產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)治療100例臨床觀察

李愛青，陳春玲

(廣東省江門市五邑中醫(yī)院　暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院產(chǎn)科，廣東　江門　529000)

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產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)治療100例臨床觀察

李愛青，陳春玲

(廣東省江門市五邑中醫(yī)院暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院產(chǎn)科，廣東江門529000)

摘要:目的:評(píng)價(jià)生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)后盆底功能的作用。方法:將100例產(chǎn)后42天盆底肌力檢測(cè)＜3級(jí)，其中46例合并產(chǎn)后壓力性尿失禁(SUI)產(chǎn)婦納入觀察，采用生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療2個(gè)療程，比較治療前后盆底肌力測(cè)定、排尿狀況評(píng)分及尿墊試驗(yàn)評(píng)價(jià)排尿情況。結(jié)果: 2個(gè)療程后盆底肌力與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01) ;治療前后排尿狀況評(píng)分、1 h尿墊平均值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論:產(chǎn)后生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練對(duì)盆底功能康復(fù)有效，能促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)，值得推廣。

關(guān)鍵詞:產(chǎn)后;盆底康復(fù);盆底肌力;壓力性尿失禁

近年來，產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病(PFD)已引起廣泛關(guān)注，此類疾病的婦女主要有以下臨床表現(xiàn):尿頻、尿急、尿失禁、盆腔墜脹、性冷淡、性生活不和諧等。產(chǎn)后早期盆底康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防和治療盆底功能障礙性疾病的主要措施。目前盆底康復(fù)訓(xùn)練的方法主要有Kegel盆底肌訓(xùn)練、功能性電刺激、生物反饋、陰道啞鈴等。本研究運(yùn)用生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療盆底功能障礙性疾病，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取產(chǎn)后42 d門診復(fù)診的初產(chǎn)婦，門診專職醫(yī)生負(fù)責(zé)宣教及檢查，填寫盆底功能隨訪表、監(jiān)測(cè)登記表及國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表(ICI-Q-SF)，經(jīng)盆底肌力初篩檢測(cè)盆底肌力＜3級(jí)初產(chǎn)婦，共納入觀察100例，其中有46例經(jīng)臨床診斷合并SUI(壓力性尿失禁)。適應(yīng)證:所有觀察者均為初產(chǎn)婦，年齡20～35歲，產(chǎn)后惡露干凈，腹部切口或會(huì)陰切口愈合良好，無同步心臟起搏器。通過宣教產(chǎn)婦依從性好，自愿接受盆底功能康復(fù)治療、監(jiān)測(cè)與隨訪。

1．2診斷方法

1．2．1盆底肌力檢測(cè)根據(jù)盆底肌肌力檢測(cè)操作規(guī)程，首先用手法檢測(cè)即盆底肌肉初篩檢查:檢查者左手掌輕壓患者腹部，右手中指及食指緩慢進(jìn)入患者陰道，檢測(cè)Ⅰ類纖維:用口令叫患者收縮陰道，以收縮持續(xù)時(shí)間和連續(xù)完成次數(shù)來分級(jí)。叮囑患者在進(jìn)行陰道收縮時(shí)，盡量不要進(jìn)行腹肌收縮，把腹肌收縮與肛提肌收縮分離出來。共6級(jí): IC級(jí)，1～5級(jí)。IC級(jí):手指感覺不到肌肉收縮動(dòng)作，但不能區(qū)分完全無收縮力還是患者不懂收縮。1級(jí):能感覺到肌肉輕微收縮(蠕動(dòng))，但不能持續(xù)。2級(jí):能明顯感覺肌肉收縮，但僅能持續(xù)2秒。并能完成2次。3級(jí):肌肉收縮能使手指向上向前運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)到3秒。能完成3次。4級(jí):肌肉收縮有力，能抵抗手指的壓力，持續(xù)時(shí)間可達(dá)4秒。能完成4次。5級(jí):肌肉收縮有力，能持續(xù)對(duì)抗手指壓力達(dá)5秒或以上。完成5次以上。Ⅱ類纖維:讓患者以最大力和最快速度收縮和放松陰道，以6秒工作時(shí)間內(nèi)所能收縮的次數(shù)和持續(xù)完成次數(shù)來分級(jí)。經(jīng)過盆底肌力初篩檢查肌力＜3級(jí)者，用PHENIX機(jī)器進(jìn)行低頻電診斷:觀察指標(biāo):①肌肉收縮速度:正常肌肉收縮為閃電樣，神經(jīng)變性支配的肌肉收縮緩慢，甚至呈蠕動(dòng)樣。②極性法則的變化:正常在直流電刺激時(shí)，陰極通電引起肌肉收縮用的電流＜陽(yáng)極通電引起肌肉收縮所用的電流，在神經(jīng)肌肉變性時(shí)則相反。③興奮閾的變化: A感應(yīng)電刺激閾的上升早于直流電刺激閾的上升。B神經(jīng)的閾值上升早于肌肉的閾上升。C部分變性時(shí)閾值上升，完全變性時(shí)閾值消失。D閾值上升＞50%方有臨床意義。④肌力、疲勞度:肌力分5級(jí)和IC與0級(jí)，疲勞度正常為0%。電診斷結(jié)果檢測(cè)機(jī)自動(dòng)評(píng)價(jià)并發(fā)出報(bào)告。

1．2．2壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出。癥狀表現(xiàn)為噴嚏、咳嗽、運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)不自主漏尿。體征是在增加腹壓時(shí)，能觀察到尿液不自主地從尿道口漏出。尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測(cè)壓時(shí)，在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿［1］。

1．3干預(yù)方法所有產(chǎn)婦均進(jìn)行生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練。按產(chǎn)后42天盆底康復(fù)治療操作規(guī)程給予生物反饋電刺激:將探頭置于陰道內(nèi)，根據(jù)計(jì)算機(jī)顯示的反饋曲線，結(jié)合患者不同肌纖維的情況，即按不同節(jié)奏、力度，先訓(xùn)練Ⅰ類肌，當(dāng)Ⅰ類肌達(dá)到3級(jí)，再開始訓(xùn)練Ⅱ類纖維，當(dāng)Ⅱ類肌達(dá)到3級(jí)，開始組合訓(xùn)練協(xié)調(diào)性收縮，結(jié)合患者情況給予個(gè)體化生物反饋程序治療。合并SUI患者按壓力性尿失禁盆底康復(fù)治療操作規(guī)程，先訓(xùn)練Ⅰ類肌，當(dāng)Ⅰ類肌達(dá)到3級(jí)，再開始訓(xùn)練Ⅱ類纖維，當(dāng)Ⅱ類肌達(dá)到3級(jí)，然后組合訓(xùn)練協(xié)調(diào)性收縮，增加尿急情況下的生物反饋訓(xùn)練模塊，讓患者學(xué)會(huì)在尿急而環(huán)境不允許下的憋尿反射。給予A3的生物反饋訓(xùn)練模塊，訓(xùn)練患者在咳嗽時(shí)或有腹壓增加時(shí)收縮盆底肌肉而不會(huì)出現(xiàn)漏尿。每次訓(xùn)練20～30 min，每周2次，10次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。一療程結(jié)束后要進(jìn)行電診斷以了解療效，及時(shí)調(diào)整治療方案。盆底肌訓(xùn)練:采用凱格爾訓(xùn)練法，指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門和陰道的收縮訓(xùn)練:每次收縮不少于3秒，150～200次·d－1，或每次康復(fù)治療的時(shí)間為15～30 min之間，3～4次·d－1，收縮動(dòng)作的訓(xùn)練可以在任何舒適放松的體位之下進(jìn)行。另外快步行走和盆腹操對(duì)盆底肌肉都有主動(dòng)性的鍛煉作用。療程結(jié)束根據(jù)患者主觀癥狀和客觀標(biāo)準(zhǔn)的變化來評(píng)價(jià)療效。

1．4療效評(píng)價(jià)

1．4．1盆底肌力評(píng)價(jià)采用法國(guó)PHENIX USB4神經(jīng)肌肉刺激治療儀檢測(cè)并記錄盆底康復(fù)訓(xùn)練治療前及訓(xùn)練1～2個(gè)療程結(jié)束后盆底肌肉肌電檢測(cè)結(jié)果，肌電測(cè)得會(huì)陰肌力≥3級(jí)為治療有效。

1．4．2 SUI療效評(píng)價(jià)主觀指標(biāo):國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)評(píng)分，客觀指標(biāo):尿墊試驗(yàn)按國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)推薦的1 h測(cè)尿墊重量試驗(yàn)來評(píng)估尿失禁的嚴(yán)重程度。具體條件和步驟:囑患者放置重量為6 g的衛(wèi)生巾，試驗(yàn)開始前15 min飲用500 mL水后休息，之后進(jìn)行30 min日常活動(dòng)，如行走、上樓梯，后15 min反復(fù)站立、坐下10次，咳嗽10次，原地跑動(dòng)1 min，拾物5次，再用流水沖洗手1 min。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)稱重衛(wèi)生巾，試驗(yàn)前后重量差即為尿失禁量(1 g相當(dāng)于1 mL尿液)。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):尿墊試驗(yàn)中衛(wèi)生巾的重量增加:＜2 g為基本干燥; 2～10 g為輕度漏尿; 10～50 g為中度漏尿;＞50 g為重度漏尿［2］。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 13．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1盆底肌力情況測(cè)定治療1療程及2個(gè)療程分別測(cè)定盆底肌力情況見表1。1療程結(jié)束后有62例患者盆底肌力達(dá)到3級(jí)以上(χ2值= 89．99，P＜0．01)，2個(gè)療程結(jié)束后有80例患者盆底肌力達(dá)到3級(jí)以上(χ2值= 80．79，P＜0．01)，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　治療前后盆底肌力情況比較/例

2．2合并SUI患者1 h尿墊實(shí)驗(yàn)及ICI-Q-SF評(píng)分情況治療前尿墊實(shí)驗(yàn)＞10 g有15例，平均值(6．7 ±3．2) g;治療后僅有4例，30例患者尿墊試驗(yàn)基本干燥，平均值(1．8±1．2) g，與治療前相比，有明顯改善(χ2= 14．26，P＜0．05)，ICI-Q-SF評(píng)分顯示排尿狀況亦有明顯改善(χ2= 12．54，P＜0．05)，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　SUI患者治療前后1 h尿墊實(shí)驗(yàn)及ICI-Q-SF評(píng)分比較

3　討論

女性盆底功能障礙(PFD)是指女性盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷、損傷及功能障礙所造成的疾病，主要問題有壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂和性功能障礙而引發(fā)的相關(guān)臨床癥狀。隨著醫(yī)療條件不斷改善及優(yōu)生優(yōu)育觀念的不斷普及，人們已不僅僅重視胎、嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育，婦女的心理和生理健康也成為社會(huì)、醫(yī)院、家庭關(guān)注的問題。妊娠和分娩是導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病發(fā)生的最主要高危因素，這主要是由于妊娠期激素及松弛素的變化，使得腹壁松軟、骨盆關(guān)節(jié)軟化不穩(wěn)定、產(chǎn)道松弛所致［3］。女性產(chǎn)后出現(xiàn)PFD，可以通過盆底肌肉的康復(fù)訓(xùn)練、電刺激還有生物反饋治療等方式，來達(dá)到增強(qiáng)盆底肌肉彈性的效果，另外還能夠讓肌肉的疲勞度得以緩解，提升肌電信號(hào)，康復(fù)治療能夠消除因?yàn)榕璧准∪馐艿綋p傷之后引發(fā)的一系列臨床癥狀。

關(guān)于產(chǎn)后PFD康復(fù)治療的理論，最早是1940年時(shí)由美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Kegel提出，該理論就是要有意識(shí)的對(duì)恥骨－尾骨肌群也就是肛提肌進(jìn)行收縮鍛煉，通過提高盆底肌支持張力來達(dá)到增強(qiáng)控尿能力。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)后女性PFD的康復(fù)治療內(nèi)容也在不斷得到充實(shí)，電刺激是現(xiàn)代仿生物物理技術(shù)的產(chǎn)物，屬于被動(dòng)的盆底康復(fù)的方法，為物理治療方法以及被動(dòng)性的盆底肌肉訓(xùn)練方式。生物反饋主要針對(duì)的對(duì)象是女性的會(huì)陰肌力、電位值還有疲勞度等，以肌電圖還有壓力曲線的方式把肌肉的活動(dòng)信息轉(zhuǎn)化，使其成為能夠被患者所接收的聽覺或者視覺信號(hào)，每一位產(chǎn)后PFD女性均有特異性，根據(jù)不同女性采取不同效果的生物反饋模式，這樣更有利于盆底肌肉訓(xùn)練方案的正確制定［4］。

產(chǎn)后PFD對(duì)婦女的生活質(zhì)量、身體健康還有性生活等均有嚴(yán)重的負(fù)面影響，因此如何預(yù)防和治療產(chǎn)后PFD是當(dāng)前臨床醫(yī)務(wù)工作者高度重視的一個(gè)問題。產(chǎn)婦42天體檢以及盆底功能篩查具有重要的臨床意義，作為常規(guī)的檢查項(xiàng)目其力度需要不斷加強(qiáng)，大力推廣產(chǎn)婦產(chǎn)后的盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練，古老的訓(xùn)練與現(xiàn)代的康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，能有效降低產(chǎn)后女性出現(xiàn)PFD疾病的概率或者極大程度延緩發(fā)病的年齡。本研究中盆底肌肉訓(xùn)練包括生物反饋和電刺激及Kegel運(yùn)動(dòng)，患者經(jīng)過1～2個(gè)療程治療后，盆底肌力分級(jí)均逐漸增加，處于生理恢復(fù)過程，治療2個(gè)療程后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。46例合并SUI產(chǎn)婦癥狀明顯改善，ICI-Q-SF評(píng)分、尿墊試驗(yàn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

綜上所述，我們認(rèn)為生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練是治療產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的首選方法，生物反饋加電刺激可以幫助部分患者學(xué)會(huì)正確收縮盆底肌肉，有利于患者自行開展訓(xùn)練。與自然恢復(fù)相比，產(chǎn)后生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練對(duì)盆底肌功能的康復(fù)更有效，有利于提高產(chǎn)后生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn):

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(收稿日期:2015－01－10) (責(zé)任編輯:敖慧斌)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．021

中圖分類號(hào):R714．6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1001－5779(2016) 01－0073－03