2016指南更新：兒童診療操作鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與管理

鎮(zhèn)靜目的

鎮(zhèn)靜在兒科診斷和治療中的目的：

1、保證患兒的安全和健康;

2、使身體不適和疼痛最小化;

3、控制焦慮，使心理性創(chuàng)傷最小化，并使?jié)撛诘倪z忘最大化;

4、控制行為和（或）運(yùn)動(dòng)使操作安全完成;

5、使患兒達(dá)到公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄1），從而可以安全撤除醫(yī)療監(jiān)護(hù)。

附錄1 推薦的撤離標(biāo)準(zhǔn)

1、心血管功能和呼吸道通暢令人滿(mǎn)意并能保持穩(wěn)定;

2、患兒容易喚醒，保護(hù)性氣道反射完整;

3、患兒能與人交談（如年齡適宜）;

4、患兒能獨(dú)自坐起（如年齡適宜）;

5、對(duì)非常小或有殘疾而不能完成通常預(yù)期反應(yīng)的患兒，應(yīng)當(dāng)恢復(fù)到鎮(zhèn)靜前的反應(yīng)水平或盡可能接近正常水平;

6、患兒水合狀態(tài)充足。

總體指南

1、適用人群

采用美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）制定的機(jī)體狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患兒的健康程度（見(jiàn)附錄 2），以便選擇適宜的鎮(zhèn)靜程度和預(yù)防鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)。

通常認(rèn)為符合機(jī)體狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)和 Ⅱ 級(jí)的患者是實(shí)施輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜或深度鎮(zhèn)靜的適宜人群。符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)機(jī)體狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅲ 級(jí)和 Ⅳ 級(jí)的患者、有特殊需要的患者，與那些呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異?；虮馓殷w過(guò)大而需要額外、個(gè)體考慮的患者，特別適合中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜。鼓勵(lì)醫(yī)師向相關(guān)的各亞專(zhuān)科專(zhuān)家和（或） 麻醉師進(jìn)行相關(guān)咨詢(xún)。

附錄 2 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)機(jī)體狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

級(jí)別 標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí) 健康兒童

Ⅱ級(jí) 患輕微系統(tǒng)疾病的患兒（如可控制的呼吸道反應(yīng)性疾病）

Ⅲ級(jí) 患嚴(yán)重系統(tǒng)疾病的患兒（如經(jīng)常喘鳴的患兒）

Ⅳ級(jí) 有威脅生命的嚴(yán)重系統(tǒng)疾病的患兒（如哮喘患兒）

Ⅴ級(jí) 不做手術(shù)不能存活的瀕死患兒（患有嚴(yán)重心肌病急需心臟移植的患兒）

2、負(fù)責(zé)人

患兒應(yīng)當(dāng)由父母，法定監(jiān)護(hù)人或者其他責(zé)任人陪同往返至治療機(jī)構(gòu)。如果孩子仍然在車(chē)?yán)锏陌踩紊?，而一個(gè)成人必須將孩子開(kāi)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)至治療機(jī)構(gòu)，那最好有兩位成人一起陪同。

3、設(shè)備

鎮(zhèn)靜實(shí)施者必須有立即可用的設(shè)備，人員及裝置來(lái)進(jìn)行應(yīng)急和救援。因?yàn)殒?zhèn)靜過(guò)程中可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

4、備用應(yīng)急服務(wù)

應(yīng)當(dāng)有明確的方案立刻啟動(dòng)備用應(yīng)急服務(wù)。對(duì)一些非醫(yī)院機(jī)構(gòu)，必須建立和維護(hù)一定方案，以便當(dāng)出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時(shí)立刻激活急救醫(yī)療服務(wù)。

5、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)、急救藥物及裝置

要有立即可用的搶救推車(chē)，車(chē)上要有需要的年齡適當(dāng)?shù)难b置（如：喉鏡葉片及靜脈套管等）來(lái)救治呼吸停止或意識(shí)喪失的兒童，搶救推車(chē)?yán)锏臇|西要足夠維持患兒等到轉(zhuǎn)移至相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所有的裝置和藥物都要檢查并列單。監(jiān)測(cè)設(shè)備如：心電圖、除顫儀等必須按照當(dāng)?shù)鼗蛘邍?guó)家規(guī)定的要求進(jìn)行安全和功能的定期檢查。

6、文件

鎮(zhèn)靜前的文件應(yīng)該包括，但不局限于以下幾種。包括：知情同意書(shū)，患兒負(fù)責(zé)人的相關(guān)說(shuō)明和信息（包括鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜期間、鎮(zhèn)靜后會(huì)出現(xiàn)的變化，留鎮(zhèn)靜操作者電話(huà)，告知患兒活動(dòng)限制及飲食注意事項(xiàng)等）。

7、飲食注意事項(xiàng)

對(duì)于擇期手術(shù)需要鎮(zhèn)靜的兒童應(yīng)該按照常規(guī)麻醉的禁食指南進(jìn)行，對(duì)于急診患者，要在風(fēng)險(xiǎn)性及操作的必要性間掌握平衡。

8、使用固定裝置（保護(hù)裝置）

可用固定裝置，如嬰兒板，必須用這樣的方式來(lái)避免氣道阻塞或者胸廓擴(kuò)張受限。

9、鎮(zhèn)靜時(shí)的文件

包括健康評(píng)估表（年齡、體重計(jì)病史等），醫(yī)療處方（用于鎮(zhèn)靜操作的的處方藥必須由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)或者牙科學(xué)專(zhuān)職人員監(jiān)管實(shí)施）。

10、治療期間的文件

患者的圖表應(yīng)包含基于時(shí)間的記錄，如姓名、給藥途徑、給藥部位、給藥時(shí)間、劑量 / 公斤，和給藥后對(duì)患者的影響。

11、治療后的文件

應(yīng)該有一個(gè)專(zhuān)用的配置齊全的恢復(fù)區(qū)，應(yīng)該記錄離開(kāi)治療區(qū)或者機(jī)構(gòu)的時(shí)間以及離開(kāi)時(shí)兒童的情況。

不斷提高質(zhì)量減少醫(yī)療錯(cuò)誤的本質(zhì)是仔細(xì)檢查索引事件，從根由分析如何在以后避免再發(fā)生。

鎮(zhèn)靜操作前的準(zhǔn)備

為了防止鎮(zhèn)靜操作準(zhǔn)備和設(shè)備的遺漏，美國(guó)兒科醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)兒科口腔醫(yī)學(xué)會(huì)推薦在每次鎮(zhèn)靜操作前使用首字母縮略詞 SOAPME 進(jìn)行準(zhǔn)備，SOAPME每個(gè)字母的具體含義如下：

對(duì)不同預(yù)期鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)護(hù)和處理指南

1、輕度鎮(zhèn)靜

此時(shí)患者因藥物進(jìn)入一種對(duì)口頭指令可作出正常反應(yīng)的狀態(tài)，盡管認(rèn)知力及協(xié)調(diào)力可能受影響，但換氣及心血管功能不受累。輕度鎮(zhèn)靜的兒童一般不需要更多的觀察和對(duì)鎮(zhèn)靜水平的間歇性評(píng)估。一些兒童超出了預(yù)期的輕度鎮(zhèn)靜進(jìn)入了中度鎮(zhèn)靜那就要按照中度鎮(zhèn)靜的指南執(zhí)行。

2、中度鎮(zhèn)靜

（1）醫(yī)師

負(fù)責(zé)治療和（或）對(duì)患兒使用鎮(zhèn)靜藥物的醫(yī)師必須能勝任醫(yī)療及鎮(zhèn)靜工作，并能處理鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥。提供指南中涉及相應(yīng)監(jiān)護(hù)，因?yàn)橥鶗?huì)超過(guò)預(yù)期的鎮(zhèn)靜程度，必須熟練掌握搶救進(jìn)入深度鎮(zhèn)靜的兒童的技術(shù)。醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)訓(xùn)練并掌握球囊面罩通氣，從而能使發(fā)生呼吸道阻塞或呼吸暫停的兒童重新獲得氧合。醫(yī)師必須通過(guò)培訓(xùn)掌握高級(jí)兒科呼吸道技術(shù)，并鼓勵(lì)他們?cè)鰪?qiáng)常規(guī)急救技術(shù)。

（2）協(xié)助者

在進(jìn)行中度鎮(zhèn)靜時(shí)除了醫(yī)師外還需一名協(xié)助者，其職責(zé)是監(jiān)測(cè)相關(guān)生理參數(shù)，并在需要時(shí)協(xié)助任何支持或急救的措施。協(xié)助者必須接受培訓(xùn)，并掌握兒科基本生命支持。協(xié)助者在急救時(shí)應(yīng)該有著特定的任務(wù)，并對(duì)急救車(chē)的物品了如指掌。

（3）監(jiān)護(hù)和記錄

在使用鎮(zhèn)靜藥物之前，應(yīng)記錄關(guān)鍵生命體征。在鎮(zhèn)靜操作過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)該記錄藥物的名稱(chēng)，給藥的途徑、部位和時(shí)間和所使用藥物的劑量。持續(xù)性監(jiān)測(cè)氧飽和度和心率，間斷性記錄呼吸頻率和血壓;并且所用這些指標(biāo)都應(yīng)做一個(gè)以時(shí)間為序的記錄。

應(yīng)該對(duì)控制性裝置進(jìn)行檢查以防呼吸道阻塞和胸廓擴(kuò)張受限。經(jīng)常檢查兒童的頭部位置，以保證呼吸道的通暢?，F(xiàn)場(chǎng)必須有運(yùn)行良好的吸引裝置。

在鎮(zhèn)靜操作完畢后，接受中度鎮(zhèn)靜的患兒必須在適宜設(shè)備的復(fù)蘇室（例如必須具有良好的吸引裝置及供給大于 90% 氧氣和正壓通氣的能力）中觀察。每隔一定時(shí)間應(yīng)記錄患兒的關(guān)鍵生命體征。如患兒沒(méi)有完全清醒，應(yīng)持續(xù)檢查氧飽和度和心率，直到符合相關(guān)撤離標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄 1）。

因?yàn)殒?zhèn)靜藥物的半衰期長(zhǎng)，從而延遲患兒完全復(fù)原或造成重新鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)，一些患兒可能得益于長(zhǎng)時(shí)間非嚴(yán)格的觀察（多個(gè)患兒可在同一場(chǎng)地同時(shí)觀察）。

3、深度鎮(zhèn)靜

（1）人員

深度鎮(zhèn)靜時(shí)，必須有一專(zhuān)人負(fù)責(zé)查看患兒的生命體征，氣管的通暢情況，另外他還負(fù)責(zé)使用藥物或指導(dǎo)藥物的使用。至少有一名受過(guò)培訓(xùn) 、掌握并能提供高級(jí)兒科生命支持的人員在場(chǎng)，此人員精于呼吸道管理和心肺復(fù)蘇，并受過(guò)兒科高級(jí)生命支持培訓(xùn)。

（2）設(shè)備

除了前面所述中度鎮(zhèn)靜所需的設(shè)備外，應(yīng)該有供兒科患者使用的ECG監(jiān)護(hù)儀及除顫儀。

（3）血管通道

接受深度鎮(zhèn)靜的患兒在鎮(zhèn)靜操作前應(yīng)建立一條靜脈通道或能即刻獲得熟練建立兒科患者血管通道者的幫助。

（4）監(jiān)護(hù)

在深度鎮(zhèn)靜操作期間一名能勝任監(jiān)護(hù)工作的人員應(yīng)經(jīng)常觀察患兒，中度鎮(zhèn)靜涉及的所有參數(shù)都應(yīng)監(jiān)測(cè)。以時(shí)間順序監(jiān)測(cè)包括氧飽和度和心率在內(nèi)的生命體征，最少每隔 5 min 記錄 1 次。對(duì)于不便觀察的患兒（如進(jìn)行 MRI 檢查或在一個(gè)黑暗的房間中） 應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)使用心前區(qū)聽(tīng)診或二氧化碳監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)通氣情況。

醫(yī)師應(yīng)該記錄藥物的名稱(chēng) 、給藥途徑 、給藥部位 、給藥時(shí)間和所有藥物的劑量。另外，吸入性鎮(zhèn)靜藥物的吸入濃度，氧氣的濃度和應(yīng)用時(shí)間的長(zhǎng)短都應(yīng)作好記錄。深度鎮(zhèn)靜操作完畢后監(jiān)護(hù)的場(chǎng)地和步驟與中度鎮(zhèn)靜后的處理一致。

小結(jié)

兒童操作的安全鎮(zhèn)靜要有系統(tǒng)的方法，包括以下幾個(gè)方面：

1、無(wú)內(nèi)科或牙科學(xué)指導(dǎo)的安全保障下不使用鎮(zhèn)靜藥。

2、鎮(zhèn)靜前對(duì)潛在的可能使孩子在鎮(zhèn)靜時(shí)出現(xiàn)危險(xiǎn)的內(nèi)外科情況進(jìn)行評(píng)估。

3、對(duì)選擇性的操作合理禁食，對(duì)那些因急診情況不能禁食的患兒要在鎮(zhèn)靜深度和危險(xiǎn)性之間掌握平衡。

4、對(duì)于扁桃體腫大或氣道解剖異?？赡茉黾託獾雷枞ｋU(xiǎn)的患兒，應(yīng)該密切注意氣道檢查。

5、要對(duì)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效及藥物間相互作用非常了解。

6、在氣道管理及治療方面要有適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和技巧來(lái)應(yīng)對(duì)急救。

7、要有年齡大小適當(dāng)?shù)难b置來(lái)進(jìn)行氣道管理及建立靜脈通路，要準(zhǔn)備合適的藥物及拮抗劑，以及充足的人員來(lái)實(shí)施操作和對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

8、在操作中及操作后要有合理的生理監(jiān)測(cè)。

9、要有合適的器械及人員配備的恢復(fù)區(qū)，讓患者在從內(nèi)科或牙科學(xué)監(jiān)管處出院前恢復(fù)意識(shí)，并要有合理的出院指導(dǎo)。

來(lái)源：丁香園