張呂夫治療小兒外感發熱經驗

么麗春

關鍵詞：名醫經驗；張呂夫；小兒外感發熱；中醫療法

中圖分類號：R249.8 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）05-0116-02

外感發熱是兒科最常見病癥，主要為感受風邪所致，一年四季均有發生，氣候變化及冬春兩季發病率較高，一般癥狀較輕，預后較好，但年幼體弱患兒臨床表現多較重，證情復雜，常見夾痰、夾滯、夾驚等兼證。小兒臟腑嬌嫩，肌膚疏薄，衛外不固，外邪乘虛侵襲，其病機乃外感風邪（有風寒、風熱不同），自皮毛、口鼻而入，客于肺衛，衛表失司，肺熱內蘊。本院張呂夫主任出身中醫世家，從醫50余年，是北京中醫藥“薪火傳承3+3工程”張呂夫基層老中醫工作站指導老師。筆者跟師學習，獲益匪淺。茲將張老對小兒外感發熱的3種常見證型治療經驗介紹如下。

1 分型論治

1.1 肺熱內蘊

證見身熱不解，咳逆氣急，甚則鼻翼煽動，口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃，脈浮而數。辨證：外感風熱，邪熱壅肺。治法：辛涼疏表、清肺平喘。方以麻杏石甘湯加減：炙麻黃0.1 g，苦杏仁6 g，生石膏（先煎）15 g，甘草10 g，桔梗8 g，牛蒡子6 g，金銀花10 g，連翹10 g，藿香（后下）6 g，鉤藤10 g，天竺黃10 g，羚羊角粉（沖）0.3 g，生姜6 g，大棗6 g。

方中麻黃宣肺泄熱，用量宜小，乃取其宣透之性，有“火郁發之”之意；生石膏清瀉肺熱，與麻黃相配可宣肺不助熱，清肺不留邪；苦杏仁、桔梗宣降肺氣；另用牛蒡子、金銀花、連翹、藿香，既清泄肺熱，又開其皮毛，使肺熱得泄而愈；羚羊角粉清肺肝，防熱盛驚風，且助退熱；鉤藤、天竺黃清熱熄風止痙（驚）。

加減：熱盛加黃芩、黃連清熱降火，除中上二焦之熱；痰多加法半夏、紫蘇子化痰祛邪；胃熱內盛，食積有熱，加雞內金、砂仁、焦三仙等消食化積以利運化；邪有出路，熱邪除從汗而解，還需通利二便，故加淡竹葉、滑石利小便，熟大黃通大便，

使熱邪得出。

1.2 熱毒壅滯

證見惡寒發熱，頭面紅腫熱痛，目不能開，咽喉疼痛不利，口舌干燥，舌紅，苔白兼黃，脈滑數有力。辨證：風熱疫毒，上攻頭面，氣血壅滯，熱毒內盛。治法：清熱解毒、疏風散邪。方以普濟消毒飲加減：升麻6 g，金銀花8 g，連翹6 g，黃芩6 g，黃連5 g，僵蠶6 g，牛蒡子6 g，馬勃6 g，柴胡10 g，薄荷6 g，陳皮6 g，板藍根10 g，甘草6 g，桔梗10 g，玄參10 g，羚羊角粉（沖）0.6 g，生姜6 g，大棗6 g。

方中黃芩、黃連清熱降火；牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶辛涼疏散頭面風熱；玄參、馬勃、板藍根加強清熱解毒之功；甘草、桔梗、玄參以清利咽喉，玄參并有防止陰傷之用；升麻、柴胡疏散風熱，有“火郁發之”之意。

對熱毒壅盛致大便秘結者，張老常用熟大黃泄熱通便；納食不振者加雞內金、焦三仙消除食積；肺熱內盛者，合麻杏石甘湯加強清熱之效。張老臨證使用麻黃用量極小，一般為0.1～0.3 g，乃其輕清宣透之意；熱勢較高者，予羚羊角粉清肺退熱。

1.3 濕熱食積

證見頭痛惡寒，身重疼痛，神疲乏力，肢體倦怠，面色淡黃，胸悶嘔惡，納食不振，午后身熱，苔白不渴，脈弦細而濡。辨證：外感濕熱，飲食內停，食積生濕，內外相合，阻滯氣機。治法：宣暢氣機、清熱利濕、消食導滯。方以三仁湯加減：苦杏仁10 g，薏苡仁10 g，豆蔻10 g，法半夏10 g，通草10 g，滑石30 g，淡竹葉10 g，厚樸10 g，藿香10 g，鉤藤10 g，天竺黃10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，雞內金10 g，焦三仙30 g，熟大黃3 g。

方中苦杏仁宣上、豆蔻暢中、薏苡仁滲下，既三焦分消，又清熱利濕；滑石、通草、淡竹葉淡滲加強清熱利濕；法半夏、厚樸行氣化濕、散結除滿；陳皮、茯苓化痰行氣；藿香芳香解表醒脾；雞內金、焦三仙以利消導；熟大黃通腑泄滯，予邪出路；鉤藤、天竺黃清熱透邪、防止動風。

2 典型病例

案例1：患兒，女，6歲，2011年1月20日初診。患兒間斷發熱5 d，最高體溫39.6 ℃，咽痛，頭暈，無周身酸痛，偶咳嗽，無痰，夜驚盜汗，大便稀（自服藥所致），尿黃，舌紅，苔黃膩，脈浮數。查體：咽部充血。辨證：外感風寒，肺熱內蘊。立法：表里雙解。處方：鉤藤10 g，天竺黃10 g，桔梗8 g，牛蒡子6 g，金銀花10 g，滑石（1包）15 g，熟大黃3 g，連翹10 g，全蝎3 g，黃芩10 g，柴胡8 g，辛夷6 g，淡竹葉6 g，甘草10 g，黃連6 g，炙麻黃0.5 g，苦杏仁8 g，生石膏（先煎）30 g，炒紫蘇子10 g，前胡6 g，生姜3片，大棗3枚，羚羊角粉（沖）0.3 g。6劑，每日1劑，水煎分2次服。患兒服第1劑后已無發熱、頭暈，繼服4劑后，無咽痛，不咳嗽，無痰，大便正常，尿黃，眠可，厭食好轉，遂停藥。

按：張老認為，本案患兒乃外感余邪未盡，肺熱內蘊所致，故治以麻杏石甘湯加減表里雙清。方中以麻黃宣肺泄熱，有“火郁發之”之意；生石膏清瀉肺熱，與麻黃相配可宣肺不助熱，清肺不留邪；苦杏仁、桔梗宣降肺氣；另用牛蒡子、金銀花、連翹等在清泄肺熱同時，開其皮毛，使肺熱得泄而愈；羚羊角粉清肺肝，防熱盛驚風及助退熱；黃芩、黃連清熱降火，除中上二焦之熱；鉤藤、天竺黃、全蝎清熱熄風止驚；紫蘇子化痰祛邪。

案例2：患兒，女，4歲，2013年12月6日初診。3 d前，患兒因受涼出現高熱（39 ℃），伴咽痛、咳嗽，口服清熱解毒中藥仍未退熱。刻下：體溫39.1 ℃，咽部紅腫，扁桃體Ⅱ度腫大，尿赤便干，舌紅，苔白膩，脈數。辨證：瘟毒不解。立法：清瘟敗毒。處方：升麻8 g，黃芩6 g，黃連6 g，僵蠶6 g，柴胡8 g，牛蒡子8 g，馬勃6 g，薄荷8 g，板藍根10 g，桔梗8 g，連翹10 g，玄參 10 g，熟大黃3 g，甘草10 g，苦杏仁10 g，雞內金10 g，滑石（包）15 g，生姜3片，大棗5枚。6劑，每日1劑，濃煎，每次50 mL，每日2次口服。3 d后復診，家長訴患兒服藥后腹瀉，稀水便，服藥3次后熱即退，食欲增強，停藥后腹瀉即止，痊愈。

按：張老臨證善用普濟消毒飲治療時行感冒。普濟消毒飲疏風散邪、清熱解毒，方中黃芩、黃連清瀉上焦熱毒，為君藥；牛蒡、連翹、薄荷、僵蠶辛涼疏散上焦頭面之風熱，為臣藥；玄參、馬勃、板藍根加強苦杏仁發散風寒、下氣除喘之力，桔梗、甘草、玄參清熱利咽且能滋陰以防傷陰，陳皮理氣疏通壅滯共為佐藥；升麻、柴胡疏散風熱為使藥。本案加熟大黃、滑石通便瀉熱，使邪實得出；雞內金健脾護胃消積導滯；苦杏仁既有發散風寒之能，復有下氣除喘之力，緣辛則散邪，苦則下氣，潤則通秘，溫則宣滯行痰。諸藥合用，清瘟敗毒、疏風散邪。

案例3：患兒，男，6歲，2011年11月17日初診。1個月前，患兒開始反復發熱，無明顯咳嗽，外院查肺炎支原體+、結核菌素試驗±，曾服阿奇霉素、紅霉素等，效不佳，仍每日往來寒熱，體溫37～38.5 ℃，頭暈頭痛身重，神疲乏力，肢體倦怠，納食不振，心煩，咽干口苦，便溏尿黃，舌紅，苔白膩，脈弦細。乃外感風寒，病在少陽，兼有濕邪。立法：和解少陽、清熱利濕、消食導滯。處方：菊花10 g，白芷10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，苦杏仁10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，黨參10 g，焦三仙30 g，薏苡仁10 g，法半夏10 g，藿香10 g，白扁豆10 g，豆蔻10 g，通草10 g，滑石30 g，淡竹葉10 g，全蝎3 g，甘草10 g，羚羊角粉（沖）0.6 g，生姜3片，大棗5枚。每日1劑，水煎分2次服。服藥6劑后，患兒發熱明顯減輕，體溫37.5 ℃以下。守方繼服6劑后，諸癥悉減，熱退，無反復，飲食增加。

按：本案治以小柴胡湯和三仁湯加減。方中苦杏仁宣上、豆蔻暢中、薏苡仁滲下，三焦分消、清熱利濕；滑石、通草、淡竹葉淡滲，加強清熱利濕；法半夏、厚樸行氣化濕、散結除滿；藿香芳香解表醒脾；雞內金、焦三仙以利消導；柴胡、黃芩和解少陽。諸藥合用，共奏和解少陽、清熱利濕、消食導滯之功。