膝骨性關節炎的證候分析及辨證用藥研究進展

【摘要】膝關節骨性關節炎是中老年人的常見關節退行性疾病，與年齡、體質等因素相關。隨著我國人口老齡化程度的加快，本病的發生率也在逐年上升。本病以膝關節的疼痛、活動不利、腫脹、僵硬、無力，后期可伴有骨擦音及關節畸形，嚴重影響中老年患者的工作及生活質量。其屬于中醫“膝痹”范疇，證在總體上屬于“本虛標實”，但在具體辨證分型上卻沒有一個統一的認識，基于“同病異治”原則，在治療的辨證用藥療上也尚未達成共識，這就給廣大醫務工作者的臨床診療及醫學生的學習帶來很大的困難。現就近年對本病的癥候分型及辨證用藥做如下綜述。

【關鍵詞】膝骨性關節炎；證型；辨證用藥；研究進展；展望

【中圖分類號】R684.3【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）21-0043-03

Abstract：

Keywords：

膝骨性關節炎（Knee Osteoarthritis，KOA） ，指發生在膝關節的一種慢性退行性改變，以膝關節軟骨的進行性退變、剝脫、消失及關節邊緣骨贅形成和軟骨下骨組織硬化為特征[1]。本病的病因和發病機制至今尚未完全明確，損傷、腎元虧虛、肝血不足、外感風寒濕邪是可能導致KOA的主要原因。已往的病因學研究表明，年齡、性別、種族、肥胖程度、營養狀況、職業工種、免疫學因素、遺傳學、代謝、創傷等與本病的發生發展密切相關[2]。現代醫學發現致炎細胞因子干擾OA的關節組織新陳代謝并加強關節組織分解代謝[3]。目前認為白細胞介素-1（IL-1β），腫瘤壞死因子（TNF）和白細胞介素-6（IL-6）是KOA病理生理中是主要的致炎細胞因子[4]。KOA的主要病理變化為軟骨細胞的凋亡致變性破壞，軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、骨贅形成、滑膜細胞不同程度肥大及增生，淋巴細胞與單核細胞的附壁性浸潤，關節囊攣縮，關節周圍韌帶及交叉韌帶松弛或攣縮，關節腔內游離體（關節鼠）形成，半月板退變，關節軟骨的股四頭肌萎縮無力，最終導致膝關節屈曲、內翻畸形，腫痛，甚至無法行走[5-6]。

1中醫學對膝骨性關節炎的認識

中醫學對本病的病名并無明確記載，但眾多醫學典籍中有對本病病因病機及治療的諸多記載。《素問·脈要精微論》記載“膝者，筋之府，屈伸不能，行將僂俯！筋將憊矣”。《證治準繩》：“有風、有寒、有閃挫、有瘀血、有痰積、皆實也，腎虛。其本也”，表明本病的病機為本虛標實。《中醫骨病學》[7]指出本病本在肝腎虧虛，標為氣滯、血瘀、寒凝、痰濁等病理因素，本虛標實，合而為病。即人體中年以后，肝腎虧虛，機體機能逐漸減退，加之長期勞作，膝關節軟骨磨損，肝主筋、腎主骨，逐漸導致筋骨失去濡養，形成膝關節的退行性改變。在發生發展方面，可分為“因虛致病”和“因病致虛”。前者是因為患者素體羸弱，或年老后肝腎虧虛，無以濡養筋骨，致筋骨失養致病；后者是因為患者感遇風寒濕熱等外邪，或猝遇跌撲損傷，致局部氣血瘀滯，不通則痛，久之氣血阻塞，不能濡養臟腑經絡，致使肝腎虧虛，繼而虛實夾雜為病。

2膝骨性關節炎的證候分析及辨證用藥

證候是對包括癥狀、體征、舌象脈象在內的所有因素，四診合參綜合分析所得的結論，是中醫學的基本單位，反映疾病某一階段的病理特點，決定著該階段的治則治法，是傳統中醫一般的診療模式[8]。膝骨性關節炎的病因病機極為復雜，所以在診療過程中，對本病的辨證分型則更為重要。

現代名老中醫婁多峰根據多年的臨床經驗指出痹病的病因病機為虛、邪、瘀三端[9]，將痹病分為正虛候、邪實候、瘀血（包括痰濁）候，膝痹可沿用這一分型。張日松等[10]把本病分為氣滯血瘀、風寒濕痹、肝腎虧虛，分別予以理氣化瘀湯、獨活寄生湯、六味地黃湯配合玻璃酸鈉膝關節腔內注射。呂長青[11]通過中醫四診，據其舌、脈、諸癥，認為本病共分五型：風邪偏成盛型、寒邪偏盛型、濕邪偏盛型、熱邪偏盛型和氣血虧虛型。分別予以防風湯加減、烏頭湯加減、薏苡仁湯加減、白虎加桂枝湯合宣痹湯加減、八珍湯加減。趙成勇[12]根據238例KOA患者的臨床表現，分型為肝腎虧虛型、風寒濕痹型、痰瘀化熱型，分別予以自擬補腎壯骨方、獨活寄生湯、仙方活命飲，療效顯著。宋智吉[13]通過將本病分為肝腎虧虛、陽虛寒凝、瘀血阻滯三型，分別給予六味地黃丸、獨活寄生湯，身痛逐瘀湯結合中藥外敷（紅花、杜仲、伸筋草各20g，草烏、川烏、木瓜各20g、烏蛇25g，沒藥、牛膝、乳香各15g，肉桂、附子、土蟲20g）及西醫治療手段，認為中西醫結合療法對延緩本病進程、緩解癥狀有顯著的作用。鄒勝祥等[14]根據1995年實施的《中醫病證診斷療效標準》中骨痹的證候分類，對腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯三型分別予以六味地黃丸合獨活寄生湯、烏頭湯合當歸四逆湯、身痛逐瘀湯，再配合以溫針灸，針藥并用、內外調理。戴七一等[15]將此病分為寒濕阻絡型、濕熱阻絡型、瘀血阻絡型、肝腎兩虛型、混合型，并指出混合型KOA患者的疼痛程度高于其他四組。郭躍等[16]通過同時參照局部和全身的臨床表現，認為本病常見證型為血瘀氣滯型、脾腎陽虛型、肝腎虧虛型，以脾腎陽虛證多見。陳利軍[17]等辨證分型為風寒濕痹證、肝腎不足證、陽虛寒痹證，認為KOA患者膝關節X線片可作為辨證分型的參考標志。程永遠、賀毅林、王正、王峰、覃劍等[18-21]從“痰、瘀”二證分析本病，認為痰、瘀等標實是造成本病疼痛的主要原因，予以歸芎化瘀湯、加味二妙散等。劉志豪等[22]將本病辨證為腎虛血瘀、肝腎陰虛、氣滯血瘀、濕熱蘊結、風寒濕痹、脾腎陽虛、痰瘀互結證，其中腎虛血瘀為最常見。《骨性關節炎》根據同病異治、異病同治的原則，采用如下分型：瘀血阻滯型（初期）、肝腎虧虛型（中期）、氣陰兩虛型（后期），對證分別予以身痛逐瘀湯、獨活寄生湯、十全大補湯。風寒濕痹證、風濕熱痹證、瘀血閉阻證、肝腎虧虛證，并認為不同年齡段的中醫證候分布有顯著性差異[23]。

3小結

目前膝骨關節炎的中醫證候分型仍存在較大爭議，筆者認為這是由于各醫生的個人臨床經驗、臨床技能水平、對疾病分析的側重點差異（有的側重于分型，有的側重于分期，有的人側重于對癥治療）等原因造成的。雖然對KOA的辨證分型千差萬別，但歸納起來無非三種：實證、虛證、虛實夾雜證。實證包括 血瘀氣滯，痰濁阻滯，風寒濕痹，風、寒、濕、熱邪偏勝，痰瘀化熱等。虛證主要以肝脾腎三臟為主，主要包括肝腎虧虛、氣陰兩虛、氣血虧虛、腎虛髓虧。虛實夾雜包括陽虛寒凝、混合型、氣虛血瘀、腎虛瘀阻等。

本著“同病異治”的原則，針對不同證型予以不同治法、方藥。大體可分為中藥內服、外用：實證者治以活血化瘀、消腫止痛、祛風散寒、理氣止痛，內服用消瘀通膝湯[24]、通痹散[25]、桃紅四物湯[26]、四妙勇安湯[27]、外用以復方南星止痛膏[28]、麝香祛痛氣霧劑[29]等。虛證者治以補肝益腎、益氣活血。內服以獨活寄生湯[30]、補腎壯筋湯[31]、益氣補腎活血湯[32]等。虛實夾雜者治以補虛驅邪并舉，方用濕熱瘀毒證[33]、藤黃健骨片、[34]腎骨膠囊、[35]健膝湯等，外敷以傷痛散[36]、以消瘀通膝湯熏蒸[37]等。

由于對本病證候分型無統一標準，所以對本病的治療也缺乏共識。尤其是在中藥外用方面，無論是外洗、敷貼、熏蒸等治療上，都未完全做到對本病的辨證施治。如王峰[38]運用中藥熏洗：紅花、白芷、茴香、透骨草各10g，海桐皮、牛膝、五加皮各15g，石菖蒲、牡丹皮各20g和消瘀散外敷，對比單純口服芬必得組，認為中藥外治法是非手術治療本病的一種可行方法，但并未對本方的證型加以研究。

除了傳統的中藥內服、外用方法外，近年來也有相關使用中藥離子導入及其結合直流電或低、中、高頻電脈沖療法治療KOA的報道[39-40]。此種療法避免了中藥內服的肝臟過效應，增加了藥物到達病灶的有效劑量，降低了藥物對人體臟器的潛在風險，提高了方藥臨床使用的安全性。另外還有中藥透皮吸收[41-42]、巴布膏[43-44]等新劑型藥物在臨床及動物試驗方面的研究報道，均獲得許多成果。但目前此類新劑型的臨床應用及動物實驗仍然相對較少，且其作用機制、藥理反應、制藥流程、操作規范等尚不成熟和規范，成本較高等，都是有待解決的問題。筆者認為中醫藥對本病的治療前景廣闊，應加以繼承和創新，在辨證分型的基礎上，應用傳統中藥、方劑，借助現代科學方法，改進劑型，使之更有效的作用于病灶，為本病的治療提供更新、更有效的方法。

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（編輯：穆麗華）