產后盆底肌肉康復治療100例臨床觀察

李愛青，陳春玲

(廣東省江門市五邑中醫院　暨南大學附屬江門中醫院產科，廣東　江門　529000)

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產后盆底肌肉康復治療100例臨床觀察

李愛青，陳春玲

(廣東省江門市五邑中醫院暨南大學附屬江門中醫院產科，廣東江門529000)

摘要:目的:評價生物反饋電刺激聯合盆底肌訓練對產后盆底功能的作用。方法:將100例產后42天盆底肌力檢測＜3級，其中46例合并產后壓力性尿失禁(SUI)產婦納入觀察，采用生物反饋電刺激聯合盆底肌訓練治療2個療程，比較治療前后盆底肌力測定、排尿狀況評分及尿墊試驗評價排尿情況。結果: 2個療程后盆底肌力與治療前相比差異有統計學意義(P＜0．01) ;治療前后排尿狀況評分、1 h尿墊平均值比較差異均有統計學意義(P＜0．05)。結論:產后生物反饋電刺激聯合盆底肌訓練對盆底功能康復有效，能促進產后康復，值得推廣。

關鍵詞:產后;盆底康復;盆底肌力;壓力性尿失禁

近年來，產后盆底功能障礙性疾病(PFD)已引起廣泛關注，此類疾病的婦女主要有以下臨床表現:尿頻、尿急、尿失禁、盆腔墜脹、性冷淡、性生活不和諧等。產后早期盆底康復訓練是預防和治療盆底功能障礙性疾病的主要措施。目前盆底康復訓練的方法主要有Kegel盆底肌訓練、功能性電刺激、生物反饋、陰道啞鈴等。本研究運用生物反饋電刺激聯合盆底肌訓練治療盆底功能障礙性疾病，療效顯著，現報道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取產后42 d門診復診的初產婦，門診專職醫生負責宣教及檢查，填寫盆底功能隨訪表、監測登記表及國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICI-Q-SF)，經盆底肌力初篩檢測盆底肌力＜3級初產婦，共納入觀察100例，其中有46例經臨床診斷合并SUI(壓力性尿失禁)。適應證:所有觀察者均為初產婦，年齡20～35歲，產后惡露干凈，腹部切口或會陰切口愈合良好，無同步心臟起搏器。通過宣教產婦依從性好，自愿接受盆底功能康復治療、監測與隨訪。

1．2診斷方法

1．2．1盆底肌力檢測根據盆底肌肌力檢測操作規程，首先用手法檢測即盆底肌肉初篩檢查:檢查者左手掌輕壓患者腹部，右手中指及食指緩慢進入患者陰道，檢測Ⅰ類纖維:用口令叫患者收縮陰道，以收縮持續時間和連續完成次數來分級。叮囑患者在進行陰道收縮時，盡量不要進行腹肌收縮，把腹肌收縮與肛提肌收縮分離出來。共6級: IC級，1～5級。IC級:手指感覺不到肌肉收縮動作，但不能區分完全無收縮力還是患者不懂收縮。1級:能感覺到肌肉輕微收縮(蠕動)，但不能持續。2級:能明顯感覺肌肉收縮，但僅能持續2秒。并能完成2次。3級:肌肉收縮能使手指向上向前運動，持續時間可達到3秒。能完成3次。4級:肌肉收縮有力，能抵抗手指的壓力，持續時間可達4秒。能完成4次。5級:肌肉收縮有力，能持續對抗手指壓力達5秒或以上。完成5次以上。Ⅱ類纖維:讓患者以最大力和最快速度收縮和放松陰道，以6秒工作時間內所能收縮的次數和持續完成次數來分級。經過盆底肌力初篩檢查肌力＜3級者，用PHENIX機器進行低頻電診斷:觀察指標:①肌肉收縮速度:正常肌肉收縮為閃電樣，神經變性支配的肌肉收縮緩慢，甚至呈蠕動樣。②極性法則的變化:正常在直流電刺激時，陰極通電引起肌肉收縮用的電流＜陽極通電引起肌肉收縮所用的電流，在神經肌肉變性時則相反。③興奮閾的變化: A感應電刺激閾的上升早于直流電刺激閾的上升。B神經的閾值上升早于肌肉的閾上升。C部分變性時閾值上升，完全變性時閾值消失。D閾值上升＞50%方有臨床意義。④肌力、疲勞度:肌力分5級和IC與0級，疲勞度正常為0%。電診斷結果檢測機自動評價并發出報告。

1．2．2壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道口漏出。癥狀表現為噴嚏、咳嗽、運動等腹壓增高時不自主漏尿。體征是在增加腹壓時，能觀察到尿液不自主地從尿道口漏出。尿動力學檢查表現為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現不隨意漏尿［1］。

1．3干預方法所有產婦均進行生物反饋電刺激聯合盆底肌訓練。按產后42天盆底康復治療操作規程給予生物反饋電刺激:將探頭置于陰道內，根據計算機顯示的反饋曲線，結合患者不同肌纖維的情況，即按不同節奏、力度，先訓練Ⅰ類肌，當Ⅰ類肌達到3級，再開始訓練Ⅱ類纖維，當Ⅱ類肌達到3級，開始組合訓練協調性收縮，結合患者情況給予個體化生物反饋程序治療。合并SUI患者按壓力性尿失禁盆底康復治療操作規程，先訓練Ⅰ類肌，當Ⅰ類肌達到3級，再開始訓練Ⅱ類纖維，當Ⅱ類肌達到3級，然后組合訓練協調性收縮，增加尿急情況下的生物反饋訓練模塊，讓患者學會在尿急而環境不允許下的憋尿反射。給予A3的生物反饋訓練模塊，訓練患者在咳嗽時或有腹壓增加時收縮盆底肌肉而不會出現漏尿。每次訓練20～30 min，每周2次，10次為1個療程，共治療2個療程。一療程結束后要進行電診斷以了解療效，及時調整治療方案。盆底肌訓練:采用凱格爾訓練法，指導患者進行肛門和陰道的收縮訓練:每次收縮不少于3秒，150～200次·d－1，或每次康復治療的時間為15～30 min之間，3～4次·d－1，收縮動作的訓練可以在任何舒適放松的體位之下進行。另外快步行走和盆腹操對盆底肌肉都有主動性的鍛煉作用。療程結束根據患者主觀癥狀和客觀標準的變化來評價療效。

1．4療效評價

1．4．1盆底肌力評價采用法國PHENIX USB4神經肌肉刺激治療儀檢測并記錄盆底康復訓練治療前及訓練1～2個療程結束后盆底肌肉肌電檢測結果，肌電測得會陰肌力≥3級為治療有效。

1．4．2 SUI療效評價主觀指標:國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)評分，客觀指標:尿墊試驗按國際尿控協會(ICS)推薦的1 h測尿墊重量試驗來評估尿失禁的嚴重程度。具體條件和步驟:囑患者放置重量為6 g的衛生巾，試驗開始前15 min飲用500 mL水后休息，之后進行30 min日常活動，如行走、上樓梯，后15 min反復站立、坐下10次，咳嗽10次，原地跑動1 min，拾物5次，再用流水沖洗手1 min。試驗結束時稱重衛生巾，試驗前后重量差即為尿失禁量(1 g相當于1 mL尿液)。評估標準:尿墊試驗中衛生巾的重量增加:＜2 g為基本干燥; 2～10 g為輕度漏尿; 10～50 g為中度漏尿;＞50 g為重度漏尿［2］。

1．5統計學方法將所得數據錄入SPSS 13．0軟件包進行統計學分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2．1盆底肌力情況測定治療1療程及2個療程分別測定盆底肌力情況見表1。1療程結束后有62例患者盆底肌力達到3級以上(χ2值= 89．99，P＜0．01)，2個療程結束后有80例患者盆底肌力達到3級以上(χ2值= 80．79，P＜0．01)，與治療前相比差異有統計學意義。

表1　治療前后盆底肌力情況比較/例

2．2合并SUI患者1 h尿墊實驗及ICI-Q-SF評分情況治療前尿墊實驗＞10 g有15例，平均值(6．7 ±3．2) g;治療后僅有4例，30例患者尿墊試驗基本干燥，平均值(1．8±1．2) g，與治療前相比，有明顯改善(χ2= 14．26，P＜0．05)，ICI-Q-SF評分顯示排尿狀況亦有明顯改善(χ2= 12．54，P＜0．05)，治療前后差異有統計學意義。

表2　SUI患者治療前后1 h尿墊實驗及ICI-Q-SF評分比較

3　討論

女性盆底功能障礙(PFD)是指女性盆底支持結構的缺陷、損傷及功能障礙所造成的疾病，主要問題有壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂和性功能障礙而引發的相關臨床癥狀。隨著醫療條件不斷改善及優生優育觀念的不斷普及，人們已不僅僅重視胎、嬰兒生長發育，婦女的心理和生理健康也成為社會、醫院、家庭關注的問題。妊娠和分娩是導致盆底功能障礙性疾病發生的最主要高危因素，這主要是由于妊娠期激素及松弛素的變化，使得腹壁松軟、骨盆關節軟化不穩定、產道松弛所致［3］。女性產后出現PFD，可以通過盆底肌肉的康復訓練、電刺激還有生物反饋治療等方式，來達到增強盆底肌肉彈性的效果，另外還能夠讓肌肉的疲勞度得以緩解，提升肌電信號，康復治療能夠消除因為盆底肌肉受到損傷之后引發的一系列臨床癥狀。

關于產后PFD康復治療的理論，最早是1940年時由美國婦產科醫生Kegel提出，該理論就是要有意識的對恥骨－尾骨肌群也就是肛提肌進行收縮鍛煉，通過提高盆底肌支持張力來達到增強控尿能力。隨著醫學技術的發展，產后女性PFD的康復治療內容也在不斷得到充實，電刺激是現代仿生物物理技術的產物，屬于被動的盆底康復的方法，為物理治療方法以及被動性的盆底肌肉訓練方式。生物反饋主要針對的對象是女性的會陰肌力、電位值還有疲勞度等，以肌電圖還有壓力曲線的方式把肌肉的活動信息轉化，使其成為能夠被患者所接收的聽覺或者視覺信號，每一位產后PFD女性均有特異性，根據不同女性采取不同效果的生物反饋模式，這樣更有利于盆底肌肉訓練方案的正確制定［4］。

產后PFD對婦女的生活質量、身體健康還有性生活等均有嚴重的負面影響，因此如何預防和治療產后PFD是當前臨床醫務工作者高度重視的一個問題。產婦42天體檢以及盆底功能篩查具有重要的臨床意義，作為常規的檢查項目其力度需要不斷加強，大力推廣產婦產后的盆底肌肉康復訓練，古老的訓練與現代的康復技術相結合，能有效降低產后女性出現PFD疾病的概率或者極大程度延緩發病的年齡。本研究中盆底肌肉訓練包括生物反饋和電刺激及Kegel運動，患者經過1～2個療程治療后，盆底肌力分級均逐漸增加，處于生理恢復過程，治療2個療程后與治療前比較，差異有統計學意義(P＜0．01)。46例合并SUI產婦癥狀明顯改善，ICI-Q-SF評分、尿墊試驗比較差異均有統計學意義(P＜0．05)。

綜上所述，我們認為生物反饋電刺激聯合盆底肌訓練是治療產后盆底功能障礙性疾病的首選方法，生物反饋加電刺激可以幫助部分患者學會正確收縮盆底肌肉，有利于患者自行開展訓練。與自然恢復相比，產后生物反饋電刺激聯合盆底肌訓練對盆底肌功能的康復更有效，有利于提高產后生活質量。

參考文獻:

［1］中華醫學會婦產科學分會婦科盆底學組．女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(試行)［J］．中華婦產科雜志，2011，46(10) : 796－798．

［2］肖小玲，劉潔珍．尿墊試驗在評價患者尿失禁程度的應用［J］．現代護理，2005，11(25) : 2055．

［3］李瑞滿，靳雪梅，羅新．產后盆底肌電刺激聯合生物反饋電診斷及其近期療效觀察［J］．中國婦幼保健，2010，25(36) : 5492－5494．

［4］丘利．產后女性盆底功能障礙性疾病康復治療進展［J］．世界最新醫學信息文摘，2014，14(9) : 35．

(收稿日期:2015－01－10) (責任編輯:敖慧斌)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．021

中圖分類號:R714．6

文獻標志碼:A

文章編號:1001－5779(2016) 01－0073－03