慢性中耳乳突炎癥聽骨鏈標(biāo)準(zhǔn)化HRCT MPR評估*

盧紹輝，吳　颋，劉官華，劉家鋒，郭少華，劉少強(qiáng)

(1．贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CT/MR，江西　贛州　341000; 2．興國縣第二醫(yī)院放射科，江西　興國　342400)

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慢性中耳乳突炎癥聽骨鏈標(biāo)準(zhǔn)化HRCT MPR評估*

盧紹輝1，吳颋1，劉官華2，劉家鋒1，郭少華1，劉少強(qiáng)1

(1．贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CT/MR，江西贛州341000; 2．興國縣第二醫(yī)院放射科，江西興國342400)

摘要:目的:評估HRCT及其標(biāo)準(zhǔn)化MPR后處理技術(shù)觀察慢性中耳乳突炎癥聽骨鏈的方法及準(zhǔn)確性。方法:搜集85例(92耳)經(jīng)手術(shù)治療的慢性中耳乳突炎癥病例，術(shù)前采用螺旋CT高分辨掃描，將原始掃描數(shù)據(jù)放大重建后，標(biāo)準(zhǔn)組進(jìn)行多平面重組(斜軸面、斜冠狀面)，以聽小骨或聽小骨關(guān)節(jié)部分或完全消失為破壞標(biāo)準(zhǔn)，以手術(shù)所見為金標(biāo)準(zhǔn)，并與非標(biāo)準(zhǔn)組結(jié)果比較。結(jié)果:92耳共276塊聽小骨及184個關(guān)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)組HRCT MPR觀察125塊聽小骨破壞，手術(shù)證實122塊;觀察聽小骨關(guān)節(jié)破壞68個，手術(shù)證實66個，準(zhǔn)確性高于非標(biāo)準(zhǔn)組HRCT觀察(χ2=21．652，P =0．000) ; Kappa值分別0．797，0．828，膽脂瘤型中耳炎(26耳)聽小骨破壞率(71．8%)高于肉芽腫型中耳炎(66耳)聽小骨破壞率(33．3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 30．062，P = 0．000)。結(jié)論: HRCT結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化MPR后處理，以聽小骨或聽小骨關(guān)節(jié)部分或完全消失為破壞標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確評估慢性中耳炎癥聽骨鏈狀況，有利于指導(dǎo)治療方案的制定;膽脂瘤型中耳炎聽骨破壞率高于肉芽腫型中耳炎。

關(guān)鍵詞:中耳乳突炎癥;體層攝影術(shù)，X線計算機(jī);多平面重建

慢性中耳乳突炎癥是耳科最常見的疾患之一，聽小骨是人體最小的骨骼，在聲音傳導(dǎo)方面起著不可替代的重要作用;隨著CT高分辨掃描和顳骨重建技術(shù)的應(yīng)用，己逐漸廣泛應(yīng)用于聽小骨病變的檢查，本文回顧性分析慢性中耳乳突炎癥病例HRCT資料，旨在探討多平面重組技術(shù)及影像分析標(biāo)準(zhǔn)化，提高對聽小骨破壞CT表現(xiàn)的認(rèn)識。

1　材料與方法

1．1一般資料經(jīng)手術(shù)治療的慢性中耳乳突炎癥病例85例92耳，男40例，女45例，年齡17～59歲，平均年齡43．23歲。肉芽腫型中耳炎66耳，其中5例合并鼓室硬化;膽脂瘤型中耳炎26耳。

1．2 CT掃描方法采用GE-lightspeed 64排128層容積螺旋CT(VCT)，140 kV，250 mA，螺距1．0，層厚0．625 mm，層距0．625 mm，Bone算法，F(xiàn)OV:22 cm。均行雙側(cè)乳突軸面CT平掃，掃描基線為上眶耳線，范圍從外耳孔下緣至巖骨上緣。

1．3圖像處理及影像觀察方法掃描結(jié)束后進(jìn)行密集放大重建，間距0．3 mm，F(xiàn)OV 9．6 cm，Bone算法。第一組標(biāo)準(zhǔn)組圖像后處理采用MPR斜冠狀面(平行錘骨柄)、斜軸位(平行鐙骨)重組成像觀察，以聽小骨或聽小骨關(guān)節(jié)部分或完全消失為破壞標(biāo)準(zhǔn)，由主治醫(yī)師及住院醫(yī)師分析結(jié)果;第二組未統(tǒng)一MRR后處理方法及聽小骨破壞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由主治醫(yī)師及住院醫(yī)師分析;最終以手術(shù)所見為金標(biāo)準(zhǔn)作對照。

1．4統(tǒng)計學(xué)分析SPSS 13．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，第一組標(biāo)準(zhǔn)化HRCT結(jié)果與手術(shù)對照使用kappa一致性檢驗;兩組間(標(biāo)準(zhǔn)化及非標(biāo)準(zhǔn)化)診斷準(zhǔn)確性的差異，膽脂瘤與肉芽腫型中耳炎聽小骨的破壞發(fā)生率使用χ2檢驗。

2　結(jié)果

本文手術(shù)治療92耳共276塊聽小骨及184個聽小骨關(guān)節(jié)，共460結(jié)構(gòu)單位，第一組觀察聽小骨破壞共125塊(錘骨27塊，砧骨49塊，鐙骨49塊)，觀察聽小骨關(guān)節(jié)破壞共68個(錘砧關(guān)節(jié)14個，砧鐙關(guān)節(jié)54個) ;第二組觀察聽小骨破壞共147塊(錘骨27塊，砧骨57塊，鐙骨63塊)，觀察聽小骨關(guān)節(jié)破壞共72個(錘砧關(guān)節(jié)14個，砧鐙關(guān)節(jié)58個) ;手術(shù)最終證實聽小骨破壞122塊(錘骨27塊，砧骨48塊，鐙骨47塊)，聽小骨關(guān)節(jié)破壞66處(錘砧關(guān)節(jié)14個，砧鐙關(guān)節(jié)52個)。兩組間準(zhǔn)確性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 21．652，P = 0．000) ;第一組分析方法對聽小骨及聽小骨關(guān)節(jié)破壞判斷的kappa值分別為0．797及0．828，顯示一致性良好，見表1;膽脂瘤型中耳炎聽小骨破壞發(fā)生率(71．8%)高于肉芽腫型中耳炎(33．3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=30．062，P =0．000)。其表現(xiàn)見圖1～4。

表1　標(biāo)準(zhǔn)組及非標(biāo)準(zhǔn)組對聽小骨及聽小骨關(guān)節(jié)是否破壞比較并與手術(shù)所見比對/個

圖1　成人正常聽小骨HRCT MRP斜冠狀位

圖2　成人正常聽小骨HRCT MRP斜軸位

圖3　肉芽腫型中耳乳突炎聽小骨HRCT MRP

圖4　膽脂瘤型中耳乳突炎聽小骨HRCT MRP

3　討論

3．1慢性中耳乳突炎癥HRCT掃描意義及后處理技術(shù)探討2004年中華醫(yī)學(xué)會全國中耳炎專題學(xué)術(shù)會議(西安會議)制訂了關(guān)于中耳炎的分類和分型［1］。慢性肉芽腫型中耳炎和膽脂瘤中耳炎常合并聽小骨或聽小骨關(guān)節(jié)破壞，最有效的治療方法是實施手術(shù)，術(shù)前正確地了解病變進(jìn)展的程度對于治療的選擇及預(yù)后極為重要。聽小骨是人體最小的骨骼，位于中鼓室，由錘、砧、蹬骨組成，結(jié)構(gòu)細(xì)小，位置深，攝片及常規(guī)CT均無法細(xì)致觀察。隨著CT設(shè)備性能的進(jìn)展，HRCT掃描結(jié)合單側(cè)放大技術(shù)作為慢性化膿性中耳炎的檢查手段越來越受到臨床的重視，已成為中耳的首選影像學(xué)檢查方法。但因聽小骨及其關(guān)節(jié)為立體結(jié)構(gòu)，無論是標(biāo)準(zhǔn)冠狀面還是軸面都很難對其有完整顯示［2－3］。甚至文獻(xiàn)報告即使在MSCT后處理重建中蹬骨顯示率也不高［4］。可見HRCT結(jié)合合適的后處理技術(shù)方可顯示中耳精細(xì)的解剖關(guān)系，在術(shù)前最大限度地顯示病變情況，尤其是聽小骨及聽小骨關(guān)節(jié)的破壞狀況，建立標(biāo)準(zhǔn)化的后處理方法及分析標(biāo)準(zhǔn)是十分必要的。

CT常用的圖像后處理方法諸如VR、MIP，雖也可用來觀察聽小骨的改變，但MIP的層厚及VR觀測的閾值都較難準(zhǔn)確把握，因人而異［5－6］，觀測的結(jié)果會有較大差異;且VR不能觀察蹬骨［7］。MPR作為最常用的CT圖像后處理方法，可從多角度、多平面來顯示聽小骨的改變，方便快捷，已有部分文獻(xiàn)報道［8－10］。但本文著重強(qiáng)調(diào)之一即MPR后處理必須與錘骨柄平行的斜冠狀位觀察錘骨、砧骨長腳及砧蹬關(guān)節(jié)的破壞情況;平行于鐙骨腳觀察其前后腳、砧骨短腳體部及錘砧關(guān)節(jié);并以此作為后處理的標(biāo)準(zhǔn)方位，可逐步依次觀察聽小骨各部及關(guān)節(jié);較柳澄的方法所稱多向調(diào)整進(jìn)行多平面重組觀察聽小骨更加方便快捷［8］，易于掌握且更易形成統(tǒng)一參照標(biāo)準(zhǔn)，而非僅憑個人經(jīng)驗。統(tǒng)計顯示此方法的準(zhǔn)確性明顯高于非標(biāo)準(zhǔn)觀察組。經(jīng)Kappa評價此方法所見與手術(shù)對照進(jìn)行一致性分析，檢驗水準(zhǔn)為=0．05，Kappa值均大于0．75，顯示一致性好。提示標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的MPR后處理方位對分析聽小骨及關(guān)節(jié)破壞與否是十分必要的。

3．2慢性中耳乳突炎癥HRCT MRP分析要點及聽小骨破壞特點判斷聽小骨破壞的診斷標(biāo)準(zhǔn)對準(zhǔn)確性至關(guān)重要，但既往鮮有文獻(xiàn)報道。聽小骨體積細(xì)小，需局部高分辨率放大重建后才能顯示其細(xì)節(jié);本文把聽小骨或聽小骨關(guān)節(jié)部分或全部未能顯示作為其破壞的判斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是因為:一是聽小骨周圍肉芽腫或其他炎性病變可以造成聽小骨骨質(zhì)吸收而導(dǎo)致其CT影像密度不同程度減低;二是鐙骨前后腳本身極為細(xì)小，發(fā)育又可有差異，均容易導(dǎo)致誤判。由非標(biāo)準(zhǔn)組誤判的結(jié)果看，以細(xì)小鐙骨及砧骨長腳為多見，而錘骨不易誤判，因此確定鐙骨及砧骨長腳是否破壞時更需謹(jǐn)慎，不應(yīng)以其細(xì)小或密度減低為判斷其破壞的標(biāo)準(zhǔn)。

骨瘍型(又稱肉芽腫型)和膽脂瘤型中耳炎常常合并聽小骨破壞。朱福高等［11］研究表明，緊張部穿孔的中耳炎首先破壞砧骨長腳及豆?fàn)钔唬N骨最后被破壞;松馳部穿孔中耳炎的錘骨頭及砧骨體最先被破壞。本組病例肉芽腫型中耳炎聽小骨破壞率為33．3%，且多為砧骨及鐙骨，錘骨較少累及，究其原因主要為肉芽腫主要分布于聽骨鏈及鼓竇入口附近，對聽小骨的影響一是粘連聚攏;二是破壞骨質(zhì)由細(xì)到粗，砧骨及鐙骨砧骨及鐙骨結(jié)構(gòu)細(xì)小，故發(fā)生率最高，病變最早。膽脂瘤型中耳炎聽小骨破壞特點一是發(fā)生率更高，本組病例為71．8%;二是破壞更徹底，更容易錘骨受累，多表現(xiàn)為聽小骨的部分或整體消失。值得注意的是，中耳炎可合并鼓室硬化，鈣化灶的存在，可對聽小骨的準(zhǔn)確判斷產(chǎn)生影響。

總之，HRCT MRP技術(shù)，平行錘骨柄的斜冠狀位及平行鐙骨的斜軸位，以聽小骨或聽小骨關(guān)節(jié)部分或全部未能顯示作為其破壞的判斷標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確評估慢性中耳乳突炎癥聽骨鏈的改變，應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查。

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Evaluation of Ossicular Chain in Chronic Otitis Media and Mastoiditis with Standardized HRCT MPR

LU Shao-hui1，WU Ting1，LIU Guan-hua2，LIU Jia-feng1，GUO Shao-hua1，LIU Shao-qiang1
(1．Dept．of CT/MR，THE First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou，Jiangxi 341000; 2．Dept．of Radiology，Xingguo People＇s Hospital，xingguo，Jiangxi 342400)

Abstract:Objective: To evaluate the accuracy of HRCT and MPR of ossicular chain in chronic otitis media and mastoiditis．Methods: There were 85 patients (92 ears) with chronic otitis media and mastoiditis undergoing high resolution spiral CT scans before surgery and receiving operative treatment．The original CT data were amplified and reconstructed．Partial or complete disappearance of auditory ossicles and joints taken as criterion of destruction and surgical findings taken as gold standards，the results of the standard group，in which multiplanar reconstruction (axial，coronal，oblique axial，oblique coronal plane) was performed，were compared with those of the non-standard group．Results: There were 276 auditory ossicles and 184 joints in these 92 ears．In the standard group，destruction of 125 auditory ossicles and 68 joints was showed with HRCT MPR and 122 auditory ossicles and 66 joints of them were confirmed by operation．The accuracy was higher than that of non-standard group by HRCT images(χ2=21．652，P =0．000)．The value of Kappa was 0．797 and 0．828 respectively．The ossicular destruction rate of cholesteatomatous tympanitis(26 ears，71．8%) was higher than that of granulomatous otitis media(66 ears，33．3%)，and their difference was statistically significant(χ2= 30．062，P =0．000)．Conclusion: Partial or complete disappearance of auditory ossicles and joints taken as criterion of destruction，HRCT combined with standard MPR can be used to accurately assess the situation of ossicular chain in chronic otitis media and guide the establishment of therapeutic schedule．Besides，the ossicular destruction rate of cholesteatomatous tympanitis is higher than that of granulomatous otitis media．

Key words:otitis media and mastoiditis; X-ray computed tomography; multiplanar reconstruction

(收稿日期:2015－11－18) (責(zé)任編輯:敖慧斌)

*基金項目:2013年贛州市指導(dǎo)性科技計劃任務(wù)項目

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．011

中圖分類號:R764．21

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1001－5779(2016) 01－0042－04