深化新醫改 共筑健康夢

張玉玲

編者按：

2016年，“十三五”規劃開局之年，新醫改進入深水區，拉開改革攻堅序幕。

近日，《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》印發。《方案》提出，到2017年，北京市公立醫院初步實現五大目標，包括全面破除以藥補醫機制，探索患者自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥的途徑；初步構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，醫事服務費分級制定，個性化的醫療服務項目實行市場調節價。

2月14日，在國務院常務會議上，兩個議題都與醫藥相關：部署推動醫藥產業創新升級；確定進一步扶持中醫藥發展措施。醫藥是直接事關民生的大產業。李克強總理在會議上強調，當前醫改最重要的是價格改革。價格問題盡管是沉疴舊疾，一下子處理很難，但必須堅決推進。

2009年3月17日，中共中央、國務院向社會公布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，開啟醫改之路。至今，新醫改啟動已逾7年，7年間，國家在努力尋找“醫改這一世界性難題的中國式解決方案”，付出了巨大改革努力，取得了一些階段性成就，特別是在“十二五”規劃收官的2015年，國家比較密集地出臺了一系列改革政策，如公立醫院綜合改革，建立價格形成機制，實施醫保支付標準，推進合理有序分級診療制度建設，簡化社會辦醫行政審批、取消醫保“兩定”資格審查等。這些新的方向與重點為整個“十三五”規劃期間的醫改勾勒出新的藍圖和框架。

其內容涵蓋了當前醫療體制中的熱點問題，劍鋒直指以藥養醫、診療秩序混亂等主要弊端，可謂切中要害。由此，我們不但能看到醫療改革的具體方向，還能從中感受到管理部門的決心。

持續推進醫療改革，深化新醫改，共筑老百姓的健康夢，任重而道遠。

破除“以藥補醫” 讓患者買藥更便宜

近日，廣州市中醫院腫瘤科專家門診桌面上的一紙“安民告示”引起社會廣泛關注。醫院規定醫生給病人開的檢查費用要和藥費達到1：1，不達標就要扣獎金；醫生因此只能“懇求”病人不要只開藥而不做檢查。有醫生透露，因為收入與“開單”掛鉤，目前該院已有醫生、護士甚至科室主任請辭。

人們一般把以藥養醫看作是“看病貴”的一個根本原因，其實以藥養醫與“看病貴”一樣，本身是一個現象，而其產生的土壤就在于當前醫療界的基礎秩序發生了紊亂，違背了公立醫院的公益性，走向了功利性的一端。比如一次感冒，明明開10元感冒藥就能解決問題，可有些醫生卻給你變個手法，開了8元藥品再加92元檢查費，看似藥品費用下降了，“藥占比”也下降了，但患者的支出卻不降反增，加劇了“看病貴”。

而破除“以藥補醫”機制，北京進行了有益的探索。日前北京市政府印發的《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》（以下簡稱《方案》）提出，取消藥品加成（中藥飲片除外），建立公立醫院醫藥分開的運行新機制，探索患者可自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥的途徑。

對于北京的醫改方案，許多市民予以肯定。他們認為，取消藥品加成、醫藥分開，有利于破除公立醫院逐利機制造成的醫療亂象，幫助患者降低治療費用，減少醫保藥費的支出。有市民還指出，醫改的核心是讓公立醫院回歸公益性，建議政府加大投入。

《方案》印發后，市民馬俊認為，醫藥分開將使患者買藥更方便、更便宜，醫院不能再靠賣藥賺錢，轉而努力鉆研技術，這樣醫療服務水平就自然而然提高了。藥廠賣藥也不會像現在這么累，因為原來藥廠把藥賣到醫院要經過好幾層關卡，以后醫院單獨或者聯合采購，中間關卡全部取消，對藥廠的長期發展而言是好事。

“《方案》充分體現了政府改革措施聯動的效果。”市民劉濤指出，在公立醫院運行機制方面，一直以來最突出的問題是“以藥補醫”，但完全破除“以藥補醫”也不是僅取消藥品加成就能夠實現的，應從藥品采購、財政投入、價格調節、醫保支付等多個方面共同著手。

“《方案》的公布，有利于讓公立醫院回歸公益性。”市民王一敏高興地說，“以后去醫院看病買藥，就不僅僅是去醫院藥房取藥了，也可以憑處方到零售藥店去買藥，藥價也會便宜一些。”

“以藥補醫”是20世紀50年代國家為彌補醫藥衛生事業經費不足制定的政策，即允許醫院銷售藥品時，在進價基礎上加價15%。改革開放以后，公立醫院對藥品加成的依賴逐漸加強，后遺癥也逐漸顯現，醫院賣藥越多收入越高，醫生開藥越多提成越多。這一政策逐步演化成一種逐利機制，醫生亂開大處方、濫用抗生素，導致“看病貴”，瓦解了醫患信任。

有學者認為，如果只是將“以藥養醫”改成“以醫養醫”，政府不加大對醫療衛生領域的投入，也會產生許多新的弊端。醫改必須充分發揮市場和政府“兩只手”的作用，既要充分發揮市場配置資源的決定性作用，同時也要更好地發揮政府的作用。

推進分級診療制度 關鍵是號準“脈”

在全國“兩會”上，全國政協委員張玲建議，新醫改要實現“小病在社區，大病上醫院”，合理分配醫療資源，使患者在社區衛生服務機構通過向大醫院轉診，共享醫院診療設備。號準了分級診療改革的“脈”，開對了“藥方”，患者們才愿意就近、優先選擇基層醫療衛生機構就診。

當前，基層衛生機構門前冷落，三甲以上醫院門前卻是車如流水馬如龍。從全國范圍內來看，推進分級診療已成大勢所趨，不少地方也紛紛進行了試點，重慶的分級診療制度改革就是有益的探索。去年重慶市初步建立起分級診療制度框架，制定了轉診的規范、流程，已有23個區縣建成區域醫聯體，開展三甲醫院專家到基層坐診活動。基層家庭醫生團隊簽約服務覆蓋全市所有區縣，共簽約1234萬人。在2016年2月召開的2016年重慶市衛生和計劃生育工作會議上進一步鼓勵各區縣建立鄉縣醫聯合體，實施50個病種在基層醫療機構試點首診制度。

“老有所養，病有所醫”是幾千年來國人所追求的理想社會，在全面建成小康社會目標實現后這些愿望將不再是夢想。但是中國這么大，需要就醫的人數這么多，如果都盲目地扎堆于大醫院是不現實的，實現“病有所醫”，一個重要因素就是要用對醫療資源，也就是“小病在社區，大病上醫院”。這既能方便市民就近看病，又可緩解大醫院就醫壓力。但要做到這一點，還需要突破一些瓶頸。

提升社區醫療條件。很多患者寧肯舍近求遠也不就近到社區衛生機構看病，說到底根源還是他們崇“大”媚“上”，對大醫院放心，對社區衛生機構水平不信任，甚至演變到小痛小癢傷風感冒也要非三甲醫院不去。因此，加強社區醫療機構的硬件建設，落實國務院提出的每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生、每個鄉鎮衛生院擁有1名以上全科醫生、城市全科醫生簽約服務覆蓋率≥30%的目標，才是號準了醫改的“脈”。此外，還需要人事制度改革作配套，落實醫生多點執業政策，繼續提升基層醫療服務能力，還要建立基層醫務人員績效工資合理增長機制，調動積極性，穩定鄉村醫生隊伍。

做好轉診機制的銜接。因為轉診手續繁雜，一些患者怕麻煩干脆就一步到位，直接到三甲醫院就診。因此搭建雙向轉診信息平臺，簡化轉診流程，促進上下級醫院轉診的有序對接，就顯得尤為重要。而保證雙向轉診渠道通暢，建立雙向轉診信息共享網絡平臺是關鍵。

打破利益的桎梏。有些醫療機構間由于經濟利益等原因不愿按照規定轉診患者、缺乏轉診標準和規范的轉診流程。改革，就要打破這些條條塊塊的利益，重新理順醫患關系。比如通過實施居民醫保基層醫療機構普通門診費用統籌制度和差異化醫保報銷政策，引導居民到基層首診。完善醫保支付政策，完善醫護人員績效工資分配機制，也是必要的配套措施。

加強觀念的更新。要充分發揮公共媒體作用，加強對分級診療工作的宣傳，引導群眾提高對基層醫療衛生機構和分級診療的認知度和認可度，促進患者樹立科學就醫理念，改變舊就醫觀念和習慣，提高科學就醫能力，合理選擇就診醫療機構。

所有的醫改成功與否，說到底離不開患者的認同和配合。只有號準了分級診療改革的“脈”，開對了“藥方”，患者們才愿意到基層醫療衛生機構就診。

關愛下一代，首提兒童醫療改革

少年智則國智，少年強則國強。黨的十八大以來，以習近平同志為總書記的黨中央時刻心系少年兒童的健康成長。在3月22日召開的中央全面深化改革領導小組第二十二次會議上，習近平總書記強調，要加強兒童醫療衛生服務改革與發展，切實緩解兒童醫療服務資源短缺問題。這是中央全面深化改革領導小組召開的22次會議中，首次提出涉及兒童關愛的改革措施。

兒童醫療衛生資源短缺的問題引起政府持續關注，今年2月24日，在國家衛生計生委新聞發布會上，衛計委科教司副司長金生國就表示，將根據需求不斷擴大招收培養規模，到2020年力爭使兒科醫師達到14萬人以上，每千名兒童擁有的兒科醫師數達到0.6人以上。數據顯示，我國目前在執業（助理）醫師中，兒科醫師有11.28萬人，僅占3.9%。中國兒童總數2.26億，每千名兒童有0.53名兒科醫師。這意味著，約2000名兒童才對應1位兒科醫生。

兒科醫生是兒童健康的“守護神”，然而我國兒科醫生嚴重不足，北京大學中國衛生經濟研究中心主任劉國恩說：“要解決兒科醫生短缺的問題，需要提高兒科醫生的待遇、改善他們的工作環境。同時，最根本的還是要改革我國資源配置不均衡的醫療體系。”今年“兩會”期間，多位人大代表和政協委員也建議加大兒科醫生培養力度，解決短缺問題。全國政協委員、四川省人社廳副廳長羅良娟說：“我在提案中建議增加醫學院校兒科專業的招生數量，改善目前兒科醫生的工作環境，提升他們的待遇，以及將兒科發展效果納入對醫院的考核。”

北京大學健康發展研究中心主任李玲表示：“培養兒科醫生并不難，但要徹底解決兒科醫療資源短缺的問題還必須從體制機制上進行改革。”她認為，在我國醫院“以藥補醫”的機制下，不賺錢的兒科不受醫院重視，醫院沒有投入的動力，兒科醫生待遇低、職業發展受限，導致學生選擇意愿也較低。因此，李玲認為，不破除公立醫院的逐利機制，就無法從根本上破除兒科醫生短缺的現象。另外，劉國恩也分析，兒科醫生短缺不是因為我國醫療資源的絕對短缺，而是緣于資源的配置倒掛。

劉國恩說：“就醫患兒中常見病占到近七成，僅有三成左右是真正需要專家診斷的疑難雜癥。不僅兒科，成人科室實際上也是以常見病、普通病為主。這意味著，我們需要大量能治療普通病的全科、兒科醫生，對高精尖的專科醫生和住院需求實際上沒那么多。”劉國恩介紹，我國以醫院、特別是大醫院為中心的資源配置體系造成了資源配置的倒佳，專科醫生收入高、職業前景也好，因此多數醫生都愿意選擇專科，不愿選擇兒科或全科。并且，由于資源集中到了大醫院，導致群眾的普通常見病也涌向大醫院，造成看病擁擠。

鄭州市兒童醫院院長周崇臣說：“隨著‘全面二孩政策的持續落實，兒童醫療有望迎來更廣闊市場。兒童健康事關家庭幸福和民族未來，所以開展兒童醫療改革，要多措并舉，加強兒科醫務人員培養和隊伍建設、完善兒童醫療衛生服務體系、推進兒童醫療衛生服務領域改革、防治結合提高服務質量，切實緩解兒童醫療服務資源短缺問題，真正實現每個兒童都能病有所醫。”

成立醫生集團，“自由人”執業不再是夢

近日，關乎群眾健康的社會辦醫、醫生多點執業、醫生集團等相關民生話題，傳來利好消息，河南省人民政府辦公廳下發《關于進一步促進社會辦醫加快發展的意見》，加大力度推進河南省社會辦醫發展，確立了社會辦醫發展目標。明確提出放寬服務領域，鼓勵社會資本參與公立醫院改革；尤其值得關注的是，鼓勵通過醫生工作室、醫生集團到社會辦醫療機構等方式開展多點執業，對社會辦醫支持力度之大，前所未有，必將促進河南省社會辦醫大力發展滿足百姓的就醫需求。

在這樣的大背景下，河南醫聯醫療集團應運而生。這是河南省工商注冊的第一家醫生集團性質的醫療集團，服務內容主要是提供醫療技術咨詢和醫療技術服務。在全國“醫生集團”呼聲高漲之際，河南省走在了全國第一梯隊，必將為全省醫生多點執業、醫療資源共享、醫療技術下沉等諸多方面起到引領作用。

那么，什么是醫生集團？醫生集團，又稱“醫生執業團體”或者“醫生執業組織”，是由多個醫生組成的聯盟或者組織，他們會和一些醫療機構簽訂合作協議。集團的醫生沒有一定要在某一家醫院工作的限制，他們可以在與“醫生集團”合作的每一家醫療機構中給患者看病。可以形象地說，醫院相當于機場，醫生相當于航空公司，有需求就降到機場去，醫院提供場所和基礎的條件，醫生去那里完成手術、查房和診斷，專家成為“自由人”，因此患者想要找專家看病就不只是到大醫院掛號這一條路了。

河南醫聯醫療集團首席醫學官陸衛風介紹說，河南醫聯醫療集團旨在通過“分級診療、自由執業”使醫療資源下沉基層，面向醫院和廣大患者服務，與醫院合作開展專科醫療技術團隊引進、高端醫療技術服務、醫療技術宣傳與推廣和科研項目資助等業務。為更好地與醫院合作開展新技術和特色診療項目，目前主要選擇具有高端科技和廣泛需求的外科治療技術。集團的理念是“服務醫生、服務醫院、服務患者”，利用醫生集團的技術優勢和政策優勢，充分實現醫療資源的最優配置和高效利用，將大力緩解社會就醫壓力，給患者全新的就醫體驗。

總之，醫生集團作為一個新行業，讓執業醫生可以“名正言順”地開展新的執業模式，將醫生這一最重要的醫療資源予以“解放”并再次組合，且有望給患者帶來根本性改變，亦能緩解城市里就醫擁堵的問題。

深化醫改，任重而道遠

公立醫院，應當是公益的。這一點，無論是衛計委和還是國務院，都有明確規定。2015年4月國家衛計委發布的《公立醫院預決算報告制度暫行規定》中明確，不得將醫院收入指標分解到各科室，更不得將醫務人員收入與科室收入直接掛鉤。2015年5月份，國務院辦公廳發布的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》更是明確：“建立以公益性為導向的考核評價機制。”

但顯然，無論是國家衛計委的規定還是國務院的意見，到了“最后一公里”，都需要從根本上得到落實和執行。尤其在一些中醫院，對于賺錢的渴望可能更強，他們檢查、手術、開藥的營業額一般會大大落后于綜合性醫院，醫院要養活醫生和護士，就會要想盡一切辦法去激勵醫生多開成本較低的檢查費用，也會將檢查費用與績效分配結合。所以，破解“以藥養醫”機制勢在必行，好在北京已走在了全國的前列，開始了新的探索。

推進分級診療，已是大勢所趨，全國范圍內一些地方也進行了試點，重慶的分級診療制度改革就是有益的探索。兒童醫療改革，已在中央全面深化改革領導小組的22次會議中首次提出。習近平總書記強調，要加強兒童醫療衛生服務改革與發展，切實緩解兒童醫療服務資源短缺問題。以習近平同志為總書記的黨中央關懷下一代，關愛少年兒童的健康成長，這將有助于推行兒童醫療改革。建立醫生集團，有助于醫生與醫院之間形成合作關系，改變了傳統的雇傭模式，就相當于醫生的“經紀人”，醫生通過醫生集團實現多點執業，來滿足不同醫院特別是基層醫院的需求。

有了好的制度、好的規定和好的意見，關鍵還在于如何落實和執行。這不僅需要醫療衛生部門及各醫院的努力，還需要各級政府財力上的支持。一方面，醫護人員的工資，需要納入公共財政的發放范圍，減少或是杜絕自收自支現象，這樣則可能會減弱醫院的逐利動力；另一方面，一些醫療設備的采購、醫院基礎建設，需要政府撥款。因此，醫改不僅考驗著衛生部門，也考驗著地方政府的決心。近日國務院常務會議明確了全面深化醫改的一些重點任務。頂層設計，已然到位，接下來，就是如何執行和落實了。從這個角度講，醫改之路，可謂任重道遠。