治療精索靜脈曲張的手術方式選擇

鄒峰

【摘要】 目的：探討腹腔鏡不同手術方式在精索靜脈曲張中的臨床治療效果。方法：對2013年1月-2014年12月本院收治的100例采用腹腔鏡手術治療的精索靜脈曲張患者資料進行分析，根據腹腔鏡手術方法的不同將患者分為對照組和試驗組，每組50例。對照組術中保留精索內動脈，試驗組術中對精索連同動脈集束結扎，比較兩組患者的療效。結果：兩組患者的住院費用比較差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組的手術時間和術后住院時間分別為（37.03±17.20）min、（3.37±2.19）d，均明顯短于對照組的（47.56±23.38）min、（5.86±2.03）d，差異均有統計學意義（P<0.05）。試驗組患者術前精子質量提高≥20%的比例48.0%（24/50）明顯高于對照組的26.0%（13/40），術后并發癥發生率4.0%明顯低于對照組的20.0%，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：精索靜脈曲張患者在腹腔鏡下行精索連同動脈集束結扎治療效果理想，手術對患者損傷小、療效顯著，復發率及并發癥發生率低，值得推廣使用。

【關鍵詞】 腹腔鏡不同手術方式； 精索靜脈曲張； 治療效果

Surgical Treatment Options of Varicocele/ZOU Feng.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：129-132

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of laparoscopic surgery in different ways on varicocele.Method：The data of 100 patients with varicocele who underwent laparoscopic surgery admitted to our hospital from January 2013 to December 2014 were analyzed，they were divided into the control group and the experimental group according to the difference of laparoscopic surgical ways，50 cases in each group.The internal spermatic arteries of patients in the control group were retained，while for the patients of the experiment group，the spermatic cord were cluster ligation together with the internal artery in the surgery.The treatment effect were compared between the two groups.Result：There was no significant difference in the cost of hospitalization between the two groups（P>0.05）.The operative time and postoperative hospital stay of the experimental group were （37.03±17.20）min，（3.37±2.19）d respectively，which were significantly shorter than （47.56±23.38）min and（5.86±2.03）d of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The proportion of preoperative sperm quality increased more than 20% in the experimental group was 48.0%（24/50），which was significantly higher than 26.0%（13/40） in the control group，the postoperative complication rate of the experimental group was 4.0%，which was significantly lower than 20.0% of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Cluster ligation of spermatic artery together with spermatic cord in the laparoscopic surgery for patients with varicocele has significant treatment effect，low recurrence rate and complication rate，damages slightly，it is worth to be popularized.

【Key words】 Laparoscopic surgery in different ways； Varicocele； Treatment effect

First-authors address：The First Peoples Hospital of Shunde District in Foshan City，Foshan 528300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.037

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是臨床上常見的疾病，此種疾病發病率較高，且隨著人們生活節奏的加快其發病率出現上升趨勢。它是指精索靜脈回流受到阻塞、血液反流等從而引起局部血液瘀滯，導致患者靜脈叢出現擴張、伸長現象。患者發病后主要表現為陰囊腫大、墜脹感等，影響患者的正常工作和生活[1]。常規治療方法主要以精索靜脈結扎法為主，這種方法雖然能夠改善患者癥狀，但是長期療效欠佳，治療預后較差。近年來，腹腔鏡在精索靜脈曲張患者的治療中廣為使用，并取得了理想療效，但是臨床上對于腹腔鏡不同手術方式尚存在較大的爭議[2]。為了探討腹腔鏡不同手術方式在精索靜脈曲張中的臨床治療效果，本文將100例精索靜脈曲張患者進行分組后分別采用不同的手術方法進行治療，現將具體結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2013年1月-2014年12月本院收治的100例精索靜脈曲張患者的資料進行回顧性分析，根據腹腔鏡不同手術方法將其分為對照組和試驗組，每組50例。試驗組50例患者中，年齡22.9～40.6歲，平均（26.8±3.3）歲；精索靜脈曲張部位：左側23例，右側21例，雙側6例；對照組50例患者中，年齡21.8～42.5歲，平均（27.5±3.1）歲；精索靜脈曲張部位：左側20例，右側22例，雙側8例；患者對治療方案、護理措施等有知情權，兩組患者的年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：入選患者均符合精索靜脈曲張臨床診斷標準，且患者術前均給予B超以及精液檢查。患者臨床上表現為：陰囊墜脹、隱痛、步行加重而平臥休息后臨床癥狀得到改善；患者均自愿參加本次研究并簽署知情同意書[3]。排除標準：排除不符合納入標準者；排除伴有其他泌尿系統疾病或精神異常者；排除嚴重心、肝、腎功能異常者；排除不符合腹腔鏡手術標準者[4]。

1.3 方法 入選患者均采用腹腔鏡手術治療，術前均進行全身麻醉并排空膀胱，且術中不留置導尿管。同時，手術過程中保持20°頭低腳高仰臥姿勢。在患者臍下作一長度10 mm的弧形切口，采用布巾鉗將切口提起，放置Veress針入腹腔，并注入CO2建立人工氣腹，保持氣腹壓力為13 mm Hg[5]。醫師置入直徑10 mm的30°腹腔鏡。觀察患者腸管是否存在損傷，并在患者右側麥氏點以及左側相對應的位置分別作長度10 mm和5 mm切口，在內鏡下將Trocar放置其中，并且在內環上方能夠看見藍黑色的斜向外上方行走的精索靜脈及呈“人”字形分叉的輸精管。在距離內環3、4 cm處提起后腹膜，并呈“T”形剪開20 mm，讓游離的精索血管束充分暴露，從而能夠看見精索動脈的脈搏動。對照組術中保留精索內動脈，牽開后使用HamLock集束鉗閉血管；試驗組術中對精索連同動脈集束結扎。兩組患者手術過程中均采用鉗夾兩處，但是不剪斷血管。對于雙側精索靜脈曲張患者進行同樣的處理[6]。手術后對患者精索靜脈、創面等進行仔細檢查，檢查無異常患者排除腹腔內氣體，并將器械撤出，拔出Trocar并采用4號線進行縫合。患者手術后根據患者情況采用抗生素預防感染，并做好患者術后日常護理[7]。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者臨床療效；比較兩組患者的手術時間、術后住院時間以及術后住院費用指標；參照《男性生殖病理學》中的患者并發癥評價標準對并發癥進行評價[8]，如精索水腫、睪丸萎縮、術后脹痛等。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對采集到的數據進行統計分析，其中計數資料以率（%）表示，行卡方檢驗；計量資料以（x±s）表示，行t檢驗。以P<0.05為兩組數據間比較存在統計學差異。

2 結果

2.1 兩組手術時間及術后恢復情況比較 兩組患者的住院費用比較差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組患者的手術時間、術后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后3～6個月精子質量改善情況比較 試驗組患者術前精子質量提高≥20%的比例48.0%（24/50）明顯高于對照組的26.0%（13/40），差異有統計學意義（ 字2=5.1909，P=0.0227）。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 試驗組的術后并發癥發生率4.0%明顯低于對照組的20.0%，差異有統計學意義（ 字2=6.0606，P=0.0138），見表2。

3 討論

精索靜脈曲張是臨床上常見的疾病，此種疾病發病率較高，且隨著人們生活節奏的加快其發病率出現上升趨勢，主要發生在需要長時間站立的人群中，其病因主要是精索靜脈血流淤積，機體長時間站立姿勢影響了精索靜脈回流。靜脈壁及周圍結締組織薄弱、提睪肌發育不全或者靜脈瓣膜缺損，這些因素均會造成精索靜脈曲張。患者發病后如果不采取積極有效的方法治療將會造成男性不育。根據相關數據結果顯示：成年男性精索靜脈曲張發病率為40%，患者發病后臨床癥狀顯著，影響患者正常生活和工作[9]。根據相關研究結果顯示：若在兒童及青春期精索對睪丸組織產生損害，這種疾病容易隨著患者年齡的增加而加重。目前，臨床上對于精索靜脈曲張尚缺乏理想的治療方法，傳統手術雖然能夠改善患者癥狀，但是手術對患者創傷較大，術后并發癥較高[10]。

近年來，腹腔鏡精索靜脈高位結扎手術在精索靜脈曲張患者中廣為使用，且療效尚佳。本次研究中，兩組患者住院費用比較差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組的手術時間和術后住院時間分別為（37.03±17.20）min、（3.37±2.19）d，均明顯短于對照組的（47.56±23.38）min、（5.86±2.03）d，差異均有統計學意義（P<0.05）。腹腔鏡精索靜脈高危結扎手術和傳統手術相比優勢較多，腹腔鏡下進行手術，手術視野相對較廣，更加便于醫師了解患者精索靜脈的走向以及數目，降低精索靜脈結扎遺漏，結扎位置更高，患者手術治療效果更理想[11]。該手術下患者不需要解剖提睪肌，能夠有效地避免手術過程中精索外靜脈、輸精管動脈的損傷，從而更加有利于患者術后側支循環的建立以及恢復等。對于雙側精索靜脈曲張患者，該手術能夠有效地降低患者術后復發率，患者手術后恢復相對較快，開放手術失敗患者均可以選擇腹腔鏡手術[12]。本次研究中，試驗組患者術前精子質量提高≥20%的比例48.0%（24/50）明顯高于對照組的26.0%（13/40），差異有統計學意義（P<0.05）。

目前，臨床上對于精索靜脈曲張手術治療時是否需要保留精索內動脈公認的觀點是經腹股溝途徑從內環以下進行結扎，但是患者進行結扎時必須要避免對動脈產生損傷，腹腔鏡下從內環以上腹膜后途徑手術則能夠有效地整束，這樣能夠保證患者手術過程中不刻意保護動脈。因此，腹腔鏡下行精索靜脈高位結扎術能夠將精索動脈聯合結扎，并且手術過程中不需要擔心精索動脈損傷而進行過多的分離，使得結扎更加方便，從而不容易被遺漏[13]；同時，腹腔鏡手術下進行結扎時位置相對比較高，不會引起輸精管以及動脈、靜脈發生損傷，能夠有效地避免腹股溝途徑或者腹膜后途徑手術引起的血管損傷等，對于雙側手術患者也不需要分兩次手術，患者能夠在一次手術中完成，能夠降低患者的術后并發癥發生率。本次研究中，試驗組2例患者出現并發癥，并發癥發生率為4.0%，明顯低于對照組的20.0%（10/50），差異有統計學意義（P<0.05）。

但是，Student等進行了一次試驗，試驗中采用腹腔鏡治療精索靜脈曲張，試驗結果顯示：患者手術后對睪丸供血情況以及精子質量等差異不顯著（P>0.05）[14]。基于這種觀念，腹腔鏡手術方法也從傳統的三孔Sanchez得到了改進，變為兩孔法，從而進一步提高了手術操作的安全性，能夠有效地提高手術速度，改善患者生活質量[15]。根據筆者經驗：一般情況下腹腔鏡下能夠整束結扎精索，從而能夠減少漏扎現象，降低術后復發率。但是，對于這種手術臨床上尚缺乏遠期隨訪結果，均需要進一步研究和分析。對于青少年，在結扎時應盡可能保留精索內動脈，避免損失患者動脈；對于未生育者，在進行雙側手術時盡可能保留一側動脈，降低術后復發率[16]。

綜上所述，精索靜脈曲張患者在腹腔鏡下行精索連同動脈集束結扎治療效果理想，手術對患者損傷小、療效顯著、復發率及并發癥發生率低，值得推廣使用。

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（收稿日期：2015-07-09） （本文編輯：歐麗）