腦室內抗生素沖洗治療顱腦術后顱內感染

尹延慶?廖壯檳?岑學程?林亨?李文生?龍霄翱

【摘要】 目的 探討腦室內抗生素沖洗治療顱腦術后顱內感染的療效。方法 16例手術治療后發生顱內感染的患者， 采用腦室內抗生素沖洗同時靜脈使用相應抗生素治療顱腦術后顱內感染， 觀察治療效果。結果 經2～4周治療后， 14例臨床治愈， 1例泛耐藥鮑曼不動桿菌患者死亡， 1例泛耐藥鮑曼不動桿菌患者自動出院。結論 腦室內抗生素沖洗是治療顱腦術后顱內感染的一種有效方法， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 腦室；抗生素沖洗；顱腦術后顱內感染

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.012

顱內感染是神經外科一種較常見卻嚴重的手術并發癥， 發生率可達3%～5%[1]， 病死率卻高達27.4%～39.2% [2]；多見于開放性顱腦損傷、術后放置外引流管、術野持續暴露時間長、二次手術及合并糖尿病的患者[3， 4]。顱腦術后發生顱內感染多使用全身抗生素治療和鞘內抗生素注射， 效果卻并不理想。本文選取近2年本科采用腦室內抗生素沖洗的方法治療顱腦術后顱內感染患者16例， 達到較滿意的治療效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2013年7月～2015年6月在本科住院并手術治療后發生顱內感染的患者16例， 其中男9例， 女7例， 年齡16～71歲， 平均年齡（40.23±9.47）歲。原發病因：腦室外引流術后10例（腦室出血或腦出血破入腦室致腦積水8例， 小腦大面積梗死致腦積水1例， 小腦出血術后1例）；開放性顱腦損傷術后5例；腦腫瘤術后1例。

1. 2 臨床表現 12例清醒患者均訴劇烈頭痛且短時間內出現意識障礙， 其中嗜睡8例， 朦朧2例， 淺昏迷2例；16例患者均有持續高熱及腦膜刺激征陽性等顱內感染體征， 體溫38.5～40.8℃， 且難以退熱；伴寒戰4例；局部傷口出現腦脊液漏1例。

1. 3 顱內感染診斷標準 參考文獻后采用如下標準[5， 6]：①有以下臨床表現：頭痛、發熱、腦膜刺激征陽性等顱內感染癥狀和體征；②排除其他原因引起的腦脊液中白細胞計數>10×106/L， 其中多核白細胞>50%， 糖定量<2.25 mmol/L， 蛋白>450 mg/L；③腦脊液細菌培養顯示陽性結果；④存在導致顱內感染的原因。凡符合第3點， 即可確診；如腦脊液細菌培養顯示陰性結果， 則需同時符合其余三項。

1. 4 實驗室檢查 14例外周血白細胞升高[（13.1～27.4） ×109/L]；腦脊液：外觀混濁13例， 蛋白總數升高16例（736～3425 mg/L）， 糖定量降低15例（0.62～2.03 mmol/L）， 氯化物降低14例（96～115 mmol/L）。腦脊液細菌培養出細菌12例， G+球菌5例（溶血葡萄球菌2例， 表皮葡萄球菌2例， 金黃色葡萄球菌1例）， G-桿菌7例（鮑曼不動桿菌4例， 肺炎克雷伯菌2例， 大腸埃希菌1例）。

1. 5 治療方法 所有確診顱內感染患者即行腦室內抗生素沖洗治療。原未留置腦室引流管的行右側腦室鉆孔外引流術， 置入14號腦室引流管。第一次腦室內含抗生素液體沖洗距原發病手術3～7 d。根據美國感染性疾病協會制定的細菌性腦膜炎治療指南推薦的腦室內抗生素沖洗藥物經驗劑量或本科腦室內抗生素沖洗藥物經驗劑量使用藥物[7]：腦脊液細菌培養顯示陰性結果使用阿米卡星50 mg/d， 若使用2 d后無效則改用頭孢曲松鈉（羅氏芬） 100 mg/d；腦脊液細菌培養顯示G+球菌使用萬古霉素（穩可信） 20 mg/d；腦脊液細菌培養顯示G-桿菌（除外鮑曼不動桿菌）使用阿米卡星50 mg/d， 鮑曼不動桿菌使用美羅培南（美平） 40 mg/d。以上藥物單次均使用無菌生理鹽水5 ml配制而成。腦室外引流管外接三通管， 分別與一次性無菌輸液器、沖洗用無菌生理鹽水瓶及引流裝置相連接。引流瓶懸掛至高于患者側腦室額角平面15 cm左右；當沖洗時， 關閉引流管， 開放沖洗管后緩慢向腦室內滴入無菌生理鹽水4～5 ml（60～75滴）， 繼之關閉沖洗管， 1～2 min后開放引流管， 排出約4～5 ml液體后重復上述步驟， 直至250 ml沖洗用生理鹽水用完后， 向腦室引流管內注入5 ml含上述抗生素的生理鹽水， 夾管2 h后開放引流管；2次/d上述處理過程。行腦室內抗生素沖洗同時靜脈使用相應抗生素治療。

1. 6 觀察指標及評定標準 ①觀察患者意識狀態變化， 若意識障礙改善則提示治療有效；②監測患者體溫， 若患者體溫呈下降趨勢或正常亦提示治療有效；③觀察、檢測引流的腦脊液顏色、性狀、細胞、蛋白、糖及氯化物等常規、生化指標及血常規白細胞， 若腦脊液無色澄清、不混濁， 蛋白下降或正常， 糖及氯化物升高或正常， 血常規白細胞及中性粒細胞正常均說明治療有效。

2 結果

按照衛生部（現衛計委）2004年公布的《抗菌藥物臨床研究指導原則》， 經2～4周治療后14例臨床癥狀消失， 體溫正常， 腦脊液常規及生化正常， 細菌培養陰性， 達臨床治愈出院；1例泛耐藥鮑曼不動桿菌患者繼發肺部泛耐藥鮑曼不動桿菌感染， 呼吸循環衰竭死亡；1例泛耐藥鮑曼不動桿菌患者未見明顯好轉自動出院。

3 討論

由細菌或真菌等病原微生物引起的顱內感染嚴重地威脅神經外科手術患者的生存及生活質量， 尤其是開放性顱腦損傷及顱腦術后放置外引流管的患者， 顱內感染的發生率高， 考慮與下列因素有關：①眾多抗生素不能通過血腦屏障達到有效殺菌濃度；②腦組織、腦脊液及充足的血液均是利于細菌生長、繁殖的培養基；③中樞神經系統缺少免疫細胞及抗體、補體等免疫因子， 且腦脊液和血液處于循環流動狀態， 均使得顱內感染一旦發生則易于擴散、難以局限；④患者罹患顱腦疾病時機體往往處于強烈的應激狀態， 免疫功能下降。單純靜脈使用可穿透血腦屏障的抗生素由于上述原因常常造成經腦室脈絡叢進入腦脊液的抗生素難以在局部達到有效殺菌或抑菌濃度[8]；鞘內抗生素注射由于腦脊液循環是由腦室流向椎管內蛛網膜下腔， 亦限制了椎管內蛛網膜下腔抗生素很好地彌散進入腦內發揮作用。腦室內抗生素沖洗既不受血腦屏障影響， 藥物可直接作用于感染的腦組織、腦室及蛛網膜下腔， 又通過沖洗大量減少腦脊液中的細菌及毒素， 充分引流炎性介質和蛋白， 減輕中毒癥狀和腦系系統、蛛網膜下腔的粘連[9]。

顱內感染患者的診斷需綜合考慮， 不能單純依靠腦脊液細菌培養陽性進行確診。目前顱腦手術或開放性顱腦損傷患者均常規使用可透過血腦屏障的抗生素進行預防性治療， 腦脊液細菌培養常為陰性結果， 本組16例顱內感染患者腦脊液細菌培養出細菌僅12例， 提示臨床上開放性顱腦損傷、術后放置外引流管、術野持續暴露時間長、二次手術及合并糖尿病的患者出現難以解釋的高熱、劇烈頭痛、意識障礙甚至瞳孔改變均應考慮顱內感染可能， 需進一步完善血液、腦脊液等相關檢查， 以盡早明確診斷并進行有效治療。

本組中有4例患者腦脊液培養出鮑曼不動桿菌， 其中2例患者治療效果不良（1例泛耐藥鮑曼不動桿菌患者繼發肺部泛耐藥鮑曼不動桿菌感染， 呼吸循環衰竭死亡， 1例泛耐藥鮑曼不動桿菌患者未見明顯好轉自動出院）。鮑曼不動桿菌屬非發酵革蘭陰性桿菌中不動桿菌屬， 為一群不發酵糖類、氧化酶陰性、不能運動的革蘭陰性桿菌。本菌存在于正常人體的皮膚、呼吸道和泌尿道， 是引起醫院感染的常見病原菌。該菌的耐藥性極強， 對全部氨基青霉素、第一、二代頭孢菌素和第一代喹諾酮類抗菌藥物天然耐藥， 近年甚至出現“全耐藥”的鮑曼不動桿菌， 對所有檢測的常規抗菌藥物均耐藥， 病死率高達43.3% [10]。美羅培南屬于碳青霉烯類藥物， 在中樞神經系統有炎癥時易于透過血腦屏障， 在腦脊液中達到有效治療濃度， 衛生部（現衛計委）2009年推薦其用于治療顱內感染， 但亦提示耐藥不動桿菌致顱內感染在治療上非常困難， 抗菌藥物有效時應給予足量足療程治療[11]。本組2例對美羅培南敏感的鮑曼不動桿菌感染患者經腦室內含美羅培南液體沖洗且靜脈使用足量足療程美羅培南治療后痊愈出院， 而另2例泛耐藥鮑曼不動桿菌患者治療效果不良亦印證了耐藥不動桿菌致顱內感染在治療上確實非常困難。

綜上所述， 腦室內抗生素沖洗配合靜脈使用敏感抗生素治療顱腦術后顱內感染可較好地控制、治療顱內感染， 治愈率較高， 能降低患者的病死率， 達到較滿意的治療效果。

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[收稿日期：2015-11-23]