門診醫生工作站主要診斷填寫中的問題及措施

摘要：目的 規范門診醫生工作站主要診斷的填寫。方法 回顧性調查我院2015年1月～12月門診信息主要診斷填寫情況。結果 67849條門診信息中主要診斷填寫缺陷率37.20%，其中主要診斷資料不全占15.96%，比例最大。結論 提高醫務人員的認識，加強培訓，優化系統功能，嚴把主要診斷錄入關是提高主要診斷正確率的有效辦法。

關鍵詞：國際疾病分類；門診醫生工作站；主要診斷

The Problems and Measures in the Primary Diagnosis of a Hospital Outpatient Doctor Workstation

QIAN Ya-li，PENG Ting-yong

（Jiangyou Municipal People's Hospital， Jiangyou 621700，Sichuan，China）

Abstract：Objective To standardize the main diagnosis of outpatient doctor workstation. Methods A retrospective survey was conducted in December ～2015， January 2015 in our hospital， the main diagnostic information was completed. Results The main diagnostic rate of 67849 out of 15.96% outpatients was 37.20%， among which the main diagnostic data was not total， and the proportion was the largest. Conclusion To improve the understanding of medical staff， strengthening training， optimize the function of the system， strictly control the main diagnosis book entry is a effective way to improve the correct rate of diagnosis is mainly.

Key words：International Classification of diseases； Outpatient doctor workstation； Main diagnosis

國際疾病分類（International Classification Of Diseases， ICD）是目前國際通用的疾病分類方法，我國推廣較晚。《疾病和有關健康問題的國際統計分類》為第10次修訂本也是目前最通用的版本，統稱為ICD-10[1]。ICD-10的應用適應了醫學發展，有易于對數據進行儲存、索引、分析和交流，是用來實現醫學交流，醫學科研等功能的標準分類方法[2]。本文以構建一個嚴謹、結構化、可持續科研研究的結構化門診醫生工作站，以及加快數字化醫院建設和信息化程度為目的，通過對我院的門診信息進行分析和ICD-10編碼的審核，總結出ICD-10 在門診醫生工作站應用中存在的普遍問題，結合我院實際情況，探索可實施的解決方案和改進措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取江油市人民醫院2015年1月～12月門診信息67849條，采集主要診斷、接診醫師、科室等相關信息。

1.2方法 根據ICD-10疾病主要診斷填寫要求及選擇原則，對抽取的每份門診信息中的主要診斷進行判斷，并將存在的缺陷按不同類型進行統計。

2 結果

在67849條門診信息中，主要診斷填寫存在問題的共25241條，占37.20%，其中診斷名稱書寫不規范4777條，醫學診斷術語不規范4071條，主要診斷資料不全10829條，主要診斷選擇錯誤2083條，英文縮寫3481條。……