥方買到的，都是一片片拆零并重新包裝的“裸藥”。

嚴格的廣告內容、表述限制加上“醫(yī)藥分家”，讓處方藥廣告和店堂促銷變得毫無意義，這就在事實上切斷了“莆田化”的最大毒源之一喝賣藥的血。

至于民營醫(yī)院本身，大多數國家是允許打廣告的，但同樣有限制和監(jiān)管。例如，德國不允許掛鉤民營醫(yī)院隨意打廣告，非掛鉤的民營醫(yī)院可以打廣告，但只能對醫(yī)療范疇、服務內容等作

“中性客觀”敘述，并定期巡查，一旦發(fā)現違規(guī)將給以嚴厲處罰。這又讓“莆田化”的另一毒源夸大療效、不實宣傳，包裝兜售不成熟、未完成審批程序、乃至假醫(yī)假藥無所遁形。

（摘自《南方周末》2016年5月12日 ）