探究硬膜外控制性降壓對全髖置換手術術中出血量的影響

譚軍源?張小丹?郭璐娣

【摘要】 目的 探究硬膜外控制性降壓對全髖置換手術術中出血量的影響及臨床安全性。方法 48例接受全髖置換手術治療的患者， 按照隨機編號的方法分為觀察組和對照組， 各24例。觀察組采取控制性降壓硬膜外麻醉， 對照組采取低劑量腰硬聯合麻醉。觀察比較兩組治療效果。結果 觀察組患者的術中出血量及輸血量均顯著低于對照組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后丙氨酸轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉氨酶（AST）及簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分和術后認知功能障礙（POCD）發生率比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 硬膜外控制性降壓可以有效降低患者的術中出血量， 減少異體血的輸入， 且術后無神經或其他重要器官功能受損， 具有較好的臨床實用性和安全性。

【關鍵詞】 控制性降壓；硬膜外麻醉；腰硬聯合麻醉；全髖置換手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.142

目前控制性降壓技術作為控制麻醉術中出血量的首選措施， 在臨床中得到廣泛的重視和應用， 常以肱或橈動脈平均動脈壓（MAP）維持在50～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為目標值。已有研究證實低劑量腰硬聯合麻醉對全髖置換手術患者的血流動力學影響較小且安全可靠， 本文通過對比分析硬膜外控制性降壓麻醉與低劑量腰硬聯合麻醉的術中出血量及血流動力指標， 觀察其臨床效果及安全性， 現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年12月～2015年7月在本院骨科接受全髖置換手術治療的48例患者作為研究對象， ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級， 年齡58～78歲。為保證研究結果的有效性， 主動排除合并嚴重心肺功能不全、癌癥、精神系統疾病或服用抗凝血劑及抑制血小板藥物的患者。所有患者均簽署知情同意書， 并按照隨機編號的方法分為觀察組和對照組， 各24例。

1. 2 麻醉方法 所有患者前臂開放靜脈通道后， 均行橈動脈穿刺置管測壓， 連續監測心電圖變化、血氧飽和度、MAP等。觀察組選取T12～L1或L1～2行硬膜外穿刺， 穿刺成功后給予2%利多卡因3 ml試驗劑量， 無不良反應后， 通過硬膜外導管給予0.5%羅哌卡因15～20 ml， 硬膜外阻滯平面達T4后， 靜脈泵注腎上腺素， 起始劑量為0.05 μg/（kg·min）， 據MAP調速， 使MAP維持在50～60 mm Hg， 手術過程適當控制輸液量， 使尿量達到1 ml/（kg·h）即可。觀察組選取L3～4或L2～3間隙進行腰硬聯合麻醉， 穿刺成功后， 給予等比重0.5%羅哌卡因1.5 ml行腰麻阻滯， 術中維持血壓在正常值， 麻醉平面控制在T10～S5[1]， 術后第2天抽血送檢肝功能。

1. 3 觀察指標 觀察指標包括出術中出血量及輸血量等， 術中出血量的估算由術野中移除的海綿紗布總數加沖洗和抽吸量的差值計算得出， 患者術中是否輸血則依據百分比的方法， 即輸血前計算出患者的總血容量， 安全耐受的出血量為20%；術后認知功能評定采用MMSE評分， 分別于術前和術后7 d進行， 其中術后7 d的MMSE評分較術前下降≥2%認為有POCD發生[2]。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術中出血及輸血量比較 觀察組患者的術中出血量及輸血量均顯著低于對照組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者的肝功能和認知功能比較 兩組患者術后ALT、AST及MMSE評分和POCD發生情況比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

控制性降壓技術是指在保證患者組織器官有足夠血流灌注量的基礎上將其MAP維持在>32 mm Hg， 微循環功能不致受影響， 組織器官也不會發生缺氧， 且在終止降壓后血壓可以迅速恢復至正常水平， 也不會產生永久性器官損害。由此可以看出該技術實施前提是保證患者的重要臟器不受缺血損害， 基礎是保證麻醉過程血流動力學的平穩， 關鍵控制點是有效抑制術中患者的應激反應。在本次的實驗研究中觀察組患者的術中出血量僅為（314±102）ml， 術中輸血量為0單位， 基本實現0輸血， 顯著低于對照組的（567±163）ml和（3±2）單位， 差異有統計學意義（P<0.05）。結果說明硬膜外控制性降壓可以有效減少患者的術中出血和輸血量， 分析原因可能與硬膜外阻滯區域容量血管擴張， 血壓下降幅度大， 副交感神經相對亢進促使心率減慢， 尤其是負性心血管反應抵消了手術刺激所致的心血管副反應， 利于控制性降壓效果的實現和術野失血的減少[3]。而對于患者術后ALT、AST及認知功能的測定， 可以幫助了解該麻醉方法是否會對患者神經或重要器官造成影響， 數據對比結果顯示， 兩組患者術后ALT、AST及MMSE評分和POCD發生率比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。此外硬膜外控制性降壓相對于其他的控制降壓技術， 避免了過度依賴血管擴張藥導致的諸多并發癥， 如最常用的硝普鈉引起的反射性心動過速、迅速耐藥和延長出血時間等。

綜上所述， 硬膜外控制性降壓應用于全髖關節置換術是一種較為理想的麻醉方法， 能有效降低此類手術的出血量和輸血幾率， 避免輸異體血帶來的風險， 有較好的安全性和經濟效益， 值得在臨床中推廣應用。

參考文獻

[1] 肖霖.降壓硬膜外麻醉和降壓靜脈全麻在全髖置換術中出血的比較.現代醫藥衛生， 2012， 28（3）：323-326.

[2] 姜晨， 戚楊頌， 雷波， 等.全身麻醉與腰硬聯合麻醉對老年患者術后認知功能的影響比較.中國醫藥指南， 2015， 13（14）：79-80.

[3] Usoro NI. Blood conservation in surgery： current concepts and practice. International surgery， 2011， 96（1）：28-34.

[收稿日期：2015-12-21]