腎內科：糖皮質激素常見的副作用及應對措施

內源性糖皮質激素的合成和分泌通過下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）調節。正常情況下，人體每天合成和分泌20mg皮質醇，相當于20mg氫化考的松或1片潑尼松或1片美卓樂（甲潑尼龍）。糖皮質激素的血濃度具有24小時的生物節律變化，凌晨最低，隨后升高，上午8點左右達到高峰，傍晚時只剩1/4。

糖皮質激素的作用廣泛而復雜，且隨劑量的不同而有差異。生理劑量的糖皮質激素只能影響物質代謝過程，只有超生理劑量的糖皮質激素才有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制作用。

一、生理作用——對物質代謝的影響：

1、葡萄糖：抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，促進糖原異生，可導致糖耐量異常和糖尿病。

2、蛋白質：可抑制蛋白質的合成，加速蛋白質的分解，導致皮膚變薄，傷口不易愈合，肌肉質量減少，肌萎縮等。

3、脂肪：促進脂肪分解，使血液中的游離脂肪酸升高;促使脂肪再分布，使四肢的脂肪減少，面部和軀干的脂肪增多，形成典型的向心性肥胖的激素體型——滿月臉，水牛背。

4、水、電解質：輕度的鹽皮質激素樣作用，水、鈉排泄減少，鉀、鈣排泄增多。

二、藥理作用——抗炎和免疫抑制作用：

1、抗炎作用：抑制炎性介質（白三烯、前列腺素等）的產生并促進抗炎因子的合成;降低血管通透性，減少炎性滲出;抑制炎性細胞活化，抑制炎性細胞向炎癥部位的聚集;調節細胞因子的產生。

2、免疫抑制作用：抑制單核巨噬細胞對抗原的吞噬和遞呈;對淋巴細胞有破壞作用，抑制細胞與體液免疫功能。

3、抗毒、抗休克：擴張痙攣收縮的血管，加強心肌收縮力;降低血管通透性，使微循環血流動力學恢復正常，改善休克狀態;穩定細胞膜和溶酶體膜，減少內源性致熱源釋放，提高機體對細菌內毒素的耐受力;抑制下丘腦體溫調節中樞對致熱源的反應，從而迅速退熱并緩解乏力、食欲減退等中毒癥狀。

基于以上作用，糖皮質激素主要用于：1、嚴重感染、抗休克;2、自身免疫性疾病、抗過敏、抗排斥;3、激素的替代治療;4、局部應用。

糖皮質激素副作用可累及全身幾乎各個器官、系統，主要包括：

為了減少副作用的發生，臨床上主要采取以下措施：

一、選擇合適的患者

1、適應癥：一般建議在腎臟病理學的基礎上結合臨床表現確定是否使用糖皮質激素。糖皮質激素腎內科的適應癥包括：大部分原發性腎小球疾病;部分繼發性腎小球疾病，比如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血管炎相關性腎炎等;間質性腎炎，比如特發性間質性腎炎、藥物導致的急性間質性腎炎;腎移植等。

2、禁忌癥：

有以下情況一般不使用糖皮質激素：

活動性消化性潰瘍;

肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血;

新近接受胃腸吻合術。

有以下情況時應嚴格掌握指征：

嚴重感染（病毒、細菌、真菌和結核等）

嚴重的骨質疏松

嚴重糖尿病

嚴重高血壓

精神病

青光眼

病毒性肝炎

二、選擇合適的藥物

根據作用時間，糖皮質激素分為長效激素、中效激素、短效激素。

臨床常見糖皮質激素的藥理學特點：

1、長效激素：效力強，作用時間長，但對HPA軸的危害重，不適合長期用藥，只可作為臨時性用藥，比如抗過敏用地塞米松。

2、短效激素：對HPA軸的危害輕，但效力弱，作用作用短，不適宜治療慢性病，主要用于腎上腺皮質功能不全的替代治療。

3、中效激素：治療慢性的自身免疫性疾病，長效、短效均不合理。因此，臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素比如潑尼松、甲潑尼龍等，不應該選用長效激素，也不應該選擇短效激素！

氫化可的松C1-C2間引入雙鍵，變成潑尼松龍。潑尼松龍C6上引入甲基，變為甲潑尼龍，即甲強龍。

在常用的中效激素中，和潑尼松相比，甲潑尼龍有如下特點和優勢：

1、C1=C2雙鍵結構：糖皮質激素作用增強，鹽皮質激素作用減弱，加強抗炎活性。

2、C6甲基化：親脂性和組織滲透性增強，能夠快速到達作用部位，靶器官濃度高，迅速起效、增加抗炎活性。穿透血腦屏障的能力依次為：甲潑尼龍，地塞米松和氫化可的松。

3、C9α未氟化：HPA軸抑制弱，肌肉毒性減少。

4、C11羥基化：使其無需肝臟轉化，直接起效。不增加肝臟負擔，不會因肝臟轉化減少而影響其療效。