老年肺癌患者PICC置管并發(fā)鮑曼不動桿菌感染的原因及對策

邢秋燕，魏清風(fēng)

(1．廣東醫(yī)學(xué)院東莞校區(qū)，廣東　東莞　523808; 2．江西省腫瘤醫(yī)院，江西　南昌　330029)

?

老年肺癌患者PICC置管并發(fā)鮑曼不動桿菌感染的原因及對策

邢秋燕1，魏清風(fēng)2

(1．廣東醫(yī)學(xué)院東莞校區(qū)，廣東東莞523808; 2．江西省腫瘤醫(yī)院，江西南昌330029)

摘要:目的:分析老年肺癌患者經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管(PICC)鮑曼不動桿菌感染的原因并提出相應(yīng)對策，為臨床工作中有效防治導(dǎo)管相關(guān)性感染提供參考。方法:對院內(nèi)發(fā)生PICC置管并發(fā)鮑曼不動桿菌感染的5例老年肺癌化療患者行細(xì)菌培養(yǎng)，現(xiàn)場調(diào)查;根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果采取有效的處理措施，同時加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)管知識及技能培訓(xùn)，建立PICC導(dǎo)管規(guī)范化操作流程等。結(jié)果: 5例血液及導(dǎo)管尖端均培養(yǎng)出鮑曼溶血不動桿菌; 3例穿刺處皮膚、4例肝素帽亦有鮑曼不動桿菌生長;治療室及換藥室空氣、肥皂表面均檢測出細(xì)菌超標(biāo)。經(jīng)積極治療后5例均治愈;之后的老年肺癌化療患者PICC置管20例，均未發(fā)生鮑曼不動桿菌感染。結(jié)論:病室環(huán)境污染、導(dǎo)管維護(hù)過程存在漏洞、老年肺癌化療患者免疫力低下是引發(fā)鮑曼不動桿菌感染的主要原因;針對性防護(hù)可預(yù)防感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:老年肺癌患者; PICC置管;鮑曼不動桿菌感染;預(yù)防感染

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheters，PICC)已成為腫瘤患者化療輸液的安全通道，不但減少了靜脈穿刺帶來的痛苦，而且有效預(yù)防了化療藥物導(dǎo)致的外周靜脈炎癥和輸液滲漏性損傷的發(fā)生，尤其適合老年需要反復(fù)進(jìn)行化療的腫瘤患者。但PICC導(dǎo)管使用過程中常常會發(fā)生與導(dǎo)管相關(guān)的局部或全身感染，其中以導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter-related blood stream infection，CRRSI)最為嚴(yán)重，可使患者住院日延長，甚至增加病死率［1］。老年腫瘤化療患者，由于機(jī)體發(fā)生了退行性改變，加之腫瘤疾病、放化療等多種因素導(dǎo)致免疫力低下，是發(fā)生CRRSI的高危人群。鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，目前關(guān)于鮑曼不動桿菌感染引發(fā)的PICC相關(guān)性血流感染的病例報道較少。我院腫瘤化療中心于2014年6月有5例老年肺癌化療患者相繼發(fā)生了鮑曼不動桿菌所致的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，對此，我院進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，實驗室檢驗分析并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)將結(jié)果與具體應(yīng)對措施報告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料5例患者中，男3例，女2例。年齡62～78歲。均診斷為肺癌并行化療的患者，其中1例合并有高血壓。5例患者均使用三向瓣膜式4Fr PICC，3例在本院置管，2例PICC管由外院帶入。PICC留置時間最長179天，最短15天。5例患者原無發(fā)熱表現(xiàn)，在PICC沖管或輸液后短時間內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱(39℃以上)癥狀，發(fā)熱期間PICC穿刺側(cè)上肢無任何局部感染跡象。

1．2 CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防和治療指南(2007)》［2］，確診具備下述1項，可證明導(dǎo)管為感染來源:①有一次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15 cfu)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，每導(dǎo)管節(jié)段≥1 000 cfu)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物;②從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比:(導(dǎo)管血∶外周血)≥5∶1;③從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈血陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h;④外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一微生物。

1．3調(diào)查方法①細(xì)菌培養(yǎng)。感染患者在出現(xiàn)高熱、寒顫時，抽取患者置管對側(cè)外周靜脈血及直接從PICC管抽取血液作細(xì)菌培養(yǎng)。對5例感染患者PICC導(dǎo)管尖端、肝素帽、穿刺處皮膚取樣檢測。②對發(fā)熱病人剩余輸液液體送細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素測定，同時對病人所在病房、科室治療室、換藥室空氣、治療盤、水龍頭、碘伏、酒精、工作人員手等進(jìn)行采樣作細(xì)菌檢測及無菌試驗。③所送標(biāo)本均進(jìn)行臨床生化檢查及藥敏試驗。④對該科護(hù)士輸液、加藥及PICC導(dǎo)管護(hù)理全過程進(jìn)行觀察，連續(xù)15 d。⑤組織護(hù)理人員實地考察，分析引發(fā)感染的原因。

1．4感染控制措施①立即停止PICC導(dǎo)管內(nèi)輸液，導(dǎo)管暫予封管，患者寒戰(zhàn)、高熱時抽取血培養(yǎng)標(biāo)本送檢。對側(cè)肢體建立靜脈通路，予廣譜抗生素抗感染。3 d后2例患者體溫恢復(fù)正常，予保留PICC 管; 3例患者予拔除PICC管，結(jié)合血培養(yǎng)及藥敏試驗予敏感抗生素治療，1例患者拔管后第二天體溫恢復(fù)正常，2例患者拔管后3天仍有間斷發(fā)熱，后體溫逐漸恢復(fù)正常。②加強(qiáng)消毒管理。換藥室桌面、病房床頭柜、地面予濕式消毒，每天2次;治療室拖把單獨(dú)使用，懸掛晾干;治療盤每天清洗消毒，由原來每周清洗消毒2次改為每日清洗消毒1次;加強(qiáng)病房、換藥室、管道維護(hù)室空氣消毒，由原來的每天紫外線消毒1次改為每天紫外線消毒2次，配藥、換藥時減少人員走動;換藥室內(nèi)廁所予封閉禁止使用。③建立老年肺癌化療患者PICC導(dǎo)管管理規(guī)范化流程。進(jìn)行PICC置管操作前進(jìn)行1次紫外線空氣消毒，每次均為1 h，護(hù)士每進(jìn)行1次PICC置管、維護(hù)操作前必須嚴(yán)格洗手及進(jìn)行手消毒，注射器一用一棄;導(dǎo)管封管液現(xiàn)配現(xiàn)用;每次輸液時使用75%酒精棉片反復(fù)擦拭肝素帽數(shù)次; 50 g·L－1聚維酮碘溶液(有效碘含量5 g·L－1)用于PICC導(dǎo)管出口處消毒，且于PICC導(dǎo)管出口處放置含有聚維酮碘液的紗塊，更換頻率由原來的每周2次改為每天1次。④加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn)。組織全科醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)PICC導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識，提高全科醫(yī)務(wù)人員防范PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的意識。老年肺癌化療患者PICC置管及導(dǎo)管維護(hù)由接受過導(dǎo)管相關(guān)知識與護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)師擔(dān)任。⑤嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，PICC置管過程、置管后的導(dǎo)管護(hù)理、輸液配置等均嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程。⑥加強(qiáng)營養(yǎng)，提高患者免疫力。囑患者化療間歇期加強(qiáng)營養(yǎng);遵醫(yī)囑適當(dāng)使用免疫增強(qiáng)劑，配合中醫(yī)方面的調(diào)整治療;協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動;指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌的功能鍛煉，每日2次，每次15～20 min。⑦加強(qiáng)PICC帶管患者及家屬的健康宣教。向患者及家屬發(fā)放健康小手冊，宣傳PICC導(dǎo)管日常維護(hù)方法及常見并發(fā)癥的簡單處理方法。囑患者化療間歇期按時進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，每周1次，出現(xiàn)問題及時尋求醫(yī)務(wù)人員的幫助。

2　結(jié)果

2．1調(diào)查結(jié)果

2．1．1細(xì)菌培養(yǎng)及檢出情況發(fā)熱患者剩余輸液液體細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素測定結(jié)果均為陰性。5例患者血液培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端均培養(yǎng)出鮑曼溶血不動桿菌; 3例穿刺處皮膚檢出鮑曼溶血不動桿菌;肝素帽有4例檢查出鮑曼溶血不動桿菌。其他項目均未檢測出目標(biāo)菌鮑曼溶血不動桿菌。肥皂表面細(xì)菌培養(yǎng)出假單胞菌屬。其他項目細(xì)菌監(jiān)測情況見表1。

表1　其他項目細(xì)菌監(jiān)測情況

2．1．2護(hù)士配液、輸液、加藥及PICC維護(hù)全過程的觀察結(jié)果個別護(hù)士為患者換藥時，輸液瓶口未經(jīng)消毒直接插入輸液器;配藥過程中注射器反復(fù)使用;導(dǎo)管肝素封管液使用時間超過4 h;消毒肝素帽時用安爾碘棉簽消毒2次;插入藥瓶的輸液針頭及插入肝素帽的針頭部分暴露在空氣中; PICC導(dǎo)管穿刺部位采用安爾碘消毒，每周更換敷料2次;護(hù)士配藥時人員走動頻繁;部分護(hù)士操作前消毒或洗手不嚴(yán)格。

2．1．3病室環(huán)境考察結(jié)果適逢夏季，天氣炎熱，加之病房設(shè)在一樓，環(huán)境擁擠、潮濕，容易滋生細(xì)菌;病房所在樓層雙休日有民工施工，如修電梯、裝紗窗等; PICC換藥室墻壁滲水，有少量霉菌生長。

2．2感染控制措施實施效果整改措施實施后該科發(fā)生鮑曼不動桿菌所致PICC相關(guān)性血流感染的患者經(jīng)拔管和(或)敏感藥物治療后全部治愈。之后統(tǒng)計2014年10月至2015年2月共進(jìn)行PICC置管的老年肺癌化療患者20例，均未發(fā)生鮑曼不動桿菌所致PICC相關(guān)性血流感染。

3　討論

鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界和人體皮膚、口腔、呼吸道、胃腸道和泌尿道，其毒力較低，是條件致病菌［3］，近年來感染增多，且耐藥性日益嚴(yán)重，成為呼吸道感染的重要病原菌之一，已引起臨床和微生物學(xué)者的嚴(yán)重關(guān)注。本調(diào)查中5例老年肺癌化療患者均為鮑曼不動桿菌感染致PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者發(fā)生感染的原因主要有以下幾個方面:

3．1病室環(huán)境污染該院腫瘤化療中心設(shè)在住院部一樓，天氣炎熱、潮濕，細(xì)菌容易滋生，PICC換藥室墻壁有少量霉菌生長。另外，病房所在樓層雙休日有民工施工，人員流動性較大，容易帶來外源性的細(xì)菌及病毒。病區(qū)換藥室面積較小，且室內(nèi)設(shè)有衛(wèi)生間，護(hù)士加藥及配液過程中人員走動頻繁，這些都增加了細(xì)菌感染的危險。調(diào)查中治療室及換藥室的空氣培養(yǎng)細(xì)菌檢測均超標(biāo)，因此，環(huán)境污染是本次感染的主要原因之一。

3．2 PICC導(dǎo)管維護(hù)過程存在漏洞醫(yī)務(wù)人員缺乏PICC置管及導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，PICC導(dǎo)管維護(hù)和使用操作存在風(fēng)險和漏洞。PICC皮膚穿刺處及導(dǎo)管接頭處無菌操作不嚴(yán)是PICC最常見的感染來源。調(diào)查中3例穿刺處皮膚檢出鮑曼溶血不動桿菌;肝素帽有4例檢查出鮑曼溶血不動桿菌。賀亞娟等［4］通過研究結(jié)果表明，使用聚維酮碘溶液對PICC導(dǎo)管進(jìn)行皮膚消毒，對預(yù)防和控制感染效果明顯。楊方英等［5］通過研究指出，PICC導(dǎo)管接頭處用酒精棉片反復(fù)消毒優(yōu)于用安爾碘棉簽消毒。在整改措施中，我們由原來采用安爾碘消毒皮膚穿刺處改為聚維酮碘溶液消毒，并在導(dǎo)管出口處放置聚維酮碘液的紗塊，更換頻率由原來的每周2次改為每天1次;肝素帽消毒也由原來使用安爾碘棉簽消毒2次改為75%酒精棉片擦拭數(shù)次。結(jié)果顯示該方法是有效可行的。

3．3老年肺癌患者感染鮑曼不動桿菌的臨床特征

鮑曼不動桿菌是呼吸道感染的重要病原菌，加之老年人生理功能減退、腫瘤消耗體質(zhì)及長期化療藥物的使用導(dǎo)致機(jī)體抵抗力明顯下降，因此，老年肺癌患者更容易感染鮑曼不動桿菌。Hampton等［6］通過研究指出，導(dǎo)管留置時間長是引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的主要危險因素之一，留置導(dǎo)管時間越長，感染發(fā)生率越高。導(dǎo)管留置時間超過60天感染發(fā)生率明顯增高。本研究中5例患者有4例導(dǎo)管留置時間超過60天，其中2例導(dǎo)管留置時間超過120天，這也增加了感染的發(fā)生率。另外，各地醫(yī)療條件存在差異。5例患者中3例患者在本院留置PICC管，2例患者PICC管由外院帶入，不同醫(yī)院的置管技術(shù)及醫(yī)療環(huán)境也會影響感染的發(fā)生率。

3．4小結(jié)老年肺癌化療患者是鮑曼不動桿菌致PICC相關(guān)性血流感染的高發(fā)人群，但其感染是可以控制的。我們通過積極采取有效的應(yīng)對措施，在短時間內(nèi)治愈了感染患者，且在此后的老年肺癌PICC置管患者中，再未發(fā)生相關(guān)性感染。老年肺癌化療患者留置PICC導(dǎo)管期間更容易發(fā)生鮑曼不動桿菌感染，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測管理。在PICC置管化療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化無菌觀念，強(qiáng)化消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作流程，通過各種措施提高老年肺癌患者的免疫力，科內(nèi)設(shè)專門監(jiān)督人員嚴(yán)格質(zhì)控，有效控制老年肺癌化療患者并發(fā)PICC相關(guān)性血流感染。

參考文獻(xiàn):

［1］Haddow G．Management of peripheral intravascular devices［J］．Best Practice，1998，2(1) : 1329．

［2］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)［J］．中華內(nèi)科雜志，2008，47 (7) : 692－693．

［3］袁星，沈繼錄，徐元宏．120株臨床分離鮑曼不動桿菌感染的分布和耐藥性分析［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(10) : 2901－2903．

［4］賀亞娟，何佩娟．聚維酮碘溶液用于PICC的皮膚消毒［J］．中國消毒學(xué)雜志，2011，28(3) : 382－383．

［5］楊方英，謝淑萍，余元明，等．腫瘤內(nèi)科患者中心靜脈置管相關(guān)感染情況調(diào)查分析［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44(10) : 894．

［6］Hampton AA，Sherertz RJ．Vascular-access infections in hospitalized patients［J］．Surg North Am，1988，68(1) : 57－71．

(收稿日期:2015－09－24) (責(zé)任編輯:敖慧斌)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．044

中圖分類號:R472

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1001－5779(2016) 01－0123－03