醫(yī)生如何面對死亡

【編者按】

前不久，上海市長海醫(yī)院的進修醫(yī)生宋巍因突發(fā)腦干出血去世，就在同日，他捐獻的器官挽救了4名病患的生命，讓2名病患重見光明。醫(yī)生也會死，而醫(yī)生面對死亡仿佛顯得豁達很多，不少醫(yī)生都會選擇時候捐獻器官，與普通國人要“完完整整”的觀念不同。其實，面對死亡，同其他大多數(shù)人相比，醫(yī)生的與眾不同之處并不是他們得到了更多的治療，相反是更少。國內(nèi)外的不少醫(yī)生都傾向于選擇以一種安詳而優(yōu)雅的方式離開世間。

一個無法回避的問題

醫(yī)生更容易放棄治療？

這不是一個我們喜歡談?wù)摰脑掝}，但它卻無法回避——醫(yī)生也會死。同其他大多數(shù)人相比，醫(yī)生的與眾不同之處并不是他們得到了更多的治療，相反是更少。

醫(yī)生們窮其一生去幫助人們抵抗死神，但是當輪到他們自己的時候，卻往往會表現(xiàn)出出奇的平靜。他們確切地知道接下來會發(fā)生什么，他們知道要面臨的選擇是什么，而且他們通常有能力得到他們希望得到的醫(yī)療措施。然而，他們卻傾向于選擇以一種安詳而優(yōu)雅的方式離開。

和其他人一樣，醫(yī)生當然也不愿意死去，但是他們對現(xiàn)代醫(yī)學的了解太充分了，所以對醫(yī)學的局限性也了如指掌。同樣，他們對死亡了解得足夠多，因而他們知道人們最害怕什么：在痛苦中死去、在孤獨中離開。正因為如此，醫(yī)生希望確保在自己的大限到來時，不會有任何過度醫(yī)療手段實施在他們身上。比如，他們不希望在自己的最后時刻有人在為他們實施心肺復蘇術(shù)時折斷他們的肋骨，而這正是心肺復蘇術(shù)正確實施時，可能發(fā)生的情形。

幾乎所有的醫(yī)務(wù)工作者都目睹過那些“無效治療”在病人身上實施的情形，此時，醫(yī)生會把最先進的技術(shù)用于施救垂死的病人。病人身體的某些部位會被切開、插上管子、與各種機器連上、用上各種藥物。重癥監(jiān)護病房里所發(fā)生的這些，每天要花費數(shù)以萬計的美元。而這些病人花錢所買來的，是恐怖分子也不至于對人采取的手段。甚至于有的醫(yī)生同行們悄悄說，“假如某一天我也落到那個地步，你記得把我殺了。”在被送入重癥監(jiān)護病房后，甚至有些同行在脖子上掛著“不要搶救”的牌子，來避免這樣的結(jié)局。在對病人實施“非人的”醫(yī)療手段時，醫(yī)生自己也備受折磨，醫(yī)生的職業(yè)訓練，要求他們和病人交流時不應(yīng)透露自己的個人感情，但是醫(yī)療業(yè)的同行們會在私下里議論，“誰愿意在自己家人的身上做那些治療啊！”

為什么會變成這樣呢？為什么醫(yī)生在病人身上傾注了如此多的心血和治療，卻不愿意將其施予自身？答案說起來復雜，但是，說簡單也簡單，它無非包括三個方面，那就是：病人、醫(yī)生、體制。

不少決定都很無奈

先來看看病人所扮演的角色。假如某人失去意識后被送進急診室，通常情況下，在面對這類突發(fā)事件時，家屬們會面對一大堆突如其來的選擇，而變得無所適從。當醫(yī)生詢問是否同意采取“一切搶救措施”時，家屬們往往說“是”。于是噩夢開始了。有時家屬所理解的“一切措施”意思是指“一切合理的措施”，但問題在于，他們有時可能并不知道什么叫“合理”;或者當沉浸在巨大的迷茫和悲痛中時，他們想不到去仔細詢問，甚至連醫(yī)生的話也聽不進去。在這種時候，醫(yī)生們會盡力做“所有能做的事”，哪里還顧得上什么是“合理”。

醫(yī)生不可能要求每位病人家屬都能冷靜下來，專心致志配合醫(yī)療。很多人可能會以為心肺復蘇是種可靠的生命支持方法，但事實上，它可謂成效甚微。幾百名先被施行心肺復蘇術(shù)，而后送到急診室的病人們當中可能只有一位健康的、沒有任何心臟疾病的男性是最后走著出院的。

如果一位病人曾患有嚴重的疾病、或是年事已高、或有不治之癥的話，那么，他即使接受心肺復蘇治療，身體復原的幾率也很小，但所要忍受的痛苦卻是巨大的。病人的知識不足、期待被誤導，是導致他們做出糟糕決定的主要原因。

實際上，醫(yī)生扮演著更主動的角色。即使醫(yī)生并不想進行“無效治療”，他們也必須找到一種能滿足病人和家屬愿望的方法。再想象一下急診室里的情景：那里滿是悲痛的，甚或是發(fā)瘋的病人家屬。醫(yī)患之間互不認識，在這種時候，想要建立信任是很難的。如果醫(yī)生建議不采取積極的治療，家屬很有可能會認為他是出于省事、省時間、省錢等方面的動機。

有些醫(yī)生善于交流，有些醫(yī)生非常堅定，但他們面對的壓力都是差不多的。有醫(yī)生曾收治過一位律師病人，她患有嚴重的糖尿病，循環(huán)功能很差，更糟的是，她的腳逐漸變得疼痛難忍。主治醫(yī)生權(quán)衡利弊后勸她不要去做足部手術(shù)。但是她最后還是找了位外院的專家，后者并不很了解她的狀況，決定在她有血栓的雙腿上做旁路手術(shù)。這次手術(shù)沒能恢復她的循環(huán)功能，同時由于糖尿病，她的創(chuàng)口無法愈合。很快，她的雙腿開始壞疽，最終截肢了。兩周后，在那個為她做了手術(shù)的著名醫(yī)院里，她去世了。

從這類故事里想挑出醫(yī)生或病人的失誤并不難。但在很多時候，醫(yī)患雙方都是這個推廣過度醫(yī)療的龐大體系的受害者。有一些醫(yī)生在按服務(wù)付費的醫(yī)療體系中，只顧盡量賺錢。而在更多情況下，醫(yī)生們只是出于害怕被訴訟，而盡量滿足病人的要求，不去把自己的專業(yè)意見反饋給病人，以避免日后官司纏身。

不過，醫(yī)生們不會對自己過度治療，因為這種治療的結(jié)局他們見得太多。他們中幾乎所有人都能寧靜地離去，疼痛也可以被緩解。和無效治療相比，臨終關(guān)懷更注重為病人提供舒適和尊嚴感，讓他們安然度過最后的日子。值得一提的是，研究發(fā)現(xiàn)，生活在臨終護理院的終末期病人，比患有同樣疾病但積極尋求治療的病人活得更久。

醫(yī)生不同的生死觀

醫(yī)生大部分時間都在跟死神抗爭，用手術(shù)刀、導管、針頭和藥丸挽救他人生命。但是，我們可以看到，輪到他們自己時，有的醫(yī)生選擇其他方式走向生命的終點。

更加了解藥物局限

美國醫(yī)生肯·默里發(fā)表文章表達了這一觀點。他在文中寫到，盡管醫(yī)學不斷取得最新進展，但不少醫(yī)生選擇安靜地死亡，放棄粗暴、無謂的外界干預。

盡管并非人人贊成他的看法，但文章發(fā)表后在網(wǎng)絡(luò)上走紅，默里收到同行發(fā)來的幾百封贊成他看法的郵件。

默里接受英國廣播公司采訪時說：“我相信醫(yī)生足夠了解現(xiàn)代藥物的功效，因而更加清楚它們的局限。幾乎所有醫(yī)生都見證過對病人采取所謂的‘無用治療。”

默里特別舉例說明，有時候為了挽救病人性命不惜冒著折斷肋骨的風險擠壓病患胸部;為了在呼吸道插入導管而施行穿孔;在病人身體不同部位插入靜脈針等。運氣好的話，這些措施可以讓病人多活幾小時，但大部分時候以失敗告終。

無法決定病人選擇

但是，醫(yī)生畢業(yè)時莊嚴宣誓守護病人生命，怎么可能對病人采取一些連他們自己都無法接受的治療措施？醫(yī)生在最后時刻讓病人經(jīng)歷被默里稱為“一個人對自己最恨的敵人都不忍采取的”治療方式，這難道不是自相矛盾嗎？

對此，默里的解釋是“問題在于，醫(yī)生無法決定對病人采取哪些治療手法，這是病人自己的選擇”。

病人及其家屬則往往在過度相信醫(yī)學和忽視其作用之間搖擺不定。最后，他們把責任轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生，“盡可能采取一切手段挽救病人生命”。

默里承認，從某種程度上講，“醫(yī)生對此負有責任”，因為“醫(yī)生在解釋病情時做得很糟糕。他們富有專業(yè)色彩的措辭讓人難以理解，導致病患對接下來的進展抱有不切實際的期望”。

另外，電視節(jié)目的影響力，特別是描述不真實場景的醫(yī)學類連續(xù)劇的泛濫，讓醫(yī)生很難說服病人相信某些醫(yī)療手段的真實成功幾率。

默里說：“例如，人們很難相信心肺復蘇術(shù)并沒有那么神奇。”心肺復蘇術(shù)是指在人體血液循環(huán)突然中斷時，為維持人體關(guān)鍵器官的氧氣輸送所采取的醫(yī)療手段。

2010年，東京大學針對這類醫(yī)療手段進行的一項研究顯示，95000個案例中僅8%取得成功，“但電視75%的心肺復蘇術(shù)結(jié)果良好，跟電視對抗，困難重重”。

事先說明臨終意愿

雖然默里的理論以他30多年職業(yè)生涯的臨床觀察為基礎(chǔ)，但2003年，美國約翰斯·霍普金斯大學的約瑟夫·加洛等人發(fā)布研究結(jié)果稱，在生命垂危之際必須做決定時，64%接受調(diào)查的醫(yī)生通過書面形式說明了自己在沒有決策能力時愿意和不愿意接受的措施。

相反，普通大眾中僅20%的人這么做。

《更好的結(jié)束》一書的作者、醫(yī)生兼政界人士丹·莫海姆接受英國廣播公司采訪時表示，有的醫(yī)生決定與自己的疾病“抗爭到底”，但更多人留下書面說明，“因為他們目睹過不這么做的后果：病人被迫接受令人痛苦和飽受折磨的搶救過程”。

關(guān)于醫(yī)生尊重患者意愿的義務(wù)，莫海姆說：“有時候我因為對病人采取我不愿采取的治療手段而感到愧疚，但實際情況中不能不這么做。”

為此，莫海姆發(fā)起一項活動，鼓勵公眾在一份表格上說明自己臨終前的意愿，這種做法或許可以為盎格魯文化所接受，但會讓拉丁世界的人覺得匪夷所思。

像亞歷山大·弗萊明研究所和法瓦洛羅基金會阿根廷籍腫瘤學家胡安·奧康納這樣的醫(yī)生已經(jīng)適應(yīng)在職業(yè)范圍內(nèi)和超越醫(yī)學范圍對待瀕臨死亡的病人。

在他看來，死亡面前人人平等。

奧康納說：“可能經(jīng)常聽到醫(yī)生之間的如下對話，一人說：‘如果我自己淪落到這個可憐人一樣的境地，我希望他們什么都不做，讓我安靜死去。但這僅僅是很多醫(yī)生從（病人）直觀狀態(tài)所產(chǎn)生的看法。當死亡降臨到他們頭上時，哪怕知道存活幾率渺茫，卻跟普通病人沒有什么不同。”

甚至有些醫(yī)生抵制得更加徹底。當同行告知他們病情時，很多人回避諸如自己還能活多久這樣的問題，不愿深入細節(jié)。

盡管接受采訪的醫(yī)生觀點不盡相同，但他們在一點上看法一致，即希望自己平靜和有尊嚴地離開人世。醫(yī)生，這群“與死亡較勁”的人，他們面臨死亡的態(tài)度極具參考價值。

像普通患者一樣接受治療

肯·穆雷（Ken Murray）醫(yī)生曾在《醫(yī)生如何死亡》（How Doctors Die）一文中寫道，他所認識的醫(yī)生會選擇異于常人的死亡方式，往往避免使用自己為晚期患者開的治療處方。這篇文章被譯為多種語言在全球各大雜志、報紙、網(wǎng)站發(fā)布，甚至引發(fā)了一系列關(guān)于醫(yī)生臨終關(guān)懷偏好的調(diào)查。

斯坦福大學（Stanford University）的一項調(diào)查顯示，88%參與調(diào)查的醫(yī)生表示不愿進行介入性治療，也不愿使用機器來延長壽命。但2016年1月份最新發(fā)布的兩份研究稱，現(xiàn)實中，醫(yī)生與普通人所選的臨終治療方式差別不大。大概在生命無多的時候醫(yī)生也無法免俗，很難遵從先前意愿吧。其實，很多患有絕癥的醫(yī)生愿意接受治療，但會避免過多的介入性治療。

其實人們真正感興趣的并非醫(yī)學治療，而是在死亡面前醫(yī)生靠什么樣的力量生存。

領(lǐng)悟生命 陪伴家人

內(nèi)科醫(yī)生簡·波爾森（Jane Poulson）罹患乳腺癌，時日不多的她在《加拿大醫(yī)學期刊》（Canadian Medical Journal）這樣寫道：

“我知道這很矛盾，但此刻我感覺自己比以往任何時候都更有生機……來日方長的執(zhí)念會讓我們忽略很多珍貴的東西，比如親人、朋友以及自己的畢生所學。如今我找到了該做的事：那便是與我親愛的家人、朋友在一起，好好分享所剩無幾的美好時光，不再錯過。我不禁會想，為什么要經(jīng)歷這樣大的災(zāi)難才能領(lǐng)悟到什么才是最重要的？”

樂享愛與被愛 完成未竟之事

比爾·巴薩羅穆（Bill Bartholome）是堪薩斯大學（University of Kansas）的兒科醫(yī)生兼?zhèn)惱韺W家，確診患食道癌1年后他寫道：

“我從未像現(xiàn)在這樣喜歡自己，從未像現(xiàn)在這樣坦然與快樂。此刻，再也沒有俗務(wù)纏身;此刻，我真切感受到自己活在一張溫暖的關(guān)系網(wǎng)中，大家相互依偎，共同應(yīng)對網(wǎng)外的黑暗，這也是人之為人的根本……我更加深刻地理解什么是無條件地愛與被愛。”

巴薩羅穆醫(yī)生認為死亡之前的這段時間是一種“饋贈”：

“這段時間讓我有機會去了卻未完之事。我得以與教過我的那些人重新聯(lián)系，感謝他們與我分享、給我啟迪。我也得以為曾做過的錯事道歉，為犯下的過失尋求原諒。”

以積極的方式反抗到底

有些醫(yī)生面對死亡，則選擇以恰當?shù)姆绞椒纯埂：詹亍っ谞枺℉erbert Maurer）和萊沙·米爾斯（Letha Mills）夫婦均為腫瘤醫(yī)生，兩人結(jié)婚多年。在赫伯特與癌癥搏命的那段時間，他們毅然決然地在親友見證下重新宣讀誓詞。

在《當呼吸成為空氣》（When Breath Becomes Air）一書中，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生保羅·卡拉尼蒂（Paul Kalanithi）被診斷為癌癥晚期，他與妻子露西·卡拉尼蒂（Lucy Kalanithi）醫(yī)生仍舊決定生育孩子，盡管他知道自己極有可能無法陪伴女兒成長。面對死亡，這些夫婦表現(xiàn)出的堅定并非不愿接受現(xiàn)實，而是反抗，是與不可抗力斗爭到底的決心。

心存感恩

感恩也是臨終醫(yī)生常抱有的生存態(tài)度。身患絕癥的心理醫(yī)生皮特·蘭蒂斯（Peter Rodis）曾寫道：

“死亡消息帶來的震驚已然褪去，悲傷只是偶爾。多數(shù)時候，我內(nèi)心深處感到寧靜而快樂，充滿期待與好奇;感恩活著的每一天，愛身邊的所有人。我是幸運的。”

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生奧利弗·薩克斯（Oliver Sacks）在《我這一生》（My Own Life）一文中這樣結(jié)尾：

“我在這個美麗星球上作為一個有情感、會思考的生物存在著，這本身就是極大的福祉與冒險。”

這些醫(yī)生的經(jīng)歷就像印象派畫家畫布上的一抹抹油彩，從中我們能欣賞死亡與幸福并存的藝術(shù)。盡管死亡會帶來悲傷與痛苦，但生而為人，愛、感恩、快樂這些潛能則與世長存。醫(yī)學方法難以周全之處就由這些源于醫(yī)生的正能量來處理，簡直完美！醫(yī)生們面對死亡的態(tài)度恰恰教會我們：好好把握活著的每一分鐘。

來源：中國新聞周刊、健康界