高頻彩超在甲狀腺結節(jié)病理分型中的應用研究*

宋建明，劉遠飛，曾曉英，葉　軍，游宇光，陳衛(wèi)華，葛貽瓏，盧　環(huán)

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西　贛州　341000)

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高頻彩超在甲狀腺結節(jié)病理分型中的應用研究*

宋建明，劉遠飛，曾曉英，葉軍，游宇光，陳衛(wèi)華，葛貽瓏，盧環(huán)

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000)

摘要:目的:探討高頻彩超(HFU)在甲狀腺結節(jié)中的應用價值。方法:分析136例經穿刺或手術病理證實的210個甲狀腺結節(jié)的二維和彩色多普勒超聲影像特征并與病理對照。結果:210個結節(jié)中惡性結節(jié)76個，良性結節(jié)134個，HFU對本組甲狀腺結節(jié)良惡性診斷的敏感度、特異度、準確度為88．16%、92．54%、90．95%;良惡性結節(jié)具有不同的二維和CDFI特征，PSV和RI差異有統(tǒng)計學意義。結論:高頻彩超觀察甲狀腺結節(jié)二維及CDFI特征，對良惡性診斷具有重要價值。

關鍵詞:甲狀腺結節(jié);高頻彩超;病理分型

臨床上甲狀腺結節(jié)是一種常見疾病，甲狀腺癌是人體內分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，臨床發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結節(jié)良惡性將直接影響治療及手術方式的選擇。本研究應用高頻彩超(High frequency ultrasound，HFU)對甲狀腺結節(jié)進行二維及CDFI影像特征分析，以期為臨床提供有價值的診斷信息。

1　資料與方法

1．1臨床資料收集2013年1月至2015年6月在我院行彩超檢查的甲狀腺結節(jié)患者136例，其中女性90例，男性46例，年齡5～83歲，平均(41．6± 11．2)歲，共210個實性或實性為主的結節(jié)，經細針穿刺活檢(FNA)或手術切除后取得病理結果。

1．2研究方法采用Philips iU22彩色多普勒超聲儀，線陣探頭頻率5．0～12．0 MHz。患者取平臥位，頭稍后仰，充分暴露頸部。在二維超聲圖像上觀察結節(jié)的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、縱橫比、邊界、邊緣、聲暈、內部回聲、均勻性、鈣化、濃縮膠質及后方回聲等，應用CDFI觀察內部及周邊血流情況，測量收縮期峰值血流速度(PSV)、阻力指數(shù)(RI)。結節(jié)血流按Adler方法分級:①0級:無血流;②Ⅰ級:少量血流，可見1～2處點狀血管;③Ⅱ級:中量血流，可見一條主要血管或者同時可見幾條小血管;④Ⅲ級:豐富的血流，可見4條以上的血管，或者血管間相互連通，交織成網狀。

2　結果

136例患者中75例為單發(fā)結節(jié)，61例為多發(fā)結節(jié)，共210個結節(jié);超聲顯示最大結節(jié)為75 mm×68 mm，最大惡性結節(jié)為56 mm×52 mm，最小惡性結節(jié)為2．62 mm×2．85 mm(圖1)，其中多發(fā)灶5例(圖2)。

210個甲狀腺結節(jié)中，經病理證實良性結節(jié)134個，其中腺瘤36個，結節(jié)性甲狀腺腫82個，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎12個，亞急性甲狀腺炎4個;惡性結節(jié)76個，其中乳頭狀癌53個，濾泡癌10個，髓樣癌5個，未分化癌3個，淋巴瘤4個，罕見漿細胞瘤1個(圖3、4) ;伴頸部淋巴結轉移28例。良性組134個結節(jié)中HFU診斷為良性124個，診斷為惡性10個;惡性組76個結節(jié)中HFU診斷為惡性67個，診斷為良性9個; HFU對本組甲狀腺結節(jié)良惡性診斷的敏感度、特異度、準確度為88．16%、92．54%、90．95%。良惡性結節(jié)具有不同CDFI特征，惡性組結節(jié)PSV和RI高于良性組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。惡性結節(jié)主要表現(xiàn)為低回聲、邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比A/T≥1、微鈣化、豐富的分布不規(guī)則的中央型血流信號等(圖5、6)。210個甲狀腺結節(jié)彩色多普勒超聲診斷與病理對照見表1; 2組患者甲狀腺結節(jié)聲像特征見表2; 2組患者甲狀腺結節(jié)CDFI表現(xiàn)見表3。

圖1　結節(jié)2．62 mm×2．85 mm，低回聲，邊界模糊，A/T＞1，病理結果:乳頭狀癌

圖2　多發(fā)灶，大者6．4 mm×7．2 mm，低回聲，邊界模糊，A/T＞1，病理結果:乳頭狀癌

圖3　極低回聲，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，Ⅲ級血流信號，病理結果:漿細胞瘤

圖4　甲狀腺漿細胞瘤(HE×200) :濾泡周圍大量漿細胞浸潤

圖5　低回聲結節(jié)，邊界模糊，微鈣化“暴風雪”征，病理結果:乳頭狀癌

圖6　Ⅲ級血流信號，中央型，分布不規(guī)則，可見穿入血流，病理結果:乳頭狀癌

表1　210個甲狀腺結節(jié)彩色多普勒超聲診斷與病理對照

表2　2組患者甲狀腺結節(jié)聲像特征/例

表3　2組患者甲狀腺結節(jié)CDFI表現(xiàn)

3　討論

甲狀腺結節(jié)性疾病在臨床上十分常見，其發(fā)病率為19%～67%，女性高于男性，無年齡上的差異，大部分為良性，約有5%左右為惡性［1－2］。結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的關系密切，在一定條件下結節(jié)性甲狀腺腫可以發(fā)生惡變。多發(fā)結節(jié)中的每個結節(jié)都處于不同的生長狀態(tài)，結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌臨床并不少見，其發(fā)病率為4%～17%［3］，故結節(jié)性甲狀腺腫被認為是甲狀腺癌的癌前病變［4］。早期發(fā)現(xiàn)結節(jié)并鑒別其良惡性，對治療方法的選擇具有重要意義［5］。甲狀腺疾病超聲診斷價值已得到臨床公認，特別是高頻彩超的應用，可敏感地發(fā)現(xiàn)數(shù)毫米的小結節(jié)，能較為精確地顯示結節(jié)數(shù)目、大小、形態(tài)、部位、內部結構以及周邊組織境界，為手術提供重要的臨床指導。

本研究顯示，甲狀腺良性結節(jié)內部以等回聲、高回聲、無回聲為主;內部結構以囊性或囊實性多見，囊性比例越大，良性可能性越大;形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，邊緣光整，回聲均勻，后方回聲增強或不變，周圍腺體組織正常，可伴有粗鈣化或邊緣鈣化。腺瘤常伴有均勻薄暗暈，包膜較完整，與周邊組織無粘連，腺瘤發(fā)生囊性變或出血時呈囊實性回聲，暗區(qū)內見大量懸浮狀細小點狀回聲。結節(jié)無明顯包膜，呈腺瘤樣改變可見假包膜樣回聲。結節(jié)囊性變內見后伴彗星尾的濃縮膠質強回聲，高度提示良性結節(jié)。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎結節(jié)常伴有彌漫性病變背景。炎性結節(jié)需結合癥狀和病史做出準確診斷。

甲狀腺結節(jié)的大小對良惡性鑒別并無意義，但其生長速度和生長方式有一定參考價值，惡性結節(jié)比良性結節(jié)生長速度更快。頸部淋巴結轉移與結節(jié)大小無明顯相關性。本研究顯示縱橫比A/T≥1的低回聲結節(jié)診斷惡性的特異性為93%，反映了惡性結節(jié)在正常組織平面內以離心方式生長，而良性結節(jié)沿組織平面平行的方式生長。結節(jié)內部回聲強度及分布取決于結節(jié)內部的病理結構，甲狀腺癌細胞大而重疊，間質少，很少有引起強烈反射的界面，多顯示為低回聲［6］。本組研究中甲狀腺癌低回聲占76%，與文獻報道［7］甲狀腺癌低回聲占71%相近，低回聲是甲狀腺癌的主要征象之一。甲狀腺超聲檢查中，鈣化灶是較為常見現(xiàn)象，惡性組患者鈣化率明顯高于良性組，且以微鈣化較多，典型特征為“暴風雪樣”彌散的后無聲影的點狀強回聲。文獻報道［8］微鈣化為甲狀腺癌最為特異性的超聲表現(xiàn)，特異度達85．8%～95．0%，本組研究特異度為95．5%，因此，超聲顯示微鈣化對診斷甲狀腺癌有重要意義。病理研究顯示［9］，微鈣化多為沙礫體所致，也可由細胞供血不足導致結節(jié)內部組織退變、壞死、脫屑而使鈣鹽沉積所致。惡性結節(jié)內部組織及癌細胞分布不均，癌細胞向正常組織不同程度侵犯，因此，多表現(xiàn)為內部回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，邊緣成角或微小分葉，以及周邊厚薄不均、部分缺損的暈環(huán)。

甲狀腺位置表淺，癌灶組織高代謝和快速生長、血管形成較多，高頻彩超應用CDFI和能量多普勒可較敏感掃查到癌灶內的血流信號。甲狀腺良惡性結節(jié)均可探及血流信號，大多數(shù)惡性結節(jié)內可見豐富紊亂的動脈血流信號，分布不規(guī)則，多為中央型，血流速度增快，部分惡性結節(jié)可見穿入血流信號。因為惡性腫瘤的生長需要血管供應養(yǎng)分，惡性腫瘤能釋放血管因子刺激血管生長，導致大多數(shù)惡性腫瘤具有豐富的動脈血供，以適應腫瘤組織的快速增長，在腫瘤區(qū)形成豐富的血管網，同時因癌細胞的增殖及對血管的侵犯，導致血管走行扭曲及狹窄，造成動靜脈瘺的形成，多種因素的相互作用引起癌灶內高速高阻血流信號的形成，本組觀察到數(shù)個較大惡性結節(jié)收縮期高速血流，舒張期呈反向血流頻譜。而良性腫塊的微血管形態(tài)較單一，走行及分布規(guī)則，管腔粗細較均勻，呈條索狀或細管狀，良性結節(jié)多因膨脹性生長導致周邊血管受擠壓。因此，雖然部分良性結節(jié)也可有較豐富血流，但多分布在周邊，呈邊緣規(guī)則、血流均勻、色彩柔和、流速較低的包繞狀血流信號，多為受結節(jié)擠壓的靜脈血流。本組研究顯示，良性結節(jié)血流多表現(xiàn)為0～Ⅱ級、邊緣型血流、靜脈型血流;惡性結節(jié)多表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ級血流、中央型血流、動脈型血流;良性結節(jié)動脈血流RI多＜0．7，惡性結節(jié)RI多＞0．7，惡性組RI明顯高于良性組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。因此，CDFI能較客觀地反映大多數(shù)甲狀腺良性及惡性結節(jié)的特性，高頻彩超觀察結節(jié)血流情況及頻譜特征對甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別有一定的價值。甲狀腺微小癌因其體積太小，內部血管細小常顯示不佳，因此多數(shù)微小癌內部難以顯示明顯血流，少數(shù)內部可見點棒狀血流信號。

因此，我們認為低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、微鈣化、A/T≥1、豐富的分布不規(guī)則的中央型血流信號為惡性結節(jié)的重要二維和彩色多普勒超聲影像特征，在多個征象同時出現(xiàn)時應高度懷疑惡性節(jié)。由于這些征象敏感性較低，因此應使用高頻彩超，分辨力高，必要時將圖像局部放大，多切面仔細觀察結節(jié)內部及周邊情況，尤其微鈣化與濃縮膠質的鑒別，局部放大后濃縮膠質強回聲后伴彗星尾征，周邊可見無回聲暗區(qū)，而微鈣化則表現(xiàn)為實質內后無聲影和彗星尾征的點狀強回聲。本組研究發(fā)現(xiàn)非常罕見的甲狀腺漿細胞瘤1例，Arne Heilo等［10］超聲檢查僅發(fā)現(xiàn)過1例，表現(xiàn)為骨外漿細胞瘤形式，本例漿細胞瘤超聲表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性病變合并單發(fā)結節(jié)，為低弱回聲，需提高增益方能顯示內部結構，邊界模糊，內回聲尚均勻，酷似淋巴瘤，血流信號Ⅲ級，其病理結果表現(xiàn)為濾泡周圍大量漿細胞浸潤。

綜上所述，掌握甲狀腺結節(jié)的重要超聲影像特征，對甲狀腺良惡性結節(jié)多項指標進行綜合分析，才能提高診斷的準確性，為臨床提供有價值的信息。高頻彩超作為無創(chuàng)性、無輻射、可重復、易隨訪的檢查手段，能快速有效地為甲狀腺患者做出診斷，成為甲狀腺疾病的首選檢查方法。

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Application of High Frequency Color Doppler Ultrasound in Thyroid Nodules Pathologic Classification

SONG Jian-ming，LIU Yuan-fei，ZENG Xiao-ying，YE Jun，YOU Yu-guang，CHENG Wei-hua，GE Yi-long，LU Huan
(Dept．of Ultrasound，the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou，Jiangxi 341000)

Abstract:Objective: To explore the application value of high frequency color doppler ultrasound (HFU) in thyroid nodules．Methods: The two-dimensional and color doppler ultrasound imaging features of 210 thyroid nodules of 136 cases confirmed by biopsy or operation of pathology were analyzed．Results: There were 76 malignant nodules and 134 benign nodules in 210 nodules．In the diagnosis of malignant and benign thyroid nodule of this group，the sensitivity，specificity and accuracy of HFU were: 88．16%，92．54%，90．95% respectively．Benign and malignant nodules were with different CDFI characteristics．There was statistical significance between PSV and RI．Conclusion: Observing the 2D and CDFI characteristics of thyroid nodules with high frequency color doppler ultrasound has important value in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules．

Key words:thyroid nodules; high frequency color doppler ultrasound; pathological classification

(收稿日期:2015－10－27) (責任編輯:敖慧斌)

*基金項目:贛州市指導性科技計劃項目(編號GZ2014ZSF075)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．012

中圖分類號:R581

文獻標志碼:A

文章編號:1001－5779(2016) 01－0046－04