保留薄層顳肌數字化三維成形鈦網修補標準外傷大骨瓣減壓術后顱骨缺損

李金亮，肖　鋒，吳俊波，陳小萍，袁曉兵，楊　杰，易宇光，許　歆，楊俊博

(萍鄉市第二人民醫院腦外科，江西　萍鄉　337000)

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保留薄層顳肌數字化三維成形鈦網修補標準外傷大骨瓣減壓術后顱骨缺損

李金亮，肖鋒，吳俊波，陳小萍，袁曉兵，楊杰，易宇光，許歆，楊俊博

(萍鄉市第二人民醫院腦外科，江西萍鄉337000)

摘要:目的:探討標準外傷大骨瓣減壓術后顱骨缺損采用硬膜外保留薄層顳肌結合數字化三維成形鈦網進行顱骨修補的臨床應用價值。方法:回顧126例顱骨修補病例，其中保留薄層顳肌組45例，顳肌下組39例，顳肌外組42例，對三組病例術后外形滿意度及術后并發癥進行比較。結果:保留薄層顳肌組并發癥2例，外形滿意度100%;顳肌下組出現并發癥16例，外形滿意度100%;顳肌外組出現并發癥15例，外形滿意度88%，差異具有統計學意義。結論:保留薄層顳肌數字化三維成形鈦網修補標準外傷大骨瓣減壓術后顱骨缺損優于顳肌外組及顳肌下組。

關鍵詞:顱骨缺損;保留薄層顳肌;數字化三維成形鈦網

顱骨缺損是神經外科顱腦術后較常見的后遺癥，常需行顱骨修補術。如何將顱骨缺損修復得更加完美，減少術后并發癥是當前國內外學者研究的熱點。我科2007年4月～2011年8月應用數字化三維成形鈦網行顳肌外、顳肌下行顱骨修補81例，發現并發癥較多，2011年9月始我們開始采用保留薄層顳肌數字化三維成形鈦網修補標準外傷大骨瓣減壓術后顱骨缺損，已完成45例，與以往手術方式進行比較，保留薄層顳肌數字化三維成形鈦網修補標準外傷大骨瓣減壓術后顱骨缺損優于顳肌外組及顳肌下組。現報道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料2007年4月～2011年8月收治顱骨缺損患者81例，應用數字化三維成形鈦網行顳肌外、顳肌下行顱骨修補。顳肌下組39例，男33例，女6例;年齡18～61歲，平均37．5歲; 34例為顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者，5例為腦出血去骨瓣減壓術后患者。顳肌外組42例，男35例，女7例;年齡20～62歲，平均39．5歲，26例為顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者，6例為腦出血去骨瓣減壓術后患者。

2011年9月11月～2014年11月收治顱骨缺損患者45例。應用保留薄層顳肌數字化三維成形鈦網修補標準外傷大骨瓣減壓術后顱骨缺損，男28例，女17例;年齡22～63歲，平均42．4歲，40例為顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者，5例為腦出血去骨瓣減壓術后患者。修補時間:顱腦損傷術后3～6個月。

三組病例在年齡、性別、術前病情等方面差異無顯著性(P＞0．05)，具有可比性。

1．2手術時機顱骨缺損后3～6個月后，無感染、潰瘍等不利于切口愈合的因素。

1．3術前準備所有患者均無手術禁忌癥，均常規行頭顱CT薄層掃描，層厚2 mm，并進行顱骨三維重建，以得到顱骨完整的三維數據，將數據發給鈦網生產公司，制造出與患者顱骨缺損完全一致的三維個性化鈦網修復體，滅菌備用。

1．4手術方法所有患者均采取氣管插管全麻。(1)沿原切口切開頭皮，額頂部盡量切到骨膜，沿骨膜外分離，帽狀腱膜與新生硬腦膜有潛在間隙，顳部切開頭皮后，用電刀順肌紋切開到骨質，從原顳部切口止點處向上逆行剖開顳肌，硬腦膜外保留部分薄層顳肌，到顳底切斷薄層顳肌暴露顳底骨質，用電刀分離，減少出血，分離過程中電刀熱量盡量調至低值，并不斷用生理鹽水沖洗術區減少腦組織受熱，完全暴露顱骨缺損區。(2)應用數字化塑形鈦網。(3)直接將鈦網置于骨窗處，顳部可達到顴弓下，看顳底骨質保留程度決定是否需要螺釘固定，顴弓和鈦網間無間隙。(4)中心位置處硬膜外保留的薄層肌肉組織用1號絲線懸吊在鈦網上，減少鈦網下空腔。(5)顳肌顳側用7號絲線對位縫合，上緣用絲線固定于帽狀腱膜上。(6)鈦網外留置引流管持續引流。(7)全層縫合皮膚，加壓包扎。常規應用抗生素預防感染，1～2天拔除引流管，10～12天拆線。

1．5評價標準手術由同一醫生或操作技術水平基本一致的醫生進行，術后從術中硬腦膜破損、腦脊液漏，頭皮壞死、鈦網外露，外形滿意度，咀嚼時疼痛及癲癇并發癥發生情況進行比較，分析判斷各種手術方式優劣。

2　結果

對術中硬腦膜破損、腦脊液漏，頭皮壞死、鈦網外露，咀嚼時疼痛及癲癇并發癥發生情況及外形滿意度進行比較，分析判斷三種手術方式發現保留薄層顳肌組術后并發癥明顯少于其他兩組，患者外形滿意度高(見表1)。

表1　三種手術方式并發癥及外形滿意度

3　討論

標準外傷大骨瓣減壓術主要應用于嚴重顱腦外傷，大量腦出血，彌漫性腦腫脹或大面積腦梗塞等患者的搶救治療。去骨瓣減壓術后的顱腔少了有效的屏障，患者常有較重的不安全感等思想負擔，且可引起頭痛、頭暈、怕振動等癥狀。去骨瓣區往往在顱壓增高外凸，顱壓降低時凹陷這樣不僅影響到患者的外形，在外凸時卡壓腦組織影響到大腦的血液循環危害到了腦的功能，去骨瓣后低顱壓可影響腦脊液的循環。Sakamoto等［1］利用CT灌注成像技術觀察到顱骨缺損患者修補術后缺損側和對側腦血流明顯提高回復良好。為了減少繼發的損害、恢復顱腔的密閉性，保持生理性顱內壓穩定，減輕顱骨缺損的癥狀。無禁忌證者都應行顱骨修補。李進京等［2］報道對大骨瓣減壓術后顱骨缺損患者進行早期顱骨修補是安全的，對患者的神經功能恢復和預后的改善是有效的。一般認為開顱術后3～6個月修補為宜;兒童則3～5歲后即可做成形手術。其目的主要是保護顱內容物及外觀完整性，標準外傷大骨瓣減壓術由于骨瓣去除范圍較大，給后期修補帶來一定困難。隨著醫學影像技術的不斷發展，應用數字化三維成形鈦網修補顱骨缺損有明顯優勢。最大程度地符合生理解剖形態，使修補后外觀更自然，縮短麻醉及手術時間。

鈦網放置位置既往有多種觀點，或熱衷于顳肌外或熱衷顳肌下。顳肌外修補法操作簡便，手術時間短，分離皮瓣時出血少，通過既往病例我們發現并發癥較多。顳部頭皮較薄，在大弧度顱骨塑形使皮瓣面積相對較小，勉強縫合后導致局部血運不佳，缺血壞死及鈦網外露。鈦網直接壓迫顳肌，顳肌萎縮，影響患者咀嚼功能，咀嚼時疼痛。術側顳肌長期壓迫腦皮質，甚至中線移位，加重頭痛、頭暈癥狀，甚至癲癇發作。鈦網與顴弓間存在間隙，額骨角突后欠飽滿，外形滿意度88%。

顳肌下修補法也有較多缺陷。去骨瓣減壓術后，局部側枝循環建立，皮瓣、顳肌參與腦組織供血，完全顳肌剝離顳肌時，腦組織血供減少，腦組織對缺血、缺氧和損傷極其敏感，易導致癲癇發生，導致癲癇發作［3］。在分離顳肌時，容易將硬腦膜分破，造成腦損傷、腦脊液漏及增加術后感染風險。

顳肌起自顳窩，肌束如扇形向下會聚，通過顴骨的深面，止于下頜骨，其主要作用使下頜骨上提，上提的力量主要取決于顴突處顳肌，顳肌主要血供為:頸外動脈發出上頜動脈，由上頜動脈發出兩支分支，即顳深前動脈和顳深后動脈，供應顳肌［4］。我們認為行標準外傷去骨瓣減壓術時，剝離顳肌時盡量用神經剝離子銳性分離，避免用電刀剝離，保留完整顳肌骨膜，以免損傷顳肌深部供血動脈。取顳肌筋膜或人工硬腦膜修補硬膜。

治療組采用硬膜外保留薄層顳肌，在顳骨骨膜下，減張縫合的硬腦膜上逆行分離顳肌，保持顳肌適當張力等方法保護顳肌［5］，且能盡量保留顳深前動脈和顳深后動脈對腦組織供血，腦組織缺血程度能降到最低限度，用電刀分離，減少出血，分離過程中電刀熱量盡量調至低值，并不斷用生理鹽水沖洗術區減少腦組織受熱，減少癲癇發作;避免損傷硬腦膜，引起腦脊液漏;鈦網對顳肌無卡壓，不會咀嚼時疼痛;皮瓣上附有大部分顳肌，不會影響皮瓣血運，皮瓣不會壞死，鈦網外露;鈦網與顴弓間無間隙，外形好。

從本研究結果來看，我們認為保留薄層顳肌修補標準外傷大骨瓣減壓術后顱骨缺損，能減少并發癥，外形更滿意，值得臨床推廣。

參考文獻:

［1］Sakamoto S，Eguchi K，Kiura Y，et al．CT perfusion imaging in the syndrome of the sinhing skin flap before and after cranioplasty［J］．Clin Neurosurg，2006，108: 583．

［2］李進京，于龍，劉書深，等．顱腦損傷去大骨瓣減壓術后早期顱骨修補28例臨床體會［J］．中國醫學創新，2012，9(2) : 89－90．

［3］Janecka IP．New reconstructive tschnologies in skull base surgery: role of titanium mesh and polyethylene［J］．Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，126: 396－401．

［4］柏樹令．系統解剖學［M］．第5版．北京:人民衛生出版社，2001: 72－73．

［5］朱福彬，溫小華，曾華元，等．逆行分離顳肌在顱骨修補術中的應用［J］．贛南醫學院學報，2013，33(3) : 435．

(收稿日期:2015－05－11) (責任編輯:敖慧斌)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．040

中圖分類號:R651．1

文獻標志碼:A

文章編號:1001－5779(2016) 01－0114－03