全身麻醉復合硬膜外麻醉在肺癌患者行肺葉或肺葉部分切除術中的臨床應用

李慶學　尹震

【摘要】 目的：探討全身麻醉復合硬膜外麻醉（GEA）在肺部手術中的臨床應用價值及安全性。方法：選取2011年1月-2015年9月于本院擇期行肺葉或肺葉部分切除手術的60例肺癌患者按照隨機數字表法分為GEA組和單純全麻（GA）組，每組各30例。分別記錄每組患者全麻誘導前5 min、切皮前3 min、切皮時、停全麻藥時、停全麻藥15 min及蘇醒拔管時的血壓（BP）、心率（HR）及經皮氧飽和度（SpO2），并統計患者術中吸入麻醉藥和肌肉松弛劑的劑量及術后肺部感染發生率。術后鎮痛方法：GEA組用PCEA泵，GA組術后肌注杜非合劑。結果：兩組患者的手術時間、出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），在全麻誘導前5 min、切皮前3 min、停用全麻藥時的BP、HR及SpO2各項指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），GEA組圍術期的血壓、心率平穩，患者安靜舒適，呼吸均勻，經皮氧飽和度優，術后恢復期刀口無痛，未發生肺部并發癥。GEA組的BP、HR及SpO2指標均明顯優于GA組，差異均有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。結論：GEA應用于胸科手術并配合PCEA泵的使用具有重要的臨床意義，是肺癌患者行肺葉或肺葉部分切除術較為理想的麻醉方法。

【關鍵詞】 全身麻醉； 硬膜外麻醉； 肺癌； 肺葉部分切除

Clinical Application of General Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia in the Treatment of Lung Cancer Patients with Lobectomy or Partial Resection of Lung/LI Qing-xue，YIN Zhen.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：138-141

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application value and safety of general anesthesia combined with epidural anesthesia（GEA） in the pulmonary surgery.Method：Sixty patients with lung cancer who underwent lobectomy or partial resection of lung in our hospital from January 2011 to September 2015 were divided into the GEA group and the general anesthesia（GA） group according to the random number table，30 cases in each group.The blood pressure（BP），heart rate（HR） and percutaneous oxygen saturation（SpO2） values were recorded at 5 minutes before general anesthesia inducing，3 minutes before skin incision，at skin incision，the moment to stop general anesthetics，15 minutes after stop general anesthetics and the state of palinesthesia and pulling out the tube，the dose of inhalation anesthetics，muscle relaxant and the incidence of postoperative pulmonary infection were counted as well.Postoperative analgesia method of GEA group was PCEA pump，while the patients of GA group were given intramuscular injection of Dolantin and Promethazine.Result：Patients of the two groups had no significant differences in the terms of the operation time and bleeding volume（P>0.05），there were no statistically significant differences in the BP，HR and SpO2 between the two groups at 5 minutes before general anesthesia inducing，3 minutes before skin incision and the moment to stop general anesthetics（P>0.05）.The perioperative blood pressure and heart rate of GEA group kept stable，patients were quiet and comfortable，breathing evenly with transcutaneous oxygen saturation，in the postoperative recovery period，the patients had no pain caused by the operation or any pulmonary complications，the indicators of BP，HR and SpO2 in the GEA group were significantly better than those in the GA group，there were significant differences between the two groups（P<0.05 or P<0.01）.Conclusion：The application of GEA in thoracic surgery with PCEA pump has especial clinical significance，it is an ideal anesthesia method for lobectomy or lung resection surgery on patients with lung cancer.

【Key words】 General anesthesia； Epidural anesthesia； Lung cancer； Partial resection of lung

First-authors address：Caoxian Traditional Chinese Medicine Hospital of Shandong Province，Caoxian 274400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.040

肺癌是發病率和死亡率增長最快、對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，外科手術治療是肺癌首選和最主要的治療方法，也是唯一能使肺癌治愈的治療方法[1]。但機體對手術創傷和術后刀口疼痛常常以應激反應方式來維持一種自穩狀態，臨床上往往表現為血壓升高、心率增快、患者煩躁不安等。而這些應激反應一方面有利于機體恢復，但另一方面也有負面影響，甚至會使患者發生嚴重意外，因此良好的麻醉支持是手術治療成功和患者術后恢復的關鍵[2]。本研究的目的是通過觀察肺癌患者在全麻復合硬膜外麻醉下圍手術期血壓、心率等的變化，從而明確全麻復合硬膜外麻醉對胸科手術的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2015年9月在本院擇期行肺葉或肺葉部分切除手術的60例患者作為研究對象，術前均無明顯心、肝、腎功能異常，無電解質紊亂及感染等情況，均符合美國麻醉學會分級（ASA分級）Ⅰ～Ⅱ級及中國原發性肺癌診療規范[3-4]，全部經胸片、CT或核磁共振以及病理證實。其中男39例，女21例；年齡50～69歲，平均（52.6±2.6）歲；發病至就診時間5～10 d，平均（3.5±0.6）d。按照隨機數字表法將所有患者分為全麻復合硬膜外麻醉組（GEA組）和單純全麻組（GA組），每組各30例。GEA組30例中，男19例，女11例；年齡51～69歲，平均（52.7±2.8）歲；發病至就診時間5～9 d，平均（3.4±0.5）d；GA組30例中，男20例，女10例；年齡50～68歲，平均（52.8±2.7）歲；發病至就診時間5～10 d，平均（3.6±0.7）d。兩組患者的性別、年齡、病情程度、病程等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

l.2 麻醉方法 全部術前禁食8 h以上，禁飲2 h以上，麻醉前不用任何鎮靜藥物，手術者取仰臥位，常規消毒術野，同時麻醉師監測血壓、備氧、備人工通氣設備，保證麻醉手術期間呼吸道通暢。同時麻醉前給予苯巴比妥鈉100 mg、東莨菪堿0.3 mg，術前30 min肌注，連續硬膜外置管。

1.2.1 GA組 GA組麻醉誘導及維持予味唑安定4 mg，芬太尼2 mg/kg，異丙酚1.0～2 0 mg/kg及琥珀膽堿1.0～2.0 mg/kg靜脈誘導，插入氣管導管，行機械通氣，以異氟醚1.0%～2.5%及氧氣持續吸入維持麻醉，并酌情追加芬太尼和維庫溴銨，補液常規原則進行?；颊咝g后鎮痛按需每次注射哌替啶50 mg和異丙嗪25 mg[5]。

1.2.2 GEA組 GEA組麻醉誘導及維持，在上述GA組麻醉前用藥準備的基礎上，取右側臥位下選擇T7～8或T8～9為硬膜外穿刺點，穿刺成功確定

位置向頭側置入硬膜外導管3.0～4.0 cm，固定好導管后改平臥后監測BP、HR、SpO2并記錄數值。推注試驗量1.5%利多卡因3～5 mL，5 min后測麻醉平面。確定無誤后再行全麻誘導，方法同GA組。誘導后硬膜外給予1.5%利多卡因6～8 mL。麻醉維持；硬膜外每小時追加6 mL，術中異氟醚0.6%～l.0%及O2持續吸入，并酌情追加維庫溴銨。術終均停用全麻藥。GEA組患者單次注入0.375%布比卡因6 mL+嗎啡2～3 mg，術后鎮痛給予PCEA泵0.125%布比卡因+芬太尼3～5 mg/mL，持續硬膜外鎮痛72 h，速率為2 mL/h。術后隨訪患者監測其BP、HR、SpO2，注意觀察鎮痛效果、患者呼吸、咳嗽、咳痰情況及有無肺感染發生[6]。

1.3 監測指標 （1）常規監測：心電圖（ECG）、無創血壓（NIBP）、經皮氧飽和度（SpO2）值、心率（HR）、呼吸（R），術中維持生命體征平穩，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）；（2）分別記錄全麻誘導前5 min、切皮前3 min、切皮時、術終停全麻藥時、停全麻藥15 min時及蘇醒拔管時的BP、HR及SpO2值；（3）麻醉意外；（4）手術中是否發生大出血，手術后是否發生血胸；（5）術后72 h患者有無惡心、嘔吐、鎮痛效果以及患者呼吸、咳嗽、咳痰情況及有無肺感染發生等情況，并做好記錄；（6）呼吸功能不全發生情況等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用配對t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及出血量比較 兩組患者的手術時間和出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時間點BP、HR及SpO2比較 兩組患者在全麻誘導前5 min、切皮前3 min、停用全麻藥時BP、HR及SpO2各項指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。GEA組患者切皮時（即手術開始切皮）上述指標幾乎無變化，而GA組患者有不同程度的BP升高、心率加快，需追加芬太尼劑量，GEA組的BP、HR及SpO2指標均明顯優于GA組，差異均有統計學意義（P<0.05）。在停全麻藥15 min時和蘇醒拔管時，GEA組患者上述指標平穩，而GA組患者血壓增高明顯，心率明顯加快，SpO2值下降較明顯（仍在正常范圍），GEA組的BP、HR及SpO2指標均明顯優于GA組，比較差異均有統計學意義（P<0.01），見表2。另外，GEA組患者蘇醒過程安靜舒適，GA組患者煩躁不安、表情痛苦。

2.3 兩組術后鎮痛效果比較 GEA組有效鎮痛，患者一般生活自理，不影響睡眠，能有效咳嗽咳痰，無一例發生肺部并發癥；GA組患者因刀口劇痛，不敢呼吸，傳統既往鎮痛方法又不能及時有效鎮痛，患者常常煩躁不安，嚴重影響休息與睡眠，對術后恢復極其不利，其中有2例發生肺感染，發生率為6.7%。

3 討論

肺癌作為呼吸系統最常見的惡性腫瘤，手術切除腫瘤是治療肺癌的主要手段，但由于其手術的特殊性，手術創傷大，術后并發癥如肺部感染、心律失常、呼吸功能不全、肺不張等的發生率均較高。因此，如何選擇有效的麻醉對提高手術治療效果、減少術后并發癥的發生、促進術后患者康復具有積極意義。同時胸部手術創傷大，往往使胸壁的完整性受到破壞，所以對呼吸循環等生理影響十分明顯[7]。術后患者蘇醒后，切口疼痛劇烈，呼吸活動可使切口疼痛加重，因而患者不敢深呼吸。從而使患者的潮氣量和肺活量下降，肺部合并癥增多[8]。過去，胸科手術的麻醉多采用單純全麻，術中患者無痛、無知曉，鎮痛鎮靜肌松良好，為手術創造了良好的條件[9]。但是全麻蘇醒后患者往往因刀口的存在和裹胸帶的使用而疼痛難忍、煩躁不安、呼吸深度受限，從而引發一系列心肺并發癥。常表現為血壓升高、心率增快、呼吸淺快，甚至發生心肌缺血、心肌梗死、呼吸系統感染及腦血管意外，因此，大大增加了麻醉蘇醒期的高風險性[10]。

目前，筆者對于胸科手術采用的全身麻醉復合硬膜外麻醉技術，結合了二者的優點，相互補充，相互彌補。持續硬膜外麻醉鎮痛完善，可根據病情、手術范圍、手術時間分次追加劑量，使麻醉時間得以延長[11-13]。因全麻藥中吸入麻醉藥對非去極化肌松藥的增強作用較弱，僅為肌注藥量的1/4，而局部麻醉藥，對非去極化肌松藥和去極化肌松藥均具有協同作用，能增強肌松藥的作用強度和延長時效，大大減少了吸入麻醉藥和肌松藥的用量[14-15]。另外，術后PCEA泵的合理應用，能夠保持藥物濃度穩定和良好的鎮痛效果，并且鎮痛作用具有連續性，不僅減輕了患者的痛苦，而且能明顯改善患者的呼吸功能，降低肺部并發癥的發生[16]。因此，患者不僅術中無痛舒適而且術終、術后均可保證刀口無痛，安靜舒適地度過圍術期和術后恢復期，使患者的圍術期安全性大大提高。但術后鎮痛泵的應用，也偶爾會發生血壓下降、惡心嘔吐、尿潴留等情況[17]。因此術后應加強監測，一旦發生及時處理便能解除。

綜上所述，本研究治療結果表明GEA麻醉吸納了GA麻醉和硬膜外麻醉的優點，在確保鎮靜、鎮痛和肌松藥效果的同時，還減少了圍手術期肺部感染并發癥的發生，對患者的預后康復有重要作用。因此全身麻醉復合硬膜外麻醉應用于胸科手術具有重要的臨床意義，其麻醉效果優于GA麻醉，是肺癌患者行肺葉或肺葉部分切除術較為理想的麻醉方法，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015-10-16） （本文編輯：歐麗）