乳管鏡在病理性乳頭溢液診治中的臨床應用

陳紅娜?王海增?董國睿

【摘要】 目的 分析探討乳頭溢液的病因及乳腺超細纖維導管內窺鏡（乳管鏡）在病理性乳頭溢液（PND）診斷和治療中的臨床應用價值。方法 132例（153個乳房）PND患者的乳管鏡所見及治療過程以及其他基本臨床資料， 進行歸納總結統計分析。結果 乳管鏡可以清晰顯示病變情況， 乳管炎占37.3%；乳管擴張癥占26.8%；乳導管乳頭狀瘤占22.2%；乳導管乳頭狀瘤病占5.2%；乳管內癌占8.5%。結論 乳管鏡作為PND的無創性檢查手段， 具有安全、無痛苦、簡單易行、準確率高的特點， 作為部分疾病的治療手段， 具有微創、無切口瘢痕的特點， 易為患者接受。

【關鍵詞】 乳腺超細纖維導管內窺鏡；乳頭溢液；乳腺疾病；無創；微創

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.055

乳房疼痛、乳房腫塊及乳頭溢液是乳腺疾病常見的三大癥狀， 而乳頭溢液是多種乳腺疾病的共同臨床癥狀之一， 鑒別診斷較為困難， 診斷不清會導致盲目的藥物或手術治療。乳管鏡可以直觀、準確地發現病灶、明確病因、準確定位及取活檢標本， 為病理性乳頭溢液（pathological nipple discharge， PND）的無創診斷及微創治療提供了一條安全可靠的途徑。本組收集了資料完整的132例（153個乳房）PND患者的乳管鏡所見及活檢過程， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組病例資料的時間為2012年5月～2015年6月， 共132例患者（153個乳頭溢液）， 平均年齡49.8歲， 其中雙側乳房21例（42個乳頭溢液）， 單側111例（111個乳頭溢液）。有血性溢液36例（36個乳房）和非血性溢液96例（117個乳房）。伴有疼痛癥狀有114例。病程7 d～1年， 多數為2～3個月。

1. 2 設備與方法 采用北京博萊德光電技術開發有限公司生產的乳管鏡系統， 乳管鏡內徑0.02～0.03 mm， 外徑0.55 mm， 有效長度8 cm， 傳像束分辨率6000～10000 dpi。乳管鏡系統工作原理為：冷光源光線通過內窺鏡的傳光束照在人體組織上， 鏡體前端微小的高清晰自聚焦鏡頭所成的圖像通過一根2～3 m長的傳像束投射到CCD上， 從CCD攝像頭輸出的模擬信號， 通過模數轉換轉換成數字信號， 儲存在計算機內， 醫學工作站可利用這些數據進行圖像處理及顯示， 彩色激光打印機打印出病理報告。

檢查時， 患者常取平臥位， 被檢查乳房常規酒精消毒皮膚、乳頭后鋪無菌洞巾， 找到溢液孔后先用1/4號平頭針準確插入乳孔（此步是關鍵， 動作輕柔， 整個過程應無阻力）， 用注射器緩緩向該乳管內注入少量鹽酸利多卡因注射液， 起到局部浸潤麻醉作用， 分別用5、6、7、8號擴張器及探針擴張溢液的乳管， 當擴張到乳管鏡可以進入時， 將乳管鏡插入該乳管， 并收集乳孔內的溢液， 然后經操作孔緩慢持續注入擴張混合液（糜蛋白酶+慶大霉素+地塞米松等）， 保持乳腺導管內有一定的壓力以擴張乳管， 插入內窺鏡外套管， 用生理鹽水沖洗乳管（沖洗液和收集的溢液均留作細胞學檢查）， 置鏡， 調整內窺鏡與分支開口角度， 選擇異常開口， 尋腔進境， 通過顯示屏觀察溢液導管及各分支內情況， 檢查過程中采集圖形并保留記錄， 檢查完畢后拔出乳管鏡， 排出清洗液， 操作完畢， 乳頭涂以紅霉素軟膏， 無菌敷料覆蓋， 24 h禁止洗浴。

2 結果

2. 1 鏡下所見 正常乳管管壁光滑呈乳白色或淡粉紅色， 毛細血管清晰， 彈性好， 從主乳管遠端開始樹杈型的逐級分支。乳管炎鏡下表現為乳管內壁發紅、粗糙， 管腔內有較多白色絮狀滲出物和纖維橋架結構。乳管擴張癥鏡下可見主導管及Ⅰ～Ⅲ級導管內有大量白色絮狀分泌物， 呈片狀、絮狀， 導管壁失去彈性， 部分導管腔增寬、狹窄或閉塞， 有時可見片狀出血斑。乳導管乳頭狀瘤鏡下可見病變在Ⅳ級乳管單個或多個開口有瘤體發生， 形態可為蒂狀、球狀、舌狀、半球狀或者扁平狀。乳管內癌鏡下可見導管內灰暗， 管壁僵硬， 彈性差， 廣基底的隆起性病變， 形態不規整， 病變廣泛且沿乳管縱深浸潤， 觸之易出血， 部分病例可見多個小乳管溢血。

2. 2 臨床診斷 本組病例132例153個乳頭溢液患者中， 鏡下診斷與最終病理細胞學診斷全部吻合。42例57個乳頭溢液診斷為乳管炎， 其中單側27例， 雙側15例， 占37.3%（57/153）；39例41個乳頭溢液診斷為乳管擴張癥， 其中單側37例， 雙側2例， 占26.8%（41/153）；乳導管乳頭狀瘤31例（34個乳頭溢液）， 其中單側28例， 雙側3例， 占22.2%（34/153）；乳導管乳頭狀瘤病7例（8個乳頭溢液）， 其中單側6例， 雙側1例， 占5.2%（8/153）， 乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病共占27.4%；乳管內癌13例（13個乳頭溢液）， 均為單側發病， 占8.5%（13/153）。

3 討論

病理性乳頭溢液為非生理性單側或雙側的單個或多個乳腺導管的液體流出， 需區別于妊辰哺乳期的乳汁溢出。乳頭溢液是包括導管內乳頭狀瘤、乳腺導管擴張癥、乳腺急慢性炎癥、乳腺癌等多種乳腺疾病的單一臨床表現[1]。病理性乳頭溢液可做溢液涂片、溢液培養等作為乳腺疾病的診斷方法， 但是陽性率較低， 且無法取得活檢標本， 亦無法準確地定位病灶位置， 臨床應用局限。而乳管鏡的應用很好的解決了這些弊端， 乳管鏡可以進入乳腺導管系統內， 進行鏡下直視檢查診斷， 可以同時進行乳管內疾病藥物直接沖洗治療， 或者吸取收集組織液進行細胞學檢查， 也可以抽吸、旋切活檢， 可以客觀準確的直視病灶， 了解病灶的大小、形態、位置， 進一步取得活檢標本。對于導管炎、積乳癥等可以在乳管鏡下治療， 重復性好， 明顯減輕了患者的痛苦， 縮短了病程。

乳管炎患者多為哺乳期婦女， 尤其以初產婦為多見， 發病前多有乳頭皸裂破損史及乳汁淤積不暢等病史， 伴隨發熱、白細胞增多等， 此時可以乳管鏡下用抗生素單次或多次沖洗治療， 效果顯著， 必要時可輔以全身抗生素應用。

乳導管乳頭狀瘤病變主要發生在小導管和終末導管， 是在乳腺增生基礎上的導管上皮細胞和間質的一種增生性改變， 它是一組疾病的總稱， 常見的有單發性乳頭狀瘤、多發性乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病， 本組占27.4%， 發生率與文獻報道[2]類似。部分病例需與導管內癌鑒別：①乳管內乳頭狀瘤多為凸向乳管的孤立瘤體；而乳管內癌是沿著管腔內壁縱向浸潤， 灰白色的不規整隆起， 直徑常>2 mm， 基底部較寬， 無蒂；②導管內癌的血管豐富， 質地較脆， 觸之易出血， 而乳頭狀瘤的血供相對較少；③乳頭狀瘤周圍管壁基本正常， 而導管內癌的管壁粗糙、僵硬；④導管內癌一般單發多見， 與多發乳頭狀瘤相鑒別。

綜上所述， 乳管鏡作為PND的無創性直視檢查手段， 對乳腺一些常見病、多發病能夠早發現、早診斷、早治療， 尤其對早期乳腺癌的篩查診斷更具意義， 乳管鏡具有安全、無痛苦、簡單易行、準確率高的特點， 作為部分疾病的治療手段， 具有微創、無切口瘢痕的特點， 易為患者所接受。

參考文獻

[1] 吳斌.乳頭溢液診斷治療新進展.臨床醫學， 2012， 32（12）：108-110.

[2] 沈葉， 虞貞鳳， 單遠洲.纖維乳腺導管鏡在乳頭溢液疾病診治中的應用.南昌大學學報（醫學版）， 2014， 54（2）：63-65.

[收稿日期：2015-11-23]