小心！腦卒中后的血壓波動

一、腦卒中后應激性血壓增高

腦卒中抗高血壓治療應與其他老年高血壓患者的治療標準相似，在缺血性腦卒中發病后的 24～48 h 內，75%～80% 的患者血壓升高，低于 5% 的患者出現收縮壓（SBP）<120 mmHg，而原發性顱內出血的患者血壓升高的比例為 80%[1]。大多數學者認為，這種血壓升高是腦卒中后顱內缺血產生自我保護的一種應激狀態。

血壓升高的機制主要與以下因素有關[2]：

1、腦卒中后顱內壓升高導致血壓升高是對維持有效顱內灌注壓的一種生理反射。

2、腦卒中病灶的部位靠近血壓調控的某些神經核團可直接或間接地“誤調”血壓升高。

3、高血壓患者腦血管自動調節的 Bayliss 曲線右移，對腦灌注壓調節的敏感性增高以及腦血管阻力動脈平滑肌對局部壓力或缺氧的敏感性增強，導致過度反應。

4、腦卒中后交感神經系統被激活和腎上腺皮質、血管緊張素一腎素一醛固酮軸被激活，使血管活性物質釋放。

5、腦卒中后病情重，與病人極度焦慮、煩躁等有關。

腦卒中急性期血壓增高對預后不良有直接影響，不論年齡、性別在高血壓腦卒中危險性相關分析中均呈正相關。尤其老年高血壓患者因動脈粥樣硬化，動脈順應性差，隨年齡增長收縮壓逐漸升高，脈壓差大，在確保患者腦灌注壓的前提下根據病情和個體情況慎重規劃降壓治療。

老年人降壓應遵循以下原則[3]：

1、老年人血壓控制在 160/90 mmHg 時不再降壓治療，因為 70% 老年人均合并臟器病變，如需降壓時，開始使用單一的抗高血壓藥，首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） 或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 類藥物，從常用劑量開始，以控釋劑型為佳;當單一藥物效果不理想時，要考慮合理聯合應用降壓藥，而不是增加劑量。以下幾類降壓藥，如 ACEI、ARB、噻嗪類利 尿劑、β-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑（CCB）均可降低因高血壓而引起的并發癥。

2、出血性腦卒中患者即 SBP >200 mmHg，和/或 DBP>130 mmHg 時會加劇腦出血、在 6～12 h 內逐漸降壓，降壓幅度不能超過 25% ;血壓不能低于 140～160 /90～110 mmHg，以防止腦灌注壓的突然下降。

3、對大多數急性腦卒中應 24 h 動態血壓觀察基礎上，若血壓>200/130 mmHg 時降壓治療 24 h 血壓下降應<25% ，降壓過快易使腦卒中病灶擴大。對有溶栓治療適應證患者，溶栓后 24 h 內，平穩地控制血壓<185 /110 mmHg 非常重要，因為血壓過高易誘發腦實質出血。

二、腦卒中后低血壓

國內外研究發現腦卒中后可出現短暫的血壓增高，不久即出現血壓自發性下降[4]。這種血壓降低的原因主要有：

1、與卒中類型的關系：

腦出血及腦梗死引起低血壓的原因為腦卒中病灶的部位及大小對腦干網狀結構中的心血管中樞產生影響所致。SAH 后，廣泛的腦血管痙攣引起腦血管狹窄，出現腦缺血綜合征，最終也構成了對腦干血管中樞的影響。其他可能原因為腦卒中影響了自主神經中樞，尤其累及了間腦，其破壞性病灶引起血壓降低。

2、與發病時間的關系：

隨著時間的延長，低血壓的發生率也逐漸減少。其主要原因為腦卒中病灶本身及腦水腫對腦干的影響在 1～2 周內達到高峰，隨后其影響逐漸減小。

3、與并發癥的關系：

許多并發癥可直接導致血壓降低，如腦疝、消化道出血、心功能衰竭、嚴重院內感染引起的感染性休克等。而低血壓又可加重各重要器官的缺血引起多器官功能衰竭。

4、與臨床處理的關系：

長時間禁食或進食不足、脫水、利尿可導致血容量不足，水、電解質平衡紊亂，引起血壓下降。此外不恰當地使用擴血管藥物也應注意。

目前指南對腦卒中后低血壓的處理并沒有統一的標準。但低血壓的升壓治療還缺少充分的循證醫學證據。目前認為對卒中急性期的降壓治療應慎重、適度。

在一定的動脈壓范圍內，腦血流量可自動調節，對于高血壓患者其自動調節范圍上移，因此對這些患者血壓的控制更應特別注意。

腦卒中急性期低血壓的處理具有腦保護作用，因此腦卒中后缺血半暗帶的血流灌注也與血壓水平相關，動脈血壓升高可改善缺血半暗帶的血流灌注，任何導致血壓下降的事件都會對缺血半暗帶造成不利影響。但血壓持續增高會加重腦水腫，并有可能促使梗死灶發生出血性轉化以及增高卒中事件早期復發的風險[5]。

參考文獻：

[1]王擁軍。高血壓與腦卒中[J].中華心血管病雜志，2004; 32 （ 6 ） ：574-6.

[2]吳鋼。關于高血壓腦卒中急性期的血壓調控機制與血壓管理的思考[J].中國腦卒中雜志，2007; 2（ 8） ： 78-3.

[3]Bradberry JC，Fagan SC，Gray DR，et al. New perspectives on the pharma-cotherapy of ischemic stroke[J]. J Am Pharm Assoc，2004; 44 （ 2-1 ） ：S46-56.

[4]于逢春。缺血性腦卒中急性期患者需要適當升壓治療[J].中國全科醫學醫生讀者版，2010; 13（ 4） ： 21-3.

[5]薛源，吳蓉。 老年腦卒中急性期血壓波動調控的研究進展[J]. 中國老年學雜志，2013;1（33）：469-1

來源：醫學界