運(yùn)用PDCA循環(huán)法提高病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效果研究

摘要：目的 通過(guò)查找、發(fā)現(xiàn)病歷書寫一系列的問(wèn)題的進(jìn)行干預(yù)，全面改進(jìn)我院病歷質(zhì)量，提高醫(yī)生病歷書寫水平，并推廣相應(yīng)成功經(jīng)驗(yàn)。方法 運(yùn)用PDCA管理基本理論，制定流程圖等管理工具，對(duì)病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題、影響因素、干預(yù)措施及效果評(píng)估等進(jìn)行全方位分析，將病歷質(zhì)量做統(tǒng)計(jì)圖分析。結(jié)果 實(shí)施干預(yù)措施后我院病歷質(zhì)量得到明顯改善，甲級(jí)病案率明顯提高。結(jié)論 PDCA循環(huán)的應(yīng)用對(duì)病歷質(zhì)量的提高有明顯的推動(dòng)作用，醫(yī)院逐步形成了制度完善、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、監(jiān)控多元的病歷質(zhì)控體系，病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果明顯。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)法；病歷；書寫質(zhì)量；效果研究

病歷書寫質(zhì)量是反映醫(yī)師治療思路，是醫(yī)師醫(yī)療水平的書面體現(xiàn)，是有法律依據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣反映整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，具有相當(dāng)重要的意義。目前因住院醫(yī)師多為大學(xué)應(yīng)屆本科畢業(yè)生或研究生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致病歷質(zhì)量偏低。

1收集資料

1.1 F階段--查找、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 收集我科2014年1月、2月、3月三個(gè)月運(yùn)行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級(jí)病案率僅75～85%，見(jiàn)圖1。

1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫(yī)師、病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組成員做病案質(zhì)量分析。

1.3 C階段--明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，查找最新知識(shí)和信息。

2現(xiàn)行病歷書寫工作流程

2.1住院醫(yī)師采集病史

2.1.1患者入院后由住院醫(yī)師核對(duì)患者基本信息，詳細(xì)詢問(wèn)病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。

2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號(hào)、職業(yè)、住址、患者及家屬聯(lián)系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對(duì)自身疾病的了解情況。……