基于電子病歷的醫療質量管理與控制

摘要：本文介紹了醫院基于電子病歷的醫療質量管理系統，詳細闡述了病歷質量管理、手術名稱和病種名稱的臨床描述與編碼的對照、醫療核心制度的實時監管、輸血流程閉環管理、臨床路徑管理、處方點評、臨床危急值管理、感控、藥劑管理、移動護理、ICU重癥監護和手術麻醉信息系統等。今后進一步實現醫療和病歷質量院級、科室、醫生三級實時監控管理，建立質控提醒平臺。

關鍵詞：電子病歷；質量控制；信息系統

電子病歷（EMR）系統不僅是病歷的電子存儲，而且是整個醫療過程的全面信息化[1]。EMR已經引起了包括從醫學研究所、醫療機構到立法部門等全球的重視。許多研究都已對電子病歷在醫療方面進行了評價[2]，這些論述表明電子病歷可以提高醫療質量：提高基于診療指南治療的依從性、提高監測和監控水平、減少醫療差錯；節約醫生的時間；及時預警，降低醫療費用，提高操作效果，降低醫藥差錯。

1 醫院質量管理基本情況

1.1病歷質量管理 加強病歷書寫時限控制，患者入院建立電子病歷后，啟用病歷書寫時限質量在線控制。醫生端實時進行病歷書寫時限提醒，醫務部門對全院各科室時限執行情況進行統計分析，將各科室完成及時率納入科主任考評體系。

按專科疾病診斷制作專科病種模板，病歷模板生成時增加病種元素控制功能，根據不同病種設定關鍵元素，關鍵元素不能刪除，只能修改。“入院錄的體格檢查”等部分的元素設為關鍵元素，無法刪除等，這樣就解決了病歷完整性問題。……