選擇性肝血流阻斷技術用于腹腔鏡下左半肝切除術效果觀察

岑榮飛

(黔南州人民醫院，貴州都勻558000)

選擇性肝血流阻斷技術用于腹腔鏡下左半肝切除術效果觀察

岑榮飛

(黔南州人民醫院，貴州都勻558000)

目的 探討選擇性肝血流阻斷技術用于腹腔鏡下左半肝切除術的臨床效果。方法 選擇腹腔鏡下行左半肝切除術的老年患者72例，根據術中血流阻斷技術不同分為觀察組、對照組各36例。對照組術中采用肝門血流阻斷法，觀察組術中采用選擇性肝血流阻斷技術。記錄兩組術中門靜脈左支阻斷時間、術中出血量，手術時間，手術前后肝功能變化，術后并發癥發生情況及住院時間。結果 觀察組術中出血量少于對照組，門靜脈左支阻斷時間、手術時間及住院時間均短于對照組(P均<0.05)。兩組術后血清白蛋白、總膽紅素、ALT水平均較術前降低，但觀察組降低更明顯(P均<0.05)。觀察組及對照組術后并發癥發生率分別為8.3%(3/36)、22.2%(8/36)，兩組比較P<0.05。結論 選擇性肝血流阻斷技術用于腹腔鏡下左半肝切除術效果較好。

肝切除術；腹腔鏡手術；選擇性肝血流阻斷技術；老年人

腹腔鏡下左半肝切除術是左半肝病變手術治療的標準術式[1，2]。以往術中主要采用肝門血流阻斷法，但手術過程有大出血、空氣栓塞等風險[3]。近年來隨著對肝臟血流阻斷認識的深入，發現選擇性血流阻斷技術不但可達到控制術中出血的目的，還能精確標志肝預切除線，減少健側肝蒂損傷的機會。2012年8月～2015年8月，我們觀察了選擇性肝血流阻斷技術用于腹腔鏡下左半肝切除術的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院行腹腔鏡下左半肝切除術的老年患者72例，術前肝功能Child-Pugh分級均為A級。其中，男34例、女38例，年齡(70.7±10.3)歲；疾病類型：左半肝腫瘤性病變53例，其中肝血管瘤27例[均為單發病灶，腫瘤直徑(10.9±3.1)cm]、原發性肝癌15例[均為單發病灶，腫瘤直徑(5.6±2.3)cm]、轉移性肝癌11例[單發病灶7例、2個病灶4例，腫瘤直徑(5.6±1.2)cm]，左半肝膽管多發結石19例。根據術中血流阻斷技術不同分為觀察組、對照組各36例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 手術方法 兩組均采用腹腔鏡下左半肝切除術。對照組術中采用肝門血流阻斷法(Pringle法)：將F8導尿管從肝十二指腸韌帶繞過，將導尿管兩端從橡膠套管穿過，切肝過程中將導尿管拉緊，同時用血管鉗鉗夾固定以阻斷入肝血流。觀察組術中采用選擇性肝血流阻斷術：全身麻醉后，患者取頭高腳低仰臥位，術者位于患者左側，于臍上10 mm作皮膚切口，常規建立CO2氣腹，壓力為12 mmHg。將10 mm Trocar放置于臍上切口處作為觀察孔，將12 mm Trocar放置于左鎖骨中線肋緣下2～3 cm處作為主操作孔，將5 mm Trocar分別放置于腋前線1 cm、右肋緣下鎖骨中線切口處作為副操作孔。將30°鏡放置在觀察孔內，常規探查腹腔。用超聲刀將肝胃韌帶離斷，于肝十二指腸韌帶左緣分離肝固有動脈、肝左動脈等，采用可吸收生物夾或Hemolok夾夾閉并離斷肝左動脈，于肝左動脈后方小心分離門靜脈左支，用可吸收生物夾輕柔夾閉，選擇性肝血流阻斷術完成。用超聲刀將肝圓韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶等依次離斷，游離左半肝并顯露第二肝門。沿左半肝缺血線左側電鉤標記肝切線，用超聲刀對肝實質進行離斷；用可吸收夾分次夾閉并離斷左肝靜脈及分支。檢查肝斷面膽汁滲漏及出血情況，必要時用4-0 Prolene線縫合。

1.3 相關指標觀察 記錄兩組術中門靜脈左支阻斷時間、術中出血量及手術時間；手術前后采集清晨空腹靜脈血，分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白、總膽紅素、ALT；術后并發癥(如左膈下積液、肝臟出血、感染等)發生情況及住院時間。

2 結果

2.1 兩組門靜脈左支阻斷時間、術中出血量、手術時間及住院時間比較 見表1。

表1 兩組門靜脈左支阻斷時間、術中出血量、手術時間及住院時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術前后肝功能指標比較 見表2。

表2 兩組手術前后肝功能指標比較

注：與同組手術前比較，*P<0.05；與對照組手術后比較，#P<0.05。

2.3 兩組并發癥發生情況比較 觀察組術后出現左膈下積液2例、肝臟出血1例，術后并發癥發生率為8.3%(3/36)；對照組術后出現左膈下積液3例、肝臟出血2例、感染3例，術后并發癥發生率為22.2%(8/36)。觀察組術后并發癥發生率低于對照組(χ2=5.02，P<0.05)。

3 討論

肝臟外科手術發展的方向是精準、微創。腹腔鏡下左半肝切除術逐漸成為左半肝病變外科手術切除的標準術式。以往腹腔鏡下肝切除術采用Pringle法[4，5]，但易致胃腸道淤血，腸道細菌和內毒素易位，不但會引起腸黏膜損傷，也會影響肝臟再生。

與開腹手術比較，腹腔鏡手術創傷小、術中出血量少、手術時間短，患者痛苦小、恢復快、術后并發癥發生率低[4]；但二者術后生存率、局部腫瘤復發率比較均無統計學差異。目前腹腔鏡手術的適應證有所擴大，已不僅局限于外周腫塊的局部切除，半肝甚至中肝葉切除也成為手術適應證。但腹腔鏡手術的順利進行受術中出血及空氣栓塞的影響。肝臟血流控制技術是減少出血的關鍵措施。Pringle法雖簡單有效，但易致門靜脈淤血，術后易出現肝損傷等并發癥。近年來選擇性肝血流阻斷技術在腹腔鏡下肝切除術中的應用日益廣泛[6～10]。該技術不但可控制術中出血，還能精確標志肝預切除線，減少健側肝蒂損傷的機會。具有以下優點：①能使胃腸道血流通過對側肝臟回流到人體循環，避免胃腸道血流淤滯、腸道細菌易位以及腸黏膜損傷的出現；②保留一側肝的血供不受影響，可避免缺血再灌注損傷，特別適用于伴有肝硬化等基礎疾病患者；③不受時間限制，便于術中操作，不會因肝門血流阻斷時間限制，不得不快速切除肝臟而導致附近血管緊鄰組織損傷[11，12]。

本研究觀察組門靜脈左支阻斷時間、手術時間、術后住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，術后血清ALT水平低于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，與以往文獻[13～15]報道一致。說明選擇性肝血流阻斷技術用于腹腔鏡下左半肝切除術的臨床效果較好。

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黔南民族醫學高等專科學校科研基金項目(QNYZ201422)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.24.016

R657.3

B

1002-266X(2016)24-0047-02

2015-11-19)