2013、2014年某三級醫院抗菌藥物應用與細菌耐藥性分析

2016-05-12 05:33:05劉舜莉鄭志明向蓉南方醫科大學附屬小欖醫院廣東中山528415

山東醫藥 2016年11期

劉舜莉，鄭志明，向蓉(南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東中山 528415)

劉舜莉，鄭志明，向蓉(南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東中山 528415)

摘要：目的了解2013、2014年某三級醫院抗菌藥物的使用情況和常見病原菌的耐藥情況。方法統計2013、2014年小欖醫院全院抗菌藥物的用藥頻度(DDDs)，并分析臨床同期送檢標本的細菌培養鑒定以及藥敏試驗結果。結果2013年抗菌藥物DDDs排名前5位的依次為頭孢地嗪(23 805.00)、頭孢拉定(14 259.25)、頭孢替唑(8 125.58)、甲硝唑(6 581.63)、左氧氟沙星(6 016.60)，2014年依次為頭孢地嗪(17 818.00)、頭孢拉定(15 953.00)、頭孢替唑(10 094.75)、頭孢硫脒(6 266.00)、左氧氟沙星(6 111.80)。2013年臨床分離率為前6位的病原菌為大腸埃希菌(32.75%)、肺炎克雷伯菌(21.01%)、銅綠假單胞菌(15.22%)、白假絲酵母菌(12.95%)、金黃色葡萄菌(10.64%)、鮑曼不動桿菌(7.43%)，2014年分別為大腸埃希菌(31.13%)、肺炎克雷伯菌(21.38%)、銅綠假單胞菌(15.75%)、金黃色葡萄菌(15.54%)、白假絲酵母菌(9.17%)、鮑曼不動桿菌(7.04%)。2013、2014年金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素和奎奴普丁/達福普丁的敏感性高，均較高。與2013年比較，2014年金黃色葡萄球菌對利福平、復方新諾明及四環素的耐藥率下降，凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素G、克林霉素、紅霉素耐藥率下降。2013、2014年銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌對頭孢曲松的耐藥率均超80%。與2013年比較，2014年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌對大部分抗菌藥物的耐藥率均降低。結論2013、2014年該醫院DDDs前3位均為頭孢地嗪、頭孢拉定、頭孢替唑。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是分離出的主要革蘭陰性桿菌，并且對大部分抗菌藥物具有不同程度的耐藥。金黃色葡萄球菌是分離出的主要革蘭陽性菌，但對多種抗菌藥物仍具有較高的敏感性。

關鍵詞：抗菌藥物；細菌耐藥性；用藥頻度

隨著抗菌藥物的廣泛應用，濫用抗菌藥物的現

象已成為我國關注的公共衛生問題之一。由于抗菌藥物的濫用，敏感菌株逐漸減少，而細菌為適應環境不斷自身進化，導致細菌耐藥性的產生，細菌耐藥率也因此不斷升高。為控制耐藥細菌的出現，保持抗菌藥物在臨床抗感染治療的持續有效，加強抗菌藥物的管理和耐藥細菌的監測顯得尤為重要。本研究回顧性分析了2013、2014年某三級醫院抗菌藥物的使用情況和常見病原菌的耐藥情況，為抗菌藥物的合理應用以及控制耐藥細菌率提供指導。

1資料分析

1.1抗菌藥物使用情況從醫院信息系統提取2013、2014年小欖醫院抗菌藥物名稱、劑量、規格和用藥頻度(DDDs)的有效數據。用藥頻度(DDDs)為藥品的年消耗量/限定日劑量，其中限定日劑量參照WHO藥物統計方法合作中心提供的ATC Index。2013年抗菌藥物DDDs排名前10位的依次為頭孢地嗪(23 805.00)、頭孢拉定(14 259.25)、頭孢替唑(8 125.58)、甲硝唑(6 581.63)、左氧氟沙星(6 016.60)、頭孢曲松(5 925.50)、頭孢硫脒(5 849.67)、紅霉素(4 782.25)、頭孢替安(4 415.25)及阿莫西林/鈉舒巴坦(4 259.50)；而2014年依次為頭孢地嗪(17 818.00)、頭孢拉定(15 953.00)、頭孢替唑(10 094.75)、頭孢硫脒(6 266.00)、左氧氟沙星(6 111.80)、頭孢克洛(5 470.75)、頭孢曲松(4 891.50)、阿莫西林/舒巴坦(4 845.00)、頭孢替安(4 724.00)及阿莫西林(4 436.25)。

1.2細菌耐藥情況標本選自2013、2014年小欖醫院臨床送檢的痰液、尿液、創面分泌物、膿液和血液等，并嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行操作，剔除同一部位的重復菌株，選取分離率為前6位的病原菌。采用API、ATB板條及配套試劑進行細菌鑒定、藥敏分析，結果參照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLs)標準。質控細菌選用大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853。

2013年臨床分離率為前6位的病原菌為大腸埃希菌(32.75%，736/2 247)、肺炎克雷伯菌(21.01%,472/2 247)、銅綠假單胞菌(15.22%,342/2 247)、白假絲酵母菌(12.95%,291/2 247)、金黃色葡萄菌(10.64%,239/2 247)、鮑曼不動桿菌(7.43%,167/2 247)，2014年臨床分離率為前6位的病原菌為大腸埃希菌(31.13%,747/2 400)、肺炎克雷伯菌(21.38%,513/2 400)、銅綠假單胞菌(15.75%,378/2 400)、金黃色葡萄菌(15.54%,373/2 400)、白假絲酵母菌(9.17%,220/2 400)、鮑曼不動桿菌(7.04%,169/2 400)。2013、2014年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率分別為25.9%(62/239)、26.80%(100/373)，產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌檢出率分別為27.5%(130/472)、20.9%(107/513)，產ESBLs大腸埃希菌檢出率分別為45.1%(332/736)、48.8%(365/747)。主要革蘭陽性、陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表1、2。

表1　主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表2　主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2討論

感染性疾病一直是臨床上最為常見的難題之一，由于濫用抗菌藥物現象普遍存在，細菌耐藥率也逐年攀升，導致臨床上常有無藥可用的現象。2011年6月“全國抗菌藥物專項整治活動”的深入開展規范了抗菌藥物的品種數以及合理使用的相關規定。根據DDDs值結果所示，排列前10位的主要是β-內酰胺類的抗菌藥物。一般情況下，抗菌藥物的DDDs值越大，臨床上對該類藥物的選擇傾向性越大。β-內酰胺類的抗菌藥物主要包括頭孢菌素、β-內酰胺酶抑制劑復方制劑及其他β-內酰胺類[1]。本研究我院2013、2014年排名前10位的抗菌藥物主要為頭孢菌素，其中頭孢地嗪始終位于DDDs排序的第一位，頭孢拉定及頭孢替唑緊隨其后。與2013年比較，2014年頭孢地嗪的DDDs值明顯降低，而頭孢拉定及頭孢替唑較2013年升高，說明我院臨床應用頭孢地嗪的傾向性降低，抗菌藥物的選擇及使用情況趨于合理。我院2013、2014年喹諾酮類藥物左氧氟沙星的DDDs呈上升趨勢。喹諾酮類藥物具有抗菌譜廣、半衰期長、生物利用度高等特點，被廣泛應用于臨床治療。細菌對喹諾酮類藥物的耐藥機制除了使DNA旋轉酶A亞單位突變外，還能改變自身對藥物的滲透性，降低藥物對其的親和力，當細菌對一種喹諾酮類藥物耐藥，則對所有喹諾酮類藥物均有交叉耐藥[2]。因此，為防止細菌對喹諾酮類耐藥性的發展，我院仍需加強該類藥物臨床應用的監管。

本研究臨床送檢標本分離細菌主要以革蘭陰性菌為主，與全國大多數醫院所得結果[3]一致，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌分別位列病原菌的前3名。大腸桿菌是引起院內感染最為常見的條件致病菌之一，且耐藥率較高。本研究中大腸桿菌對碳青霉烯類(亞胺培南)的敏感性最高，基本達到100%，但對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、復方新諾明的耐藥率在45%上，并且對其他抗菌藥物也存在不同程度的耐藥。有研究[4]發現，具有ESBLs質粒的大腸桿菌往往還攜帶著喹諾酮類、氨基糖胺修飾酶的耐藥基因質粒，經過碳青霉烯類抗菌藥物的篩選后，還能產生碳青霉烯酶，因此大腸埃希菌對大多數抗菌藥物具有較高的耐藥率，并且我院產ESBLs大腸埃希菌檢出率有上升趨勢。近年來隨著β-內酰胺酶類、氨基糖胺類藥物等的廣泛使用，產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率逐年增高[5,6]，而我院ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率則有下降趨勢，這可能與第三代β-內酰胺酶類的使用減少有關。除了氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉以外，該菌對其他抗菌藥物的耐藥率均低于30%，該菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率有所上升，這應引起臨床對抗菌藥物使用指征的高度重視，在使用抗菌藥物時盡可能以藥敏結果作為用藥指導，降低耐藥菌的產生。

本研究臨床送檢標本中葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌的分離率有所上升，與既往研究[7]相符。金黃色葡萄球菌是人類化膿性感染最常見的病原菌之一，而該菌的致病能力強弱主要取決于其產生的毒素和侵襲性酶[8]。近年來，由于抗菌藥物的廣泛使用、腫瘤患者的放化療治療以及侵襲性操作增多，金黃色葡萄球菌院內感染率和多重耐藥菌(如MRSA)的檢出率逐年上升。本研究中金黃色葡萄球菌對大對數抗菌藥物的耐藥率均在50%以下，對呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素、奎奴普丁/達福普丁的敏感率達100%。雖然金黃色葡萄球菌對萬古霉素的敏感性最高，但為了防止耐藥菌的產生，臨床上應根據藥敏結果指導用藥，同時僅推薦中重度的金黃色葡萄球菌感染患者使用萬古霉素[9]。

可見，2013、2014年我院DDDs前3位均為頭孢地嗪、頭孢拉定、頭孢替唑。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是分離出的主要革蘭陰性桿菌，并且對大部分抗菌藥物具有不同程度的耐藥。金黃色葡萄球菌是分離出的主要革蘭陽性菌，但對多種抗菌藥物仍具有較高的敏感性。

參考文獻：

[1] 葉崢嶸,吳琳,朱琳.我院2011-2013年住院患者抗菌藥物應用與細菌耐藥性分析[J].中國藥房,2015,26(14):1935-1938.

[2] 林驚世,顧晟琰,蔣震媚.喹諾酮類抗菌藥的耐藥機制及其研究進展[J].海峽藥學,2012,24(9):8-10.

[3] 李耘,呂媛,薛峰,等.衛生部全國細菌耐藥監測網(mohnarin)2011-2012年革蘭陰性菌耐藥監測報告[J].中國臨床藥理學雜志,2014,30(3):260-277.

[4] 鐘橋石,胡龍華.腸桿菌科細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物耐藥機制的研究進展[J].中國微生態學雜志,2011,23(12):1148-1149,1152.

[5] 席雅利,范常勝,郭雪梅.細菌耐藥性機制的相關探討[J].醫學信息,2013,27(16):609.

[6] 齊海宇,文艷,陰赪宏.臨床常見耐藥菌耐藥機制及治療對策[J].中國醫刊,2013,48(1):1-4.

[7] 李耘,呂媛,薛峰,等.衛生部全國細菌耐藥監測網(mohnarin)2011-2012年革蘭陽性菌耐藥監測報告[J].中國臨床藥理學雜志,2014,30(3):251-259.

[8] 黃惟彬,黃靜.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌生物膜及其致病性與防治研究進展[J].國際呼吸雜志,2014,34(2):100-106.

[9] 向在永.2013-2014年南陽市市區五家三級綜合醫院細菌耐藥監測評價[J].中國醫院藥學雜志,2015,35(19):1783-1787.

(收稿日期：2015-11-23)