血液透析動靜脈造瘺術的術后護理

【摘要】：慢性腎功能衰竭是各種原因引起的腎臟損害進行性惡化的結果，發病率約占萬分之0.5左右。維持性血液透析是終末期腎臟疾病患者主要的替代療法，通過動靜脈內瘺術，建立永久性血管通路，不但能夠維持正常的血液透析，還能保證透析的充分性，近幾年在臨床已廣泛應用。針對此類患者科學的、有針對性的實施術后專科護理措施，給予正確的一般護理，進行嚴密的病情觀察，及時處理并發癥，注意心理護理及出院指導，可提高內瘺術成功率，從而減輕患者透析穿刺的痛苦，改善患者病情，延長患者的生命。

【關鍵詞】：血液透析;內瘺術;護理

目前，動靜脈內瘺是血液透析血管通路建立的主要方式，常采用前臂靜脈與橈動脈、貴要靜脈與橈動脈或貴要靜脈與肱動脈作端端、端側或側側吻合等。手術后靜脈逐漸擴張動脈化，可供血透使用，具有出血少、易穿刺、流量大、不易感染、維持通暢時間長及長期利用等優點。如何加強動靜脈造瘺術患者的術后護理，減少相關并發癥的發生，提高手術成功率對血透患者的生存具有重要意義。現將血透患者動靜脈造瘺術的術后護理綜述如下。

1一般護理

1.1病室條件病房要要保持安靜、整潔，注意要避免過多的探視，保證患者有充足的休息時間，利于術后恢復。早晚通風各30分鐘，保持病房內空氣清新，濕度在50%-60%為宜;室溫保持在20-25℃，溫度過低，會引起寒戰、血管痙攣，影響靜脈回流加重上肢腫脹;過高的溫度會導致病人煩躁不安、脫水和出汗。

1.2飲食護理患者要依照尿毒癥患者的飲食要求，即要堅持三高、四低，即高糖類、高維生素、高鈣，低鹽、低鉀、低磷、低脂肪及水分的合理飲用和均衡的飲食結構。限制蛋白質攝入，蛋白質的攝入量以70g/d～80g/d為宜，以高生物效價的動物蛋白為主，如雞蛋清每天2個～4個、牛奶100ml～250ml、新鮮精瘦肉50g/d～150g/d，嚴格控制食鹽量、合理飲水，進水量包括飲水及食物中的水。

1.3休息與活動術后第一天即可下床活動，但一次下床活動不宜太長時間，以不感覺到累為宜，下床時用繃帶懸吊上肢，保持術肢在高位并且禁止術肢下垂和提重物、前臂禁止做旋轉等動作。

2病情觀察

2.1生命體征由于手術創傷、麻醉后疼痛等因素，術后常出現病情變化，因此術后需嚴密監測心率、心律、呼吸、血壓變化，每1h測量生命體征1次，病情平穩后改每4h測量1次，詢問病人是否有胸悶、心悸，如有變化應及時向醫生匯報，進行處理。

2.2傷口觀察密切觀察傷口情況，觀察敷料是否清潔干燥，如有滲血滲液，及時更換敷料;敷料包扎不能過緊，避免壓迫內瘺。不要隨意去除敷料，以免傷口感染，10-14天拆除縫線[8]。

2.3內瘺觀察每天早晚檢查瘺管是否通暢，如術側靜脈有無震顫，內瘺吻合部位有無血管雜音、雜音強度、傳導方向及波及范圍。若術側靜脈震顫強，吻合口雜音響亮，則提示通暢;如震顫、雜音消失，提示內漏閉合或血栓形成，并及時通知醫生進行處理。

3并發癥的護理

3.1出血術后早期出血以滲血為主，與尿毒癥病人凝血機制障礙和透析時使用肝素有關。密切觀察敷料及患者血壓，若滲血形成吻合口周圍皮下血腫，應做好標記，密切觀察血腫是否逐漸增大，同時立即局部冷敷。24小時后，可用馬鈴薯薄片敷于患處，每2～3小時更換1次或常規熱敷，以促進血腫吸收。

3.2感染表現為瘺管局部紅、腫、熱、痛，有時可伴內瘺阻塞;全身表現可見寒顫和發熱，嚴重感染者的血培養為陽性，提示發生敗血癥。防止醫源性感染要注意嚴格遵守無菌原則進行操作;囑患者要保持內瘺側手臂皮膚清潔和干燥，傷口換藥嚴格執行無菌操作。術后3天常規使用抗生素靜脈滴注，預防感染。

3.3血栓表現為內瘺血管處有疼痛，搏動和震顫、雜音減弱，抽出的血液為暗紅色，表示血流量不足。術后血栓的形成是內瘺失敗的最主要原因，多發生在術后3d[13]，主要是吻合處成角或扭曲、包扎壓迫過緊、血壓過低以及脫水過度、高凝狀態等原因造成，其中低血壓是導致內瘺急性堵塞的常見原因。術后要密切觀察血管有無雜音、震顫，注意是否有血栓形成。如果發現有血栓形成，及時在內瘺動脈端推注尿激酶溶解血栓。

3.4手術側肢體腫脹

3.4.1水腫程度評估因手術使靜脈離斷，而此時側支循環還沒有建立，加之術肢制動，肌肉收縮減少，靜脈泵的作用變弱，使靜脈回流障礙，易導致術后上肢腫脹。根據腫脹程度分為輕、中、重三度。輕度：上肢造瘺處局部腫脹，其腫脹區皮紋可見;中度：上肢可見明顯腫脹且腫脹區皮紋消失，腫脹范圍擴大，伴有上肢觸痛;重度：術側上肢明顯腫脹，范圍擴大到整個上肢，腫脹區域出現水皰，肢端皮膚顏色變紫，疼痛明顯。

3.4.2體位術后幫助病人平臥或床頭抬高15度，利于病人休息;禁止術側臥位，術側上肢關節要制動，上肢抬高，與心臟成15度，高于心臟15cm-20cm，以利于靜脈回流，減輕上肢腫脹。

3.4.3術肢功能鍛煉指導病人進行術側肢體的功能鍛煉，術后當天做肢體遠端手指活動，每天3次，以不感覺到累為好，術后第1天就可以開始做握拳動作，要注意掌握力度，不要過重，要求握拳3s放松5s，每次5min-10min，每天做3次，反復運動;術后第2天可重復第1天的運動，在不影響傷口疼痛的情況下可以適當加大力度，擠壓握力球如橡皮球、橡皮圈，每次運動10min-15min，每天做4次～6次;術后第3天開始做推拿運動，以促進血液循環，減輕上肢腫脹。

3.4.4引流管護理病人術后一般留置兩條切口引流管接一次性負壓瓶，目的是將切口處的余液引流出來，減輕患側局部腫脹的程度利于靜脈回流，所以在護理措施上要使引流管保持通暢，首先引流管要固定在低于出口的位置，在病人翻身和下床的時候，要注意不要壓迫引流管，定時檢查引流管是否處于負壓狀態，如果發現有血液堵塞管道的情況，應立即報告醫生進行處理，協助醫生檢查引流管情況，并且給病人更換一次性注射器抽吸以保持管道通暢。同時觀察引流量和引流液顏色、引流液的性質情況，及時做好記錄，有特殊應報告醫生。及時傾倒引流液。

4心理護理

尿毒癥病人行造瘺術，患者主要的心理問題是擔心手術是否成功，以及擔心出現術后并發癥，也存在經濟方面的擔憂。護理人員應該多一點理解和關懷，在手術之前面對面的對病人進行健康教育，講解手術的方式和目的，以及手術的重要性，還有可能會出現的并發癥及相對應的處理措施;讓病人現場觀看內瘺的使用，請該手術成功的病人現身說法，來減輕患者的焦慮，從而使病人自愿接受手術并在術后積極、主動地配合人工血管的管理。

5結語

動靜脈造瘺安全性好、并發癥少，是維持性血液透析患者最佳的血管通路，對于行動靜脈造瘺術患者，應加強術后病情觀察和實施有效的護理措施，減少術后并發癥的發生率，減輕患者痛苦，提高手術成功率。目前臨床上對預防和處理動靜脈造瘺術相關并發癥做出了一定的研究和努力，提高了內瘺手術的成功機率，保證血液透析治療的順利進行，但如何讓改善尿毒癥透析患者的生存質量，提高尿毒癥病人生存率仍是醫務工作者的努力方向。

參考文獻：

[1]梁嘉尹，郭軍.30例維持性血液透析病人的飲食護理[J].全科護理，2013（11）.

[2]曹紅梅.尿毒癥患者動靜脈內瘺成形術的護理[J].貴陽醫學院學報，2009，34（3）：346-347.

[3]唐海玲.動靜脈內瘺成形圍術期的護理[J].護理研究，2009，23（4B）：941