CT引導下蝶腭神經節射頻熱凝術治療蝶腭神經痛的長期療效及安全性分析

李 娜，郭玉娜，秦紅軍，賈紹芳，左欣鷺，楊惠婕，倪家驤

100053北京市，首都醫科大學宣武醫院疼痛科(李娜，郭玉娜，秦紅軍，賈紹芳，楊惠婕，倪家驤)；大慶油田總醫院麻醉科(李娜)；北京電力醫院放射科(秦紅軍)；承德護理職業學院(左欣鷺)

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·論著·

CT引導下蝶腭神經節射頻熱凝術治療蝶腭神經痛的長期療效及安全性分析

李 娜，郭玉娜，秦紅軍，賈紹芳，左欣鷺，楊惠婕，倪家驤

100053北京市，首都醫科大學宣武醫院疼痛科(李娜，郭玉娜，秦紅軍，賈紹芳，楊惠婕，倪家驤)；大慶油田總醫院麻醉科(李娜)；北京電力醫院放射科(秦紅軍)；承德護理職業學院(左欣鷺)

【摘要】目的探討CT引導下蝶腭神經節射頻熱凝術治療蝶腭神經痛(SPN)的長期療效及安全性。方法選取2005年10月—2014年5月首都醫科大學宣武醫院疼痛科收治的行CT引導下蝶腭神經節射頻熱凝術治療的SPN患者8例,自2005年10月開始對患者進行電話隨訪，隨訪至2015年12月，隨訪時間為19～122個月，平均(55.4±12.8)個月。記錄患者術前疼痛數字評分(NRS)和視覺模擬評分(VAS)，術后3 d和術后1個月、3個月、6個月、1年、2年、3年、5年、7年、10年的NRS、VAS及疼痛緩解情況，術后不良反應(包括視力障礙、面部血腫、顱內感染、體位性低血壓、暈厥等)情況。結果術后3 d疼痛緩解率為100.0%。患者均順利完成隨訪，術后1個月、3個月、6個月、1年、3年、5年、7年、10年的疼痛緩解率均為100.0%；術后2年疼痛緩解率為87.5%，1例(12.5%)患者術后第16個月癥狀復發，口服鹽酸曲馬多緩釋片控制疼痛，準備再次行CT引導下射頻熱凝術。術前患者(8例)NRS為(8.4±1.4)分、VAS為0分；術后3 d患者(8例)NRS為(0.3±0.7)分、VAS為(2.6±5.6)分；術后1、3、6、12個月患者(8例)NRS均為0分，VAS分別為(1.5±1.3)分、(1.1±1.1)分、(0.5±0.9)分、0分；術后2年患者(6例)NRS為0分、VAS 為0分；術后3、5年患者(4例)NRS分別為0分、(0.5±1.0)分，VAS 均為0分；術后7年患者(2例)NRS、VAS均為0分；術后10年患者(1例)NRS 為2分、VAS為0分。患者術后未出現視力障礙、面部血腫、顱內感染、體位性低血壓甚至暈厥等嚴重不良反應。結論CT引導下蝶腭神經節射頻熱凝術治療SPN可有效緩解疼痛，且維持時間長，是一種安全、有效的微創治療方法。

【關鍵詞】面神經痛；體層攝影術,螺旋計算機；射頻熱凝術；治療結果

李娜，郭玉娜，秦紅軍，等.CT引導下蝶腭神經節射頻熱凝術治療蝶腭神經痛的長期療效及安全性分析[J].中國全科醫學，2016，19(12)：1375-1378.[www.chinagp.net]

Li N，Guo YN，Qin HJ，et al.Long-term efficacy and safety of CT guided sphenopalatine ganglion radiofrequency thermocoagulation in the treatment of sphenopalatine neuralgia[J].Chinese General Practice，2016，19(12)：1375-1378.

蝶腭神經痛(sphenopalatine neuralgia，SPN)又被稱為睫狀神經痛、叢集性頭痛(cluster headache，CH)、Sluder綜合征，因在1908年由Sluder[1]首次發現而被命名，其是一種罕見的、局限于單側的眶、顳、額等區域的劇烈發作性疼痛，具有叢集性，是常伴有同側自主神經癥狀的原發性頭疼[2]，發病率約為0.4‰～0.8‰[3]。SPN發病機制不明，臨床表現復雜，治療方法主要包括激素治療、化學性毀損、咖馬刀放射治療、蝶腭神經節切斷、蝶腭神經節阻滯等，但復發率較高[4-8]。SPN藥物治療效果欠佳，化學性毀損可控性差，咖馬刀放射治療損傷性大，手術治療創傷大、風險高，蝶腭神經節阻滯維持時間短。隨著介入技術的不斷發展，影像設備引導下的微創治療應用越來越廣，已有研究報道，蝶腭神經節射頻熱凝術可有效治療SPN[9-10]。射頻熱凝術安全、微創，且有效率高，可重復實施，尤其適用于年老體弱患者[11-13]，但射頻熱凝術治療SPN的長期療效如何？目前尚無相關的隨訪報道。本研究旨在評估CT引導下蝶腭神經節射頻熱凝術治療SPN的長期療效及安全性，為臨床應用提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料選取2005年10月—2014年5月首都醫科大學宣武醫院疼痛科收治的行CT引導下蝶腭神經節射頻熱凝術治療的SPN患者8例，其中男2例，女6例；年齡34～70歲；平均年齡(50.6±11.1)歲；病程0.5～40.0年，平均病程(12.7±2.7)年；發病側別：左側4例，右側4例；患者中2例合并高血壓，1例合并2型糖尿病。納入標準：(1)符合國際疼痛協會(international headache society，IHS)公布的SPN診斷標準[14]；(2)入院后行CT引導下蝶腭神經節射頻熱凝術；(3)出院后能完成隨訪。排除標準：(1)穿刺部位感染；(2)溝通受限，不能清晰表達主觀感受；(3)顱內占位性病變累及蝶腭神經節；(4)伴隨嚴重疾病，如腫瘤或心腦血管疾病；(5)解剖結構特殊，不能完成穿刺；(6)缺少聯系方式，無法實現隨訪。本研究經本院倫理委員會批準通過，患者均在治療前被告知手術基本信息和可能出現的不良反應，并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1手術方法采用顴弓下入路技術。患者均按照全身麻醉要求進行常規術前準備，術前半小時給予靜脈滴注頭孢孟多酯鈉2 g預防感染。患者仰臥于CT掃描床上，保持頭部端正，左右對稱，且囑患者避免術中頭部移動。患側顴弓部粘貼定位條，以層厚1.0 mm進行CT掃描，確定穿刺路徑及深度，標記穿刺點。面部常規消毒鋪巾后，穿刺點以1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，穿刺使用22 G、15 cm射頻套管針，以標記的穿刺點，沿掃描定位的穿刺路線及角度逐步進針，針尖有5 mm裸露端。緩慢進針過程中需多次CT掃描，隨時修正穿刺過程中的方向。CT掃描確定穿刺針進入翼腭窩后，分別給予50 Hz感覺刺激和2 Hz運動刺激進行測試，當蝶腭神經節被刺激時患者會感到鼻根部感覺異常，以0.1～0.5 V電壓誘發出患者鼻根部深處的酸脹痛；在運動測試時，以1.0 V以上電壓無面部抽動為最佳穿刺位置。如果硬腭(腭神經)或上牙(上頜神經)感受到刺激則需重新調整穿刺針位置。測試定位準確后，給予患者面罩吸氧，靜脈推注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，待意識消失后行穿刺熱凝術，熱凝溫度選擇75～80 ℃，90 s/周期，行1～2個周期。拔出穿刺針后持續按壓5 min，防止局部血腫形成(因穿刺時傷及上頜切跡附近的面動脈分支所致)。術后2 d繼續靜脈滴注頭孢孟多酯鈉2 g預防感染。

1.2.2隨訪自2005年10月開始對患者進行電話隨訪，隨訪至2015年12月，隨訪時間為19～122個月，平均(55.4±12.8)個月。

1.2.3療效評定應用疼痛數字評分(numericalratingscale，NRS)及視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評定患者疼痛及面部麻木情況。NRS標準為：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛(入睡困難)，7～9分為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10分為劇烈疼痛(睡眠受嚴重干擾)；療效評定標準：優為無痛，良為有輕微疼痛(無需服用鎮痛藥物)，可為中度疼痛(服用鎮痛藥物可止痛)，差為重度疼痛或劇烈疼痛(服用鎮痛藥物仍無法控制)；優或良代表疼痛緩解。VAS標準為：0分為無麻木或麻木程度可以忽略，1～3分為輕度麻木，4～6分為中度麻木，7～9分為重度麻木，10為難以忍受的麻木(即痛性麻木)。

1.2.4觀察指標記錄患者術前NRS和VAS，術后3 d和術后1個月、3個月、6個月、1年、2年、3年、5年、7年、10年的NRS、VAS及疼痛緩解情況，術后不良反應(包括視力障礙、面部血腫、顱內感染、體位性低血壓、暈厥等)情況。

2結果

2.1療效評定術后3d疼痛緩解率為100.0%。患者均順利完成隨訪，術后1個月、3個月、6個月、1年、3年、5年、7年、10年的疼痛緩解率均為100.0%；術后2年疼痛緩解率為87.5%，1例(12.5%)患者術后第16個月癥狀復發，口服鹽酸曲馬多緩釋片控制疼痛，準備再次行CT引導下射頻熱凝術。術前患者(8例)NRS為(8.4±1.4)分、VAS為0分；術后3d患者(8例)NRS為(0.3±0.7)分、VAS為(2.6±5.6)分；術后1、3、6、12個月患者(8例)NRS均為0分，VAS分別為(1.5±1.3)分、(1.1±1.1)分、(0.5±0.9)分、0分；術后2年患者(6例)NRS為0分、VAS為0分；術后3、5年患者(4例)NRS分別為0分、(0.5±1.0)分，VAS均為0分；術后7年患者(2例)NRS、VAS均為0分；術后10年患者(1例)NRS為2分、VAS為0分。

2.2不良反應術后3d，6例(75.0%)患者出現上頜區、上腭及上牙的輕-中度麻木；1個月后，1例患者麻木消失，其余5例(62.5%)患者麻木程度減輕；3個月后，患者麻木程度進一步減輕；6個月后，3例患者麻木消失，剩余2例(25%)患者麻木程度無改善，但對日常生活無影響；1年后，剩余的2例患者麻木消失。患者術后未出現視力障礙、面部血腫、顱內感染、體位性低血壓甚至暈厥等嚴重不良反應。

3討論

本研究結果顯示，8例患者行CT引導下蝶腭神經節射頻熱凝術后3d疼痛緩解率為100.0%，其中 1例(12.5%)患者16個月后復發。術后3d，6例(75.0%)患者出現上頜區、上腭及上牙的輕-中度麻木，考慮為術中上頜神經受損所致，但1年后均完全消失，未出現視力障礙、面部血腫、顱內感染、體位性低血壓甚至暈厥等嚴重不良反應。

CT引導下蝶腭神經節射頻熱凝術治療SPN較常用且效果肯定，王秋生等[9]行數字減影血管造影(DSA)引導下蝶腭神經節射頻熱凝術成功緩解2例SPN。彭莉萍等[10]的研究中，12例患者行蝶腭神經節射頻熱凝術后，7例完全緩解，VAS為0～2分；3例術后疼痛緩解，VAS為3～5分；2例效果差，VAS為5～7分；隨訪3個月～3年，有4例再發，本研究結果與之相似。

蝶腭神經節位于中鼻甲水平鼻腔外側壁的翼腭窩內，是顱外最大的神經元聚集處和頭部第二大神經中樞。翼腭窩為高2cm、寬1cm的錐形小間隙，其前方是上頜竇，后方是翼突內側板，內側是顎骨垂直板，下方是蝶骨，圓孔位于其外側上方，且三叉神經第二支從圓孔穿出，翼管在其下方，翼管神經從中經過，上頜動脈也從翼額窩穿過[3]。經顴弓下入路的穿刺方法較安全，但對術者的技術和經驗要求很高，進針前需要在CT引導下精確定位進針點，選擇最佳的穿刺路徑以避開較大的血管。緩慢進針過程中需要多次掃描，以修正穿刺過程中的方向，且穿刺速度不易太快，避免損傷鼻黏膜。此入路中鼻腔周圍的骨及軟骨均比較薄且易碎，此區域的損傷可導致細菌進入引起顱內感染，這也是該手術最嚴重的并發癥。鼻黏膜破損的治療方法包括預防性應用抗生素，告知患者注意術后有無發熱、視力障礙、頭痛頭暈癥狀[15]。本研究中8例手術均由同一臨床經驗豐富的高年資主任醫師完成，為本研究的顯著療效提供了技術保障。

本研究電生理測試對于蝶腭神經節射頻熱凝術中針尖的精確定位具有重要意義，通過分析不同頻率電刺激誘發出的面部異常感覺和運動反應的范圍和閾值，術者可推斷出針尖位置并做出必要的調整以實現精準治療。電生理測試的應用為本研究8例患者手術的滿意效果提供了設備保障。

適當的溫度控制也是避免蝶腭神經節射頻熱凝術后麻木的重要環節。一般來說，蝶腭神經節射頻熱凝術后患者會出現不同程度的麻木，因為蝶腭神經節中有來自上頜神經蝶腭支的感覺根，無髓鞘的傳導痛覺的Aδ和C纖維在55～70 ℃會發生不可逆性毀損，而有髓鞘的傳導觸覺和運動的纖維能耐受更高溫度。溫控射頻熱凝術正是利用設置特定溫度下的熱凝，選擇性毀損痛覺纖維而達到止痛目的，并同時保留觸覺和運動功能[16-17]。本研究術中熱凝溫度為75～80 ℃，術后2例無麻木，6例出現輕度麻木，考慮麻木的程度及持續時間與術中熱凝溫度、時間、針尖距離神經根的距離及不同個體對溫度耐受的敏感程度有關。

對于蝶腭神經節的射頻熱凝術，保證良好療效和盡量避免并發癥均要求穿刺針的精準定位。CT引導技術和術中神經電生理測試是輔助精準定位的有力工具，術者還可借助CT引導技術在術前通過三維重建提前了解翼腭窩的形態，以便充分評估手術難度。考慮到不同個體可能存在的解剖變異，個體化的設計穿刺路徑可以顯著提高穿刺效率。此外，CT引導技術還可精確測量穿刺針的進針深度，避免進針過深。本研究無一例出現頭痛、頭暈等翼腭窩感染的不良反應。

本研究的不足在于樣本量較少，由于SPN是一種罕見的頭面部疼痛，臨床發病率很低，本院多年來收治的患者數量有限，入院后行CT引導下蝶腭神經節射頻熱凝術治療的患者僅有8例，因此具有一定的局限性，今后可采取多中心研究以擴大樣本量。

總之，CT引導下的蝶腭神經節射頻熱凝術是治療SPN的一種安全、有效且維持時間長的微創治療方法，為臨床進一步研究奠定了基礎。

作者貢獻：李娜進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；郭玉娜、秦紅軍、賈紹芳、左欣鷺、楊惠婕進行試驗實施、評估、資料收集；倪家驤進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

Long-term Efficacy and Safety of CT Guided Sphenopalatine Ganglion Radiofrequency Thermocoagulation in the Treatment of Sphenopalatine Neuralgia

LINa，GUOYu-na，QINHong-jun，etal.DepartmentofPainManagement,XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the long-term efficacy and safety of CT guided sphenopalatine ganglion radiofrequency thermocoagulation in the treatment of sphenopalatine neuralgia (SPN).MethodsThe study enrolled 8 SPN patients who received CT guided sphenopalatine ganglion radiofrequency thermocoagulation in the Department of Pain Management,Xuanwu Hospital Capital Medical University from October 2005 to May 2014.Telephone follow-up was conducted on patients from October 2005 to December 2015,lasting for 19-122 months with(55.4±12.8) months on average.NRS and VAS of patients before surgery were recorded,and NRS,VAS and pain relief status were recorded 3 days,1 month,3 months,6 months,1 year,2 years,3 years,5 years,7 years and 10 years after surgery,and postoperative reactions were observed (including visual impairment,facial hematoma,intracranial infection,postural hypotension and syncope).ResultsThe 3 days pain relief rate was 100.0% after surgery.All the patients completed follow-up,and 1 month,3 months,6 months,1 year,3 years,5 years,7 years and 10 years pain relief rates were all 100.0% after surgery；2 years pain relief rate was 87.5% after surgery；one (12.5%) patient who had relapse 16 months after surgery had pain controlled after the oral administration of tramadol hydrochloride sustained-release tablets and prepared to take CT guided sphenopalatine ganglion radiofrequency thermocoagulation again.Before surgery,the NRS and VAS of the 8 patients were(8.4±1.4)and 0；3 days after surgery,the NRS and VAS of the 8 patients were(0.3±0.7) and(2.6±5.6)；1 month,3 months,6 months and 12 months after surgery,the VAS was(1.5±1.3),(1.1±1.1),(0.5±0.9)and 0 respectively and the NRS was all 0；2 years after surgery,the NRS and VAS of 6 patients were both 0；3 years and 5 years after surgery,the NRS of 4 patients was 0 and(0.5±1.0 )respectively,and VAS was all 0；7 years after surgery,NRS and VAS of 2 patients were both 0；10 years after surgery,the NRS and VAS of 1 patient were 2 and 0 respectively.After surgery,patients did not have serve adverse reactions,such as visual impairment,facial hematoma,intracranial infection,postural hypotension and syncope.ConclusionCT guided sphenopalatine ganglion radiofrequency thermocoagulation for SPN can make pain relief which lasts for a long time,thus it is a safe and effective mini-invasive therapy.

【Key words】Facial neuralgia；Tomography,spiral computed；Radiofrequency thermocoagulation；Treatment outcome

(收稿日期：2015-08-29；修回日期：2016-01-26)

【中圖分類號】R 745.12

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.12.004

通信作者：倪家驤，100053北京市，首都醫科大學宣武醫院疼痛科；E-mail：nijiaxiang@263.net

基金項目：北京市醫院管理局醫學發展專項——“揚帆”計劃(ZYLX201507)

·專題研究·

【編者按】頭面部疼痛是最常見的疼痛，列所有疼痛的首位，按系統解剖部位的發病原因可以將頭面部疼痛分為神經源性疼痛、血管源性疼痛、肌肉軟組織源性和骨損傷性疼痛四大類，其中最常見的是神經源性的頭面部疼痛，包括蝶腭神經痛、舌咽神經痛、三叉神經痛、頸源性頭痛等。對于以上疼痛除口服藥物治療外，常用的治療方法主要是神經阻滯和局部病灶區注射治療，隨著研究的深入，影像設備引導下的微創介入治療已成為學者們關注的熱點，但我國關于影像設備引導下的微創介入治療頭面部疼痛的研究還較少。為此，本期特別邀請到首都醫科大學宣武醫院疼痛科主任倪家驤教授組織了關于“頭面部疼痛治療”的專題，希望能為臨床醫生在治療頭面部疼痛方面提供參考依據。