CT引導下射頻熱凝術治療舌咽神經痛的長期療效分析

王小平，左欣鷺，曾塬杰，倪家驤

100053北京市，首都醫科大學宣武醫院疼痛科(王小平，曾塬杰，倪家驤)；承德護理職業學院(左欣鷺)

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·論著·

CT引導下射頻熱凝術治療舌咽神經痛的長期療效分析

王小平，左欣鷺，曾塬杰，倪家驤

100053北京市，首都醫科大學宣武醫院疼痛科(王小平，曾塬杰，倪家驤)；承德護理職業學院(左欣鷺)

【摘要】目的觀察CT引導下射頻熱凝術治療舌咽神經痛(GPN)的長期療效和不良反應。方法選取2003年1月—2014年12月于首都醫科大學宣武醫院疼痛科就診的行CT引導下射頻熱凝術的GPN患者80例，觀察患者術后疼痛緩解情況及術后3個月、6個月、1年、3年、5年、10年疼痛緩解率及不良反應(包括舌根或咽部感覺異常、吞咽困難、咽反射減弱、腦神經受損或死亡)發生情況。結果63例(78.8%)患者在出院時疼痛緩解，另外17例(21.2%)患者出院時疼痛減輕，可通過服用抗癲癇藥物控制疼痛。術后3個月的疼痛緩解率為77.5%，術后6個月的疼痛緩解率為75.0%，術后1年疼痛緩解率為73.2%，術后3年疼痛緩解率為63.0%，術后5年疼痛緩解率為53.2%，術后10年疼痛緩解率為43.0%。11例(13.8%)患者術后出現患側舌根或咽部感覺異常，其中8例患者(25.3±12.6)周后疼痛癥狀消失，余3例患者舌根或咽部感覺異常持續存在，對生活造成輕度影響。5例(6.3%)患者術后吞咽困難，2例(2.5%)患者術后咽反射減弱，上述癥狀在術后2周內消失。患者術后未出現腦神經受損或死亡。結論CT引導下射頻熱凝術治療GPN具有較好的長期療效，無嚴重不良反應發生，值得臨床借鑒。

【關鍵詞】舌咽神經疾病；射頻熱凝術；體層攝影術,螺旋計算機；治療結果

王小平，左欣鷺，曾塬杰，等.CT引導下射頻熱凝術治療舌咽神經痛的長期療效分析[J].中國全科醫學，2016，19(12)：1379-1382.[www.chinagp.net]

Wang XP，Zuo XL，Zeng YJ，et al.Long-term efficacy of computed tomography-guided percutaneous radiofrequency thermocoagulation for glossopharyngeal neuralgia[J].Chinese General Practice，2016，19(12)：1379-1382.

舌咽神經痛(glossopharyngeal neuralgia,GPN)是一種由進食、吞咽等誘發的舌咽神經分布區及部分迷走神經分布區劇烈疼痛[1]，其發病率較低，僅占面部疼痛的0.2%～1.3%[2-3]。典型表現為發作性劇烈疼痛，累及單側咽部、舌根和外耳道等處，為電擊樣、刀割樣疼痛[1]。目前，GPN的一線用藥為抗癲癇藥物如卡馬西平、加巴噴丁和普瑞巴林[4-5]。某些抗抑郁藥物如阿米替林可獨立或配合抗癲癇藥物用于GPN的治療[6]。但通常藥物治療效果不佳，需要手術治療[7]。微血管減壓術(microvascular decompression,MVD)和舌咽神經根切斷術是目前比較成熟的手術方式，但患者需要接受全身麻醉，而且創傷較大、有一定的死亡率[1,8]。近年來，隨著微創介入技術的發展，CT引導下射頻熱凝術已被證實可安全有效地治療GPN[9-11]。射頻熱凝術有著安全、有效、痛苦小、可重復實施等優點，尤其適用于體質較弱的老年患者[9-11]。但目前還缺乏關于射頻熱凝術治療GPN的長期療效的報道。故本研究通過分析CT引導下射頻熱凝術治療GPN的長期療效，為臨床應用提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料選取2003年1月—2014年12月于首都醫科大學宣武醫院疼痛科就診的行CT引導下射頻熱凝術的GPN患者80例，其中男41例，女39例；年齡38～83歲，平均年齡(60.6±11.3)歲；發病部位：右側48例(60.0%)，左側31例(38.8%)，雙側1例(1.2%)。患者術前癥狀持續時間3～140個月，平均(40.0±38.4)個月。GPN診斷標準[12]：(1)持續數秒至2 min的發作性面部疼痛；(2)疼痛具有以下特點：單側發作，舌根、腭扁桃體、咽部、下頜角或耳內疼痛，針刺樣、電擊樣劇烈疼痛，吞咽、講話、咳嗽或咀嚼誘發；(3)對于每例患者，癥狀基本類似；(4)通過病史、體格檢查和實驗室檢查等排除其他疾病。本研究納入標準：(1)滿足GPN診斷標準；(2)規律應用抗癲癇藥物疼痛控制不佳者；(3)能配合完成手術及隨訪者。排除標準：(1)穿刺部位感染；(2)有精神系統疾病；(3)伴隨嚴重疾病，如腫瘤或心腦血管疾病；(4)曾接受射頻熱凝術、伽馬刀放射治療或微血管減壓術等。本研究經本院倫理委員會批準通過，患者均在治療前被告知手術基本信息和可能出現的不良反應，并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1手術方法采用口外入路技術。患者取仰臥位，頭轉向健側，持續心電監護。在乳突和下頜角處粘貼定位條，CT掃描確定莖突尖、穿刺路徑和深度，標記穿刺點。用1%利多卡因進行局部麻醉，采用10 cm，22 G射頻針按照掃描確定的路徑和深度進行穿刺，針尖有5 mm裸露端，到位后再次CT掃描確定針尖位于莖突后方后開始進行測試(見圖1)，感覺測試參數為0.5 V、頻率50 Hz，運動測試參數為1.0 V、頻率2 Hz。出現舌根、咽部感覺異常或疼痛以及咽部向患側扯動，提示針尖接近舌咽神經。回抽無血液，無心律血壓異常，無患側肩部、面部肌肉顫動，即可實施射頻熱凝術。如未能誘發舌根、咽部感覺異常或疼痛以及咽部向患側扯動，則繼續調整針尖位置。定位完畢，予面罩吸氧，靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，待患者意識模糊后，實施射頻熱凝術，熱凝溫度70～85 ℃，持續120～180 s。

本研究背景：

CT引導下射頻熱凝術臨床應用非常廣泛，具有安全有效、創傷小、不良反應少、恢復快等優點，受到廣大臨床醫生的青睞，但目前尚缺乏5年以上長期療效的隨訪報道，首都醫科大學宣武醫院疼痛科開展相關治療較早，積累了一定的臨床病例，為了探討CT引導下射頻熱凝術治療舌咽神經痛的長期療效，筆者對2003—2014年在首都醫科大學宣武醫院疼痛科住院并接受CT引導下射頻熱凝術治療的舌咽神經痛患者進行了隨訪報道，希望為該技術的推廣應用提供參考。

1.2.2隨訪分別在術后3個月、6個月、1年、3年、6年、10年對患者進行電話隨訪，直至患者疼痛癥狀復發，需要服用抗癲癇藥物控制，隨訪時間最短6個月，最長136個月，平均(56.2±43.3)個月。

1.2.3療效評定疼痛嚴重程度使用疼痛數字評分(numerical rating scale，NRS)評估：0分代表無疼痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，10分代表最劇烈疼痛。疼痛緩解程度評定：NRS 0分為優(無疼痛，無需用止痛藥物)；NRS 1～3分為良(輕度疼痛，無需用止痛藥物)；NRS 4～6分為可(中度疼痛，需服用抗癲癇藥物止痛)；NRS>6分為差(服用抗癲癇藥物仍無法控制的嚴重疼痛)。以疼痛緩解程度達到優或良代表疼痛緩解。記錄患者術后不良反應(包括舌根或咽部感覺異常、吞咽困難、咽反射減弱、腦神經受損或死亡)發生情況。

1.3統計學方法使用GraphPad Prism 5.0統計學軟件進行數據分析，采用Kaplan-Meier生存曲線分析CT引導下射頻熱凝術后3個月、6個月、1年、3年、6年、10年疼痛緩解率。

注：箭頭所指為莖突

圖1CT引導下射頻熱凝針穿刺至莖突后緣

Figure 1A radiofrequency insulated needle inserted to the posterior aspect of the styloid process (arrow) under CT guidance

2結果

2.1療效評定9例患者因聯系方式變更而終止隨訪，9例患者在隨訪過程中因其他疾病(與CT引導下射頻熱凝術無關)死亡而終止隨訪，以上患者以最后隨訪的數據進行分析。63例(78.8%)患者在出院時疼痛緩解，另外17例(21.2%)患者出院時疼痛減輕，可通過服用抗癲癇藥物控制疼痛。術后3個月的疼痛緩解率為77.5%，術后6個月的疼痛緩解率為75.0%，術后1年疼痛緩解率為73.2%，術后3年疼痛緩解率為63.0%，術后5年疼痛緩解率為53.2%，術后10年疼痛緩解率為43.0%(見圖2)。10例(12.5%)患者出院后疼痛癥狀復發，其中2例(20.0%)患者癥狀較輕，服用抗癲癇藥物可控制，其余8例(80.0%)患者接受了二次手術，3例再次接受CT引導下射頻熱凝術后疼痛癥狀得到控制，未再復發，5例患者接受了微血管減壓術，除1例患者疼痛癥狀控制不佳外，其余4例患者疼痛癥狀均得到控制。

圖2　患者CT引導下射頻熱凝術后累積疼痛緩解率

2.2不良反應11例(13.8%)患者術后出現患側舌根或咽部感覺異常，其中8例患者(25.3±12.6)周后疼痛癥狀消失，余3例患者舌根處感覺異常持續存在，對生活造成輕度影響。5例(6.3%)患者術后吞咽困難，2例(2.5%)患者術后咽反射減弱，上述癥狀在術后2周內消失。患者術后未出現腦神經受損或死亡。

3討論

GPN是一種比較少見的疾病，典型表現為第Ⅸ腦神經分布區的發作性疼痛，多見于中老年人(>50歲)。一線治療為藥物治療，當藥物治療無效或不良反應明顯時，多采用手術治療[13-14]。舌咽神經根切斷術和MVD是比較成熟的方法，有效率達80%～90%，但永久性腦神經損傷發生率為8%～19%[13-14]，病死率為5%[15]。同時，對于老年患者，各種合并癥使得其不適合接受以上手術治療[15]。因此，對于這些患者亟需更加微創、安全、手術時間短的方法。

射頻熱凝術從1974年開始流行[16]。射頻刀頭溫度超過65 ℃時可選擇性毀損痛覺纖維(Aδ和C纖維)[17]。三叉神經半月節射頻熱凝術作為一種微創的有效治療三叉神經痛的手段，已被國內外廣泛接受和使用。由于三叉神經痛和GPN均屬于腦神經疼痛綜合征，病理基礎和臨床表現類似[18-19]，所以推測射頻熱凝術應該也適用于GPN。從1979年首次報道使用射頻熱凝術治療GPN以來[18-19]，大量研究證實其具有安全有效、不良反應少的優點[15,20]。但尚缺乏大樣本、長期療效的隨訪報道，在本研究中，患者術后1年疼痛緩解率為73.2%，術后3年疼痛緩解率為63.0%，術后5年疼痛緩解率為53.2%，術后10年疼痛緩解率為43.0%。雖然本研究疼痛緩解率與MVD或舌咽神經根切斷術相比較低[13-14]，但其創傷很小，更容易被患者接受，而且對于效果不佳者可以反復進行。

舌咽神經比三叉神經更加細小，與迷走神經、副神經伴隨從頸靜脈孔內出顱，位于頸內動脈和頸內靜脈之間，熒光引導下穿刺技術難度大，容易損傷周圍的神經和血管[12]。而CT掃描可清楚顯示骨骼組織和軟組織，避免了反復穿刺從而減少神經血管損傷風險。本研究中，所有患者均在CT引導下進行穿刺，準確性高，沒有發生任何神經血管損傷事件。早期有研究報道CT引導下經靜脈孔穿刺舌咽神經射頻熱凝術可有效緩解頑固性GPN[13-14]，但該處舌咽神經與迷走神經、副神經距離較近，實施熱凝毀損時可引起毗鄰迷走神經的過度興奮，導致暈厥、心搏驟停等[15-16]，還可損傷頸動脈竇支而影響機體血壓和呼吸調節[7]。本研究選用經口外側入路，在舌咽神經、迷走神經和副神經分離處實施穿刺，可避免損傷其他神經血管，操作簡便、患者更舒適。

在本研究中，11例(13.8%)患者術后出現患側舌根或咽部感覺異常，其中有3例患者舌根或咽部感覺異常持續存在，5例患者發生了吞咽困難，2例患者發生了咽反射減弱，但均在2周內消失。沒有發生腦神經損傷事件以及與CT引導下射頻熱凝術相關的死亡患者。所以射頻熱凝術是一種安全、微創的治療GPN的方法。

綜上所述，CT引導下射頻熱凝術是一種創傷小、安全性高、遠期療效好的治療GPN的手段，對于藥物治療無效的患者，可考慮使用該方法進行治療。

本研究報道了CT引導下射頻熱凝術的長期療效，但存在樣本量較小、聯系方式錯誤導致失訪率較高、沒有設計對照組等不足，將在今后進行完善。

作者貢獻：王小平進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；左欣鷺、曾塬杰進行試驗實施、評估、資料收集；倪家驤進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

Long-term Efficacy of Computed Tomography-guided Percutaneous Radiofrequency Thermocoagulation for Glossopharyngeal Neuralgia

WANGXiao-ping,ZUOXin-lu,ZENGYuan-jie,etal.DepartmentofPainManagement,XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the long-term efficacy and adverse reactions of computed tomography (CT)-guided percutaneous radiofrequency thermocoagulation (PRT) in the treatment of glossopharyngeal neuralgia (GPN).MethodsThe study enrolled 80 GNP patients who received treatment and underwent CT-guided PRT in the Department of Pain Management,Xuanwu Hospital Capital Medical University from January 2003 to December 2014.The status of pain remission of the patients after surgery was observed,and pain relief rates and adverse reactions (including paresthesia in the root of tongue and pharynx,dysphagia,decreased gag reflex,cranial nerve damage and death ) were recorded 3 months,6 months,1 year,3 years,5 years and 10 years after surgery.ResultsAmong the 80 patients,63(78.8%)had pain relief,and other 17(21.2%) had decrease in pain and used antiepileptic drug to control pain.The 3 months,6 months,1 year,3 years,5 years and 10 years relief rates were 77.5%,75.0%,73.2%,63.0%,53.2% and 43.0% respectively.Paresthesia in the root of tongue and pharynx occurred in 11(13.8%)patients,among which 8 patients saw the paresthesia disappear (25.3±12.6) weeks later and the rest 3 patients saw the paresthesia persistently exist but have slight influence on life.Dysphagia occurred in 5(6.3%)patients and decreased gag reflex occurred in 2(2.5%)patients.The above two symptoms disappeared 2 weeks after surgery.No patients had cranial nerve damage or death.ConclusionCT-guided PRT provides favorable long-term efficacy in the treatment of GPN and causes no serious adverse reactions,which is worth clinical application.

【Key words】Glossopharyngeal nerve diseases；Radiofrequency thermocoagulation；Tomography,spiral computed；Treatment outcome

(收稿日期：2015-12-29；修回日期：2016-02-26)

【中圖分類號】R 745.13

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.12.005

通信作者：倪家驤，100053北京市，首都醫科大學宣武醫院疼痛科；E-mail：nijiaxiang@263.net

基金項目：北京市醫院管理局臨床醫學發展專項經費資助項目(ZYLX201507)

·專題研究·