我國醫療制度中關于鄉村醫生職業風險探析

房澤昊 袁杰 焦欣怡 姜蒼 周悅

摘 要：本文從衛生室、鄉村醫生自身、病患和制度安排四個角度出發，通過對鄉村醫生職業風險的具體表現和原因分析，探索建立系統完備的鄉村醫生職業風險規避機制，以保障鄉村醫生的合法權益。

關鍵詞：醫療制度；鄉村醫生；職業風險；風險規避

中圖分類號： R197.1 文獻標識碼： A 文章編號： 1673-1069（2016）24-126-2

1 鄉村醫生職業風險的概述

1.1 鄉村醫生職業風險的界定

鄉村醫生職業風險是指鄉村醫生在提供農村公共衛生服務、診治農民常見多發病癥等執業過程中因不確定因素而導致損害發生的可能性。這里所講的“鄉村醫生”具有廣義性，既包括持有鄉村醫生執業證書、適用《鄉村醫生從業管理條例》、具有法律意義的鄉村醫生，又包括已通過執業（助理）醫師資格考試、適用《執業醫師法》但在村衛生室執業的實質意義上的鄉村醫生。[1]

1.2 鄉村醫生職業風險的背景與探析目的

截至2009年年底，全國有村衛生室63.3萬個，在村衛生室從業的鄉村醫生（狹義鄉村醫生）99.5萬人，職業（助理）醫師17.9萬人，共117.4萬人。鄉村醫生作為醫療領域的一個分支，因其職業的特殊性，面臨著比其他職業更高的職業風險。實踐中不乏因職業風險問題所導致的醫療事件，致使鄉村醫生處于極為不利的局面，輕則免去行醫資格，重則傾家蕩產，一個個在鄉村醫生身上發生的悲劇不得不引起社會的重視與反思。在我國現有的醫療背景下，建立健全鄉村醫生的職業風險規避機制具有極其重要的社會意義。

本文從衛生室、鄉村醫生自身、病患、制度安排四個角度出發，通過對鄉村醫生職業風險的具體表現和原因分析，探索建立系統完備的鄉村醫生職業風險規避機制，以保障鄉村醫生的合法權益。

2 鄉村醫生職業風險的具體表現

2.1 衛生室因素導致的職業風險

2.1.1 衛生室的衛生環境狀況

醫療行業職能的特殊性決定了其對衛生環境狀況的特殊要求。然而廣大村衛生室的衛生環境狀況往往與要求相距甚遠：對于先前病人用過的病床、床褥不能進行及時消毒，對特殊病患沒有必要的隔離措施；用過的針頭、針管、醫用膠帶等醫療垃圾不能及時清理，隨意丟棄醫療垃圾……在與不同病人的往來過程中，衛生室不免成為各種疾病、病毒、細菌寄生的溫床，這樣的衛生環境狀況，不僅有引發醫療事故的風險，還有可能對鄉村醫生造成醫療執業性危害。

2.1.2 衛生室的醫療設備條件

衛生室醫療設備條件的高低往往直接決定著鄉村醫生的執業范圍。目前，村衛生室的醫療設備配置基本上還都是傳統的聽診器、血壓計、溫度計的“老三件”，實踐中，不乏因不具備相應診療設備而耽誤病人病情引發悲劇的案例，在問責機制不健全的背景之下，鄉村醫生往往要承擔一定責任，這對于鄉村醫生的職業發展而言是極不公平的。作為村民最快捷便利的診療機構，衛生室的基本醫療設備條件如果得不到有效保障，鄉村醫生診療的及時性、準確性必然大打折扣，極易誘發醫療責任事故的發生。

2.2 鄉村醫生自身因素導致的職業風險

2.2.1 鄉村醫生的專業醫療素質

鄉村醫生的專業醫療素質是指鄉村醫生提供醫療衛生服務、診治患者病癥的能力和水平。醫療行業因與患者健康安全的直接關聯性，對于執業者的專業醫療素質自然有著相較其他行業更高的要求，鄉村醫生也不例外。實踐中，鄉村醫生的整體專業醫療素質水平并不理想，以鄉村醫生的醫學學歷水平為例，具有醫學專業學歷的鄉村醫生占全部鄉村醫生的比重過低。另外，鄉村醫生因醫學常識性錯誤引發醫療事故的例子也非常普遍，醫學常識的缺失，也成為鄉村醫生引發醫療事故的重要誘因。

2.2.2 鄉村醫生的職業道德素養

任何職業都有其特定的職業道德素養要求，鄉村醫生的職業道德素養高低是指鄉村醫生在執業過程中所表現出的所謂“愛崗敬業”的程度，主要表現在診療過程中的謹慎認真程度以及病人對其醫療服務態度的滿意度。實踐中，鄉村醫生的整體職業道德素養的確有待提升：部分鄉村醫生心存僥幸心理，對于諸如青霉素等可能引發病人過敏的藥劑不進行過敏試驗便進行藥劑注射，嚴重危及病人的生命健康安全；一些鄉村醫生甚至為了謀取更高收益，在同等藥效的前提下，故意給病人開價位更高的藥品。鄉村醫生職業道德素養的缺失，不僅極易誘發醫療責任事故風險，而且可能因“醫患失和”的問題加劇危及鄉村醫生自身的職業安全。

2.3 病患因素導致的職業風險

2.3.1 病患的拖延就診觀念

在廣大農村，村民患了傷風感冒往往不能引起個人足夠重視，直到病情發展到非常嚴重的程度才去衛生室診治。這種普遍存在的拖延就診觀念，極易導致病情的延誤，進而引發其他危及生命的并發癥。實踐中，不乏因為病人就醫不及時發生醫療事故的例子，在醫療責任認定不清的情況下，鄉村醫生往往會承擔很嚴重的醫療事故責任。

2.3.2 病患對鄉村醫生的懷疑主義觀念

眾所周知，“醫患失和”問題已經成為社會詬病醫療衛生體制的一個導火索，這場聲勢浩大的輿論聲討不免波及了村衛生室和鄉村醫生。懷疑主義觀念之下，鄉村醫生執業過程中的任何細小問題都有可能被病患及其家屬無限擴大，法制意識淡薄的他們甚至會用非理性手段來解決問題，這不僅會引發村民對鄉村醫生更加嚴重的懷疑主義，就連鄉村醫生自身的人身安全也會遭受極大的威脅。

3 鄉村醫生職業風險的原因分析

3.1 衛生室因素的原因分析

3.1.1 衛生室風險監督檢查機制不健全，上級主管部門不作為

雖然村衛生室衛生環境狀況欠佳問題的直接責任人是鄉村醫生，但依據政治分權理論的觀點，我們不能期望所有鄉村醫生都能嚴于律己、自覺承擔起維護衛生室良好環境狀況的責任，而解決這一問題的關鍵在于對村衛生室衛生環境狀況的外部監督，從這個角度而言，衛生室風險監督檢查機制不健全是導致衛生室衛生環境狀況欠佳的根本原因。實踐中，作為村衛生室上級管理部門的鄉鎮衛生院對衛生室的風險監督檢查基本處于放之任之的不作為狀態。

3.1.2 衛生室醫療經費緊張，醫療財政支出嚴重不足

衛生室的醫療設備條件長時間得不到改善，鄉村醫生自身醫療素質水平有限是其原因之一，主要原因還是衛生室醫療經費投入嚴重不足。目前，衛生室的醫療經費主要還是靠政府各級財政撥款，新醫改實施之后，醫藥報銷比例大幅上升，國家醫療經費支出在醫藥報銷領域所占的比重自然也要大幅上升，國家每年的醫療經費支出顯然是杯水車薪，國家醫療經費支出在基層衛生室建設領域的投入大幅縮水，衛生室醫療設備條件改善遙遙無期。

3.2 鄉村醫生自身因素的原因分析

3.2.1 鄉村醫生入職門檻較低，職業在崗培訓實用性不足

在該群體建立之初，職業醫生匱乏，鄉村醫生主要由當地村民轉化而成。由于鄉村醫生在福利待遇水平方面的劣勢，執業（助理）醫師等具有高學歷的醫務人員往往對其望而卻步，現在鄉村醫生的入職，主要是職業中專的畢業生通過向鄉鎮衛生院申請，再經鄉鎮衛生院進行分配的方式進行，基于鄉村醫生數量依然不足的現實，國家長期沒有提高鄉村醫生的入職門檻。

3.2.2 鄉村醫生職業晉升機會較少，福利待遇水平低下

鄉村醫生職業道德素養欠佳的問題與職業晉升機會較少有較大的關系。從現在鄉村醫生職稱組成來看，還是以持有鄉村醫生執業證書、適用《鄉村醫生從業管理條例》的鄉村醫生為主，而已通過執業（助理）醫師資格考試的鄉村醫生的比例則相對較少，前一類鄉村醫生唯一的晉升方式就是考取執業（助理）醫師資格證書，然而基于上面談到的這類鄉村醫生本身專業醫療素質相對較低的問題，考取執業（助理）醫師資格證書的難度還是非常大的。在晉升無望的情況下，鄉村醫生的工作積極性必然會大打折扣。

3.3 病患因素的原因分析

3.3.1 醫療知識普及不足，就診貴問題依舊明顯

病患拖延就診觀念的形成首先要歸因于醫療知識普及不足。基于農村天然的封閉性，加之一些舊有的錯誤醫學觀念在農村代代相傳，逐漸形成了一種只相信“老法子”的觀念。誠然，諸如村衛生室、鄉鎮衛生院這些農村基層醫療衛生服務機構的基本職能不應僅局限于診療病患，開展現代醫療知識宣傳和普及工作也是它們不可推卸的基本職能。

3.3.2 醫療事故責任認定程度不透明，醫患雙方溝通對話渠道不暢通

整體而言，鄉村醫生為廣大村民提供的醫療衛生服務還是非常值得認可的，然而在“醫患失和”的社會大背景之下，在鄉村醫生醫療事故責任認定過程中仍舊存在的一些問題，致使鄉村醫生無法避免地成了這場聲討的對象之一。而上述存在的問題一方面體現在醫療事故責任認定程序不透明，在實踐中的具體表現就是責任認定主體往往只具有形式上的獨立性，而實質上與鄉村醫生及其主管部門有著千絲萬縷的聯系。

4 鄉村醫生職業風險的規避建議

4.1 建立衛生室風險監督機制，對衛生室進行市場化改革

4.1.1 健全衛生室風險監督機制，建立專人風險檢查制度

建立健全對衛生室環境衛生狀況的風險監督檢查機制，是提高鄉村醫生風險意識、規避鄉村醫生因衛生環境因素導致的職業風險的最為重要的方式。

4.1.2 擴大衛生室經營自主權，鼓勵社會資本注入

在醫療經費緊張的情況下，倚仗國家加大對衛生室醫療設備的資金投入不免有些不切實際。筆者認為，改革衛生室固有體制，推動衛生室向民營化、社會化發展應該是一個方向。目前，衛生室在藥品來源、藥品價格、人員配置、財務收支等涉及所屬鄉鎮衛生院等管理部門根本利益的事項均受到政府的嚴格管控，衛生室這種國有壟斷性質的運營模式的問題在于不參與市場競爭，長此以往容易造成衛生室與市場環境的格格不入。

4.2 規范鄉村醫生管理秩序，擴寬鄉村醫生職業發展前景

4.2.1 健全鄉村醫生入職退出機制，統一治理在崗職業培訓秩序

雖然《鄉村醫生從業管理條例》《執業醫師法》對鄉村醫生的入職、退出、在崗培訓機制做出了基本規定，然從整體來看，這些規定還是比較原則性，缺乏具體程序性規定，亦沒有設置對鄉村醫生主管部門權力行使的監督機制。

4.2.2 建立鄉村醫生職業助理醫師考試制度福利待遇納入財政預算

若想從根本上解決鄉村醫生職業道德素養欠佳的問題，必須建立系統完備的鄉村醫生職業促進機制。

4.3 加強現代醫學知識宣傳普及，推動醫療責任認定公平公開

4.3.1 加強現代醫學知識宣傳普及，全面降低醫療服務費用

加強現代醫學知識宣傳普及是消除病患拖延就診觀念的首要舉措。鄉村醫生應當協同鄉鎮衛生院承擔起農村醫學知識宣傳普及的責任，制定醫療知識宣傳普及具體指標要求，適當與其他黨政宣傳平臺相配合，拓展醫學知識宣傳普及的方式方法。

4.3.2 嚴格貫徹醫療事故責任認定程序，加強責任認定程序監督

雖然《醫療事故處理條例》對醫療事故責任認定程序有較為詳細的規定，但在具體執行過程中，效果往往并不理想。醫療事故發生后，相關部門必須嚴格按照國務院《醫療事故處理條例》對于醫療責任事故的技術鑒定、行政處理和監督、責任賠償程序的規定開展相關工作；鄉鎮衛生院必須承擔起作為衛生室唯一法人的相關責任，在法律規定的范圍內盡可能地為鄉村醫生爭取最大利益。

參 考 文 獻

[1] 劉蘭秋，趙然.我國鄉村醫生執業風險分擔機制的構建研究[J].中國全科醫學，2013，16（12）：4024-4026.