電子病歷系統質控后臺的構建與設計

許亮業 朱振華 劉迎 趙艷

摘 要：電子病歷系統質控后臺通過在軟件層面上進行設計與改進，能將日益增多的病歷質控要求集成進來，形成一個統一的監管平臺。該平臺能由點及面，不僅包含傳統質控中的病人單點質控，同時也能以科室為單位，統計出全院所有不符合質控要求的電子病歷，并且按照常規文書、危重文書、臺賬本等類型進行分類顯示，豐富了醫院管理人員的質控手段，同時也優化了管理流程、提高了管理準確性，最終達到提高醫院整體病史質量和避免無謂的病史糾紛等目的。

關鍵詞：電子病歷 病歷質控 監管平臺

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2016）03（c）-0006-02

電子病歷是指用電子化設備取代手寫病歷，以此來記錄病人在醫院診斷治療的全過程，包括病程記錄、手術記錄、護理記錄等[1]。目前，全國各大三甲醫院已基本具備結構化電子病歷的錄入功能及一些質控規范。而該文討論的重點是，醫院管理部門如何通過高效、合理的方法來對醫院病史做個整體的把控，找出各個病區甚至具體某個病人病史中可能存在的問題。因此，筆者及所在部門為了提高醫院的病史質量，構建與設計了一個電子病歷系統質控后臺，它不僅能快速、實時地統計全院各病區、各病人當前病史的完成情況，還能調用HIS、EMR等系統中的一些關鍵數據，并結合衛生部及醫院對于病歷質控的要求，對此進行分類，最終分析給出病史達標率。

1 病歷質控的現狀及不足

電子病歷系統在其發展過程中，已經加入了許多質控要求，例如，節點控制、時限控制、文書清點等[2]。但同時也存在著以下幾點明顯缺陷：（1）所有的控制點都是加在某個具體環節上，只有當書寫病歷者違反了質控規則，系統才會給予提示或禁止操作。（2）科室管理人員不能對該科室存在病史問題的病人進行實時總覽，只能分別點擊進入每個病人的病史編輯界面才能發現質控問題。（3）醫院管理人員不能對全院所有科室的病史達標率做出統計。（4）針對一些病歷質控規范，不能進行分類，不能具體明確是哪一塊出現了病史缺陷。

總體而言，目前病歷質控在電子病歷中，大多數情況下只是針對某個病人而言，僅僅集中在一個點上，如圖1所示。

2 質控后臺的優點

針對上述病歷質控的不足，電子病歷系統質控后臺應由而生。它能由點及面，不僅涵蓋單個病人的質控，還能實時統計某一個科室所有病人的當前病史完成情況，并在這基礎上，對質控進行分類，最終提供給醫院管理者總體達標率和分類達標率的統計數據。

病歷質控分類根據醫院要求，主要分為3類：常規文書質控、危重文書質控和臺賬文書質控。其中常規文書質控主要是根據節點控制、時限控制、文書清點等規則來對一些日常的病程錄進行質控統計，這些日常的病程錄包括《入院記錄》《首次病程錄》《主任醫師查房》《出院記錄》等；危重文書質控主要是統計危重病人的病歷中，是否涵蓋《告病重后主任查房》《病危通知書》等一些特殊文書；臺賬文書質控主要負責統計一些死亡、危重、疑難雜癥病人是否含有相對應的《死亡病例討論本》《危重病歷討論本》《疑難病例討論本》等文書[3]。另外還會統計一些報告卡及交接班本的完成情況。因此，質控后臺不僅使得病歷質控從廣度上由點及面：從單個病人發展至全院所有科室，同時也使得病歷質控從深度上由點及面：從具體質控點發展至質控分類。

3 質控后臺的設計與實現

為了改善現有電子病歷系統中質控的不足，并在聽取了醫院管理者的需求之后，構建與設計了病歷質控后臺，主要功能界面如圖2所示。

在這其中，具備以下幾個功能點。

（1）科室與個人雙重查詢條件。醫院管理人員一般以科室為單位來進行總體的統計，但發現某個具體病人存在病史問題時，也能單獨統計該病人的情況。

（2）病區概況展現功能。能在具體查詢的時間點上，顯示出所查病區的總人數，包括當天新入院病人人數、當天出院病人人數等信息，使管理者對病區概括能有所了解。

（3）質控分類統計功能。將不符合病歷質控的病人，按照常規文書、危重文書、臺賬本文書三大類進行分類，給出每類具體不達標人數以及該病區整體不達標人數的統計數字。

（4）質控分類明細情況展現。點擊某一類質控分類詳情時，展現出不符合該類規范的病人明細列表，然后以病人為單位進行分組，將一病人所有不符合質控規范的情況都列舉在他的組下，組名則顯示該病人的床號、姓名、住院號、性別等病人信息。

（5）查看未達標病人的具體病歷。在未達標的病人列表中，有時醫院管理者需要查看他們的具體病歷內容。質控后臺通過直接調用電子病歷系統中的病歷書寫器界面，并加載選中病人的所有病歷來進行展現。但是，查看者只具備瀏覽權限，具體修改還是要通知相關科室醫生進行操作。

（6）全局關鍵字查詢功能。在統計出來的結果集中，精確定位到輸入的關鍵字。例如：在查詢框中輸入病人的姓名、住院號、床號等，則能立刻定位到該病人；輸入“入院記錄”，則能篩選出所有《入院記錄》存在問題的病人集合；輸入“入院48 h”，則能分析出所有在入院后48 h內，按照質控要求，未書寫《首次病程記錄》《主治醫師首次查房記錄》等病歷的病人。

（7）導出、打印功能。醫務處可以將每天統計出來未達標的結果，按照統計時間點，導出成Excel，或者直接在質控后臺進行打印，便于巡查病房時，通知科室負責人及時整改病史。

4 結語和展望

電子病歷系統質控后臺經過一段時間的運行，在醫院各管理部門已經全面鋪展開來。相比較于之前的單病人單點質控，目前醫院管理者對于病史質量的整體把控能力已大大地提高。他們可以很方便、快捷地隨時統計全院各科室的病史達標率，及時通知各科室進行整改。而不用像之前單點質控時，有些病史可能要等到病人出院時才進行質控審核，病歷質控的時效性顯著提高[4]。此外，管理者們花費在病歷質控上的時間也大大地縮短，不用再對每個病人分別進行質控審核，工作效率提升巨大。同時，醫院的病史質量也明顯提升，關于病史的糾紛問題也逐步減少。

病歷質控目前仍在持續發展中，日后肯定會有越來越多的質控要求和越來越高的質控標準出現。如何利用信息化的手段來不斷地改進管理流程、增強管理力度、提高管理效率成為目前醫院所需討論的一個問題：（1）結合醫院協同辦公平臺，使得病歷質控報告化。醫院內部辦公平臺的報告其本身就具有流程化，在流程中的每個節點都需要相關負責人審核簽名。醫院管理者可以將質控后臺所統計的結果形成報告，病區醫生也可通過報告審批的流程來申請整改不符合規范的病史。（2）利用移動技術來豐富管理手段。臨床醫生和科主任不可能一直在病區內，因此，當質控后臺統計出某科室的病史出現問題時，系統可以自動讀取事先維護好的該科室相關人員的聯系方式，并通過短信平臺來對他們發送短信提醒。短信內容包含不符合規范的病史文書名稱和涉及到的病人信息等。盡可能讓醫生在第一時間整改不規范的病史。

參考文獻

[1] 鄭其望，李志文.電子病歷的概念與發展趨勢[J].醫學信息學雜志，2008，29（10）：50-51.

[2] 衛生部.病歷書寫基本規范[S].2010.

[3] 胡琴，黃淑環，梁卓林.死亡病案質量分析[J].中國病案，2010，11（10）：10-11.

[4] 魯蓓，秦曉蕾，李志遠，等.HIS在運行病歷質控中的應用與問題探討[J].中國數字醫學，2014，9（11）：109-111.