妊娠期急性腎損傷臨床分析

張林霞

【摘要】 目的 探析妊娠期急性腎損傷患者的發(fā)病原因、臨床特點、治療方法和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。方法 對11例妊娠期急性腎損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 11例妊娠期急性腎損傷患者都根據(jù)病因和病情發(fā)展情況， 采用相應(yīng)的治療方法， 其中有6例終止了妊娠， 3例自行陰道分娩， 2例引產(chǎn)；7例早產(chǎn)兒， 4例足月生產(chǎn)；有7例出現(xiàn)了新生兒窒息， 發(fā)生率為63.7%；新生兒死亡5例， 死亡率為45.5%。結(jié)論 由妊娠期各種疾病所引起的妊娠血容量不足、腎血管痙攣、微血管性溶血以及毒物的損傷等因素是引起妊娠期急性腎功能衰竭的主要因素， 其中重度妊高癥引起的先兆子癇、子癇、胎盤早剝和感染性流產(chǎn)或引產(chǎn)引起的敗血癥、大出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是妊娠期急性腎損傷的主要因素， 應(yīng)該盡早發(fā)現(xiàn)發(fā)病原因并及時治療， 進(jìn)而減少并發(fā)癥和病死率。

【關(guān)鍵詞】 急性腎損傷；妊娠期；臨床特點；病因

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.059

急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）原來被稱作急性腎衰竭（acute renal failure， ARF）， 是一種臨床常見危重病癥， 致病原因非常多， 有研究表明， 急性腎臟損傷在醫(yī)院內(nèi)的平均發(fā)生率為5.7%， 死亡率較高， 可達(dá)60.3%[1]。妊娠期急性腎損傷多數(shù)是由先兆子癇、微血管性病變等一些嚴(yán)重的妊娠期疾病所引起， 是妊娠期一種危及母嬰生命的高危并發(fā)癥， 有報道顯示其導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率可高達(dá)16%～42%[2]。由于妊娠期急性腎損傷的臨床病因較為復(fù)雜， 對母嬰危害較大， 因此能夠及時發(fā)現(xiàn)病因并采取恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒▉碇委熅惋@得非常重要。現(xiàn)就焦作市婦幼保健院2006年2月～2015年3月收治的11例急性腎損傷患者進(jìn)行總結(jié)， 現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取焦作市婦幼保健院2012年4月～2015年3月收治的11例妊娠期急性腎損傷患者， 年齡22～39歲， 平均年齡30歲， 孕周8～42周， 初產(chǎn)婦5例， 經(jīng)產(chǎn)婦6例。11例患者中， 有6例是由于患妊娠高血壓疾病引起的， 占54.6%；有1例是由于患妊娠期急性脂肪肝（AFLP）引起的， 占0.9%；有4例是由于患急性腎小管壞死引起的， 占36.4%。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年3月改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）確立的最新AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dl（≥26.5 μmol/L）或≥基礎(chǔ)值的1.5倍， 且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生<7 d；或持續(xù)6 h尿量<0.5 ml/ （kg·h）。根據(jù)血清肌酐和尿量的變化， AKI可分為3期。見表1。

1. 3 治療方法 AKI的治療方法主要有對因治療、對癥支持治療和血液凈化治療。①對因治療。根據(jù)發(fā)病原因， 積極治療， 對于病情嚴(yán)重的立即終止妊娠， 解除引發(fā)AKI的病因， 促使患者癥狀消失。如對于出現(xiàn)血容量不足的患者， 應(yīng)立即止血， 盡快積極補(bǔ)充血容量。②對癥支持治療。根據(jù)患者的癥狀， 采取禁用腎毒性藥物， 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)， 并需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能和電解質(zhì)的變化， 若癥狀得到不控制， 還需要在必要的時侯進(jìn)行行子宮切除術(shù)， 防止AKI的進(jìn)一步發(fā)展[3]。③血液凈化療法。該方法是治療AKI的一個重要組成部分， 包括腹膜透析（peritoneal dialysis， PD）、間歇性腎臟替代治療（intermittent renal replacement therapy， IRRT）和連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy， CRRT）。

2 結(jié)果

2. 1 臨床表現(xiàn)

2. 1. 1 尿量減少 11例患者在發(fā)病數(shù)小時后都出現(xiàn)了少尿或無尿癥狀， 其中9例患者出現(xiàn)尿量<400 ml/d的少尿癥狀， 2例患者出現(xiàn)了尿量<100 ml/d無尿癥狀。

2. 1. 2 氮質(zhì)血癥和液體平衡紊亂 11例患者的尿氮素值（BUN）上升>8.93 mmol/（L·d）（25 mg/dl）， 出現(xiàn)了氮質(zhì)血癥， 其中有9例出現(xiàn)了消化道癥狀等尿毒癥， 占81.8%；有1例出現(xiàn)了肺水腫的癥狀和體征， 占9.1%；1例發(fā)生了臟器衰竭， 占9.1%。

2. 1. 3 電解質(zhì)紊亂 11例患者中， 有1例出現(xiàn)了高鉀血癥， 占9.1%；有5例出現(xiàn)了高磷血癥， 占45.5%；4例出現(xiàn)了高鎂血癥， 占36.4%；1例出現(xiàn)了低鈉血癥， 占9.1%。

2. 2 治療情況及結(jié)局 11例患者都進(jìn)行了相應(yīng)的內(nèi)科保守治療， 其中5例采取了對因治療， 4例采取了對癥支持治療， 2例進(jìn)行了透析治療。11例患者中有6例終止了妊娠， 占54.5%， 3例自行陰道分娩， 占27.3%， 2例引產(chǎn)， 占18.2%；有8例出現(xiàn)了新生兒窒息， 發(fā)生率為72.7%；新生兒死亡5例， 死亡率為45.5%。

3 討論

妊娠期急性腎損傷在妊娠早、中、晚期均有發(fā)生的可能性。因為在妊娠期間， 孕婦的很多器官會產(chǎn)生一定的生理變化， 而且這些生理改變會持續(xù)整個妊娠期， 直至產(chǎn)后4個月才會恢復(fù)到基礎(chǔ)水平[4， 5]。在妊娠期間， 伴隨著胎兒的成長， 其腎臟的長度和重量都會增加， 腎小球濾過濾明顯升高， 腎臟的負(fù)擔(dān)也會不斷增大， 極易影響其腎功能的改變， 可引發(fā)急性腎損傷， 特別是原有慢性腎臟病的患者， 妊娠時更易合并急性腎損傷。

妊娠期急性腎損傷的病因較為復(fù)雜， 重癥感染和缺血是引起妊娠期急性腎損傷的主要病因。不同時期常見的病因分別為：妊娠早期多見于感染性流產(chǎn)引起的敗血癥或者嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)劇烈嘔吐導(dǎo)致的脫水等；妊娠中晚期常見于胎盤早剝、宮內(nèi)死胎延滯、嚴(yán)重宮內(nèi)出血或彌散性血管內(nèi)凝血、膿毒血癥、肺栓塞和子癇等；妊娠期急性高血壓、妊娠期急性脂肪肝、血栓性微血管病等妊娠期合并癥也經(jīng)常會引發(fā)妊娠急性腎損傷。

由于妊娠期婦女的生理變化， 非妊娠患者的急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)并不適用于妊娠患者， 因此， 在診斷和治療時， 必須熟悉妊娠期婦女各器官的變化特點， 特別是要考慮腎臟的生理變化， 在堅持常規(guī)處理的基礎(chǔ)上， 盡早作出正確的診斷， 針對不同病因采取不同的治療方案， 減少妊娠婦女腎臟的永久性損害[6]。

綜上所述， 妊娠期急性腎損傷是妊娠期的并發(fā)癥， 病因多樣、危害嚴(yán)重， 若得不到及時準(zhǔn)確的診治， 不但直接關(guān)系到分娩結(jié)果， 而且還會影響到母嬰的生命安全。由于其診斷和治療涉及到婦產(chǎn)科、內(nèi)科、新生兒科等多個學(xué)科， 因此， 對于妊娠期急性腎損傷患者， 需要各學(xué)科團(tuán)結(jié)協(xié)作， 及時準(zhǔn)確診斷， 積極查找病因， 制定科學(xué)合理的治療方案， 確保孕婦和新生兒的健康和生命安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 王海燕.腎臟病學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2012： 2282-2285.

[2] 劉鳳萍， 李潔， 劉鳳娟.妊娠合并急性腎損傷的臨床分析.中國醫(yī)藥指南， 2012， 5（13）：149.

[3] 李英. 妊娠期急性腎損傷的處理策略.中華腎病研究電子雜志， 2013， 6（11）：6-10.

[4] 寧耀貴， 徐顥， 羅維遠(yuǎn)， 等.妊娠相關(guān)性急性腎損傷的研究進(jìn)展. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2015， 18（4）：479- 482.

[5] Ali A， Ali MA， Ali MU， et al. Hospital outcomes of obstetrical-related acute renal failure in a tertiary care teaching hospital. Ren Fail， 2011， 33（3）：285- 290.

[6] 王凱.妊娠并發(fā)急性腎損傷47例患者臨床分析.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志， 2012， 13（8）：740-741.

[收稿日期：2015-11-30]