維持性血液透析患者透析中低血壓相關(guān)因素的分析

邱金英，李　璐

(贛縣人民醫(yī)院，江西　贛縣　341100)

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維持性血液透析患者透析中低血壓相關(guān)因素的分析

邱金英，李璐

(贛縣人民醫(yī)院，江西贛縣341100)

摘要:目的:分析低血壓的原因及處理方法，預(yù)防維持性血液透析低血壓的發(fā)生。方法:隨機(jī)抽取我院近幾年來(lái)收治的38例維持性血透低血壓患者，回顧患者臨床資料，探究低血壓發(fā)生的原因。結(jié)果: 38例患者經(jīng)相應(yīng)治療后，癥狀均緩解，血壓回升。低血壓發(fā)生原因:透析中進(jìn)食、透析超濾過(guò)多、透析前服用降壓藥、透析中服用降壓藥、無(wú)肝素透析、腎性貧血、嚴(yán)重低蛋白血癥。結(jié)論:探討低血壓的原因及處理方法，改善透析中低血壓，可以提高透析療效，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間，防止內(nèi)瘺的閉塞，改善患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:維持性血液透析;低血壓;相關(guān)因素

透析中相關(guān)低血壓IDH是血液透析中常見(jiàn)的并發(fā)癥，通常指透析中平均動(dòng)脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)較透析前相比，降低30 mmHg以下，或收縮壓降低90 mmHg以下，伴或不伴低血壓的癥狀。常導(dǎo)致透析不能進(jìn)行，透析不充分，嚴(yán)重者可以引起心律失常、心絞痛、心力衰竭甚至威脅患者的生命。為探討低血壓的原因及處理方法，現(xiàn)就我院收治的38例維持性血透低血壓患者的臨床資料分析如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取我院2014年3月21日～9月21日，維持性血透患者共發(fā)生低血壓38例，其中女25例，男13例，年齡34～75歲，平均49．5歲，原發(fā)病:慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病3例，良性腎小球動(dòng)脈硬化2例，梗阻性腎病(泌尿系結(jié)石) 3例。血管通路:內(nèi)瘺30例，導(dǎo)管8例。

1．2方法38例均采用容量控制式碳酸氫鹽透析，每周2～3次，每次4 h，透析液鈉濃度135～147 mmol·L－1，鈣濃度1．5 mmol·L－1，碳酸氫鹽濃度32 mmol·L－1，透析液流量500 mL·min－1，溫度37℃，透析模式均采用HD治療，血流量200～275 mL· min－1。中空纖維透析器面積1．4 m2。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料使用±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1低血壓原因分析透析中進(jìn)食16例，透析超濾過(guò)多(4 800～5 300 mL) 8例，透析前服用降壓藥4例，透析中服用降壓藥4例，無(wú)肝素透析4例，腎性貧血HGB 65 g·L－1，嚴(yán)重低蛋白血癥1例。

2．2治療與轉(zhuǎn)歸38例透析中低血壓患者經(jīng)輸入0．9%氯化鈉200～300 mL，停止超濾，停止透析中進(jìn)食，回血，采用超濾曲線3或6 (透析機(jī)型號(hào)4008S、DBB27)后，癥狀均緩解，血壓回升。患者治療前后血壓見(jiàn)表1。

表1　治療前后血壓水平對(duì)比/mmHg

3　討論

系統(tǒng)血壓的維持主要依靠外周血管阻力及心輸出量，當(dāng)血容量迅速下降，血管擴(kuò)張，心臟代償功能不全時(shí)易并發(fā)低血壓。透析低血壓常見(jiàn)的原因: (1)超濾脫水量過(guò)多過(guò)快，降低血流量，致有效循環(huán)血流量缺乏。慢性腎衰血液透析治療時(shí)需快速清除體內(nèi)多出液體。但過(guò)快脫水速度，并超過(guò)每分鐘毛細(xì)血管充盈率(0．25 mL·kg－1)，會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血流量缺乏，使心臟灌注量降低，并減少了心輸出量，造成低血壓［1］。(2)尿毒癥患者多會(huì)出現(xiàn)植物神經(jīng)病變，其病變程度不同，在血液透析期間，因患者血流量大幅度降低，會(huì)加大患者靜脈收縮效應(yīng)，相應(yīng)引起小動(dòng)脈收縮，造成低血壓的發(fā)生。尤其是尿毒癥患者合并基礎(chǔ)癥狀，像老年糖尿病患者，合并充血性心衰患者，存在更為嚴(yán)重的植物神經(jīng)病變，使超濾后期交感神經(jīng)張力降低，相應(yīng)減輕了外周血管對(duì)交感神經(jīng)的刺激，從而血液透析時(shí)血流量的降低，極易誘發(fā)低血壓［2］。(3)尿毒癥患者在血液透析期間進(jìn)食，而進(jìn)食會(huì)促進(jìn)患者機(jī)體迷走神經(jīng)興奮性，致機(jī)體分泌出大量消化液，相應(yīng)擴(kuò)張了胃腸血管，一般消化系統(tǒng)分布著血液，而血管擴(kuò)張相應(yīng)降低了機(jī)體有效循環(huán)血量，導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。(4)部分患者在透析前或在透析期間服用降壓藥物，或使用擴(kuò)張血管藥物，極易誘發(fā)低血壓。(5)患者合并營(yíng)養(yǎng)不良或存在嚴(yán)重的腎性貧血，通常營(yíng)養(yǎng)不良患者在透析期間，對(duì)血液透析耐受力較低，易造成低血壓;對(duì)于嚴(yán)重腎性貧血患者，血紅蛋白水平的高低，對(duì)外周阻力有著直接作用，貧血會(huì)擴(kuò)張血管，尤其是嚴(yán)重貧血患者，血管大幅度擴(kuò)張，極易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。(6)患者合并心臟病變，因患者水鈉潴留、貧血、高血壓、尿毒癥等，會(huì)造成患者出現(xiàn)左室肥厚，其嚴(yán)重程度不同;并出現(xiàn)收縮舒張功能不全，當(dāng)機(jī)體血容量或外周阻力降低時(shí)，患者在血液透析期間因左室肥厚和心功能不全會(huì)導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。并且患者透析期間，合并心包積液會(huì)降低心臟灌注量及搏出量，誘發(fā)低血壓的發(fā)生。(7)患者血管活性物質(zhì)的改變，通常患者機(jī)體內(nèi)部存在著一些血管舒張因子，比如NO，前列腺素E2、PGE2、PGI2［3］。而機(jī)體內(nèi)部不僅存在著血管舒張因子，也存在著血管收縮因子，比如精氨酸加壓素(AVP)、內(nèi)皮素-1等因子。通常機(jī)體內(nèi)部血管舒張因子及血管收縮因子相應(yīng)平衡，與患者機(jī)體血管張力和血壓直接影響。尿毒癥患者血管內(nèi)皮素細(xì)胞功能異常，會(huì)增加機(jī)體內(nèi)部血管舒張因子含量，降低機(jī)體內(nèi)部縮血管物質(zhì)，導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。如血透患者發(fā)生低血壓者，其血中NO水平比未發(fā)生低血壓者高3倍，而AVP在低血壓者不能有效地升高。(8)心包填塞、心肌梗死、心律失常、透析器反應(yīng)等。

預(yù)防措施: (1)患者在透析前，需要準(zhǔn)確評(píng)估體重，患者透析期間，每天體重增長(zhǎng)速度不得超過(guò)1 kg，或不得超過(guò)自身干體重的5%。(2)患者在透析期間應(yīng)避免進(jìn)食，以免刺激胃腸道，導(dǎo)致低血壓。或者透析期間患者存在低血壓傾向，在透析當(dāng)天或透析前不可使用降壓藥物，或盡量減少降壓藥物的使用，以免導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。(3)營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重腎性貧血患者，需積極改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，日常飲食盡量符合機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力;并要積極處理腎性貧血，糾正低蛋白血癥，積極預(yù)防低血壓。(4)患者在透析前可根據(jù)自身實(shí)際情況，合理使用腎上腺素能激動(dòng)劑，比如甲氧胺福林、管通等;適當(dāng)改善患者機(jī)體狀況，提高患者血液透析耐受力，積極預(yù)防低血壓的發(fā)生。(5)患者透析期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極密切巡視，密切注意患者生命體征變化，每隔半小時(shí)對(duì)患者的血壓進(jìn)行測(cè)量，監(jiān)測(cè)心電圖，注意出入量、輸液量等，若發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈乏力、精神不振、出汗等異常癥狀，應(yīng)及時(shí)有效處理，確保患者透析安全，促使患者能夠順利完成血液透析，提高患者生命安全。

參考文獻(xiàn):

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［3］劉鳳新，張凌，姚萌，等．維持性血液透析患者透析低血壓與心率變異性關(guān)系的研究［J］．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，46(5) : 514－515．

(收稿日期:2015－05－29) (責(zé)任編輯:劉仰斌)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．034

中圖分類(lèi)號(hào):R459．5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1001－5779(2016) 01－0104－02