經尿道腔內氣囊擴張治療小兒腎盂輸尿管連接部狹窄的研究

凌鋒

【摘要】 目的：探討經尿道腔內氣囊擴張治療小兒腎盂輸尿管連接部（UPJ）狹窄的臨床療效。方法：選取2012年2月-2014年6月在本院行手術治療的小兒腎盂輸尿管連接部狹窄患兒40例，分為觀察組和對照組，每組20例，觀察組行經尿道球囊擴張術治療，對照組行開放性腎盂輸尿管交界狹窄整形術治療。觀察兩組患兒術中出血量、手術時間、手術成功率、術后住院時間、術后并發癥發生情況及術后腎積水復發情況，并分別于術前及術后測量并計算兩組患者患腎的分腎腎小球濾過率。結果：觀察組患兒術中出血量、術后住院時間及術后并發癥發生情況均明顯優于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組患兒手術時間、手術成功率及術后腎積水復發情況比較差異無統計學意義（P>0.05）；術前兩組患兒患腎的分腎腎小球濾過率差異無統計學意義（P>0.05），術后1個月均明顯上升，且觀察組患兒上升幅度大于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：經尿道腔內球囊擴張治療小兒腎盂輸尿管連接部狹窄療效確切，具有創傷小、并發癥少、住院時間短等優點，可有效解除梗阻，恢復腎功能，改善腎積水。

【關鍵詞】 輸尿管狹窄； 兒童； 球囊擴張術； 雙J管； 腎功能

【Abstract】 Objective： To evaluate the clinical effect of transurethral balloon dilation treatment for the stenosis of pediatric ureteropelvic junction （UPJ）. Method： 40 children with UPJ stenosis were selected and divided into the observation group and the control group， patients in the observation group were treated by transurethral balloon dilatation therapy， the control group was treated by open plastic surgery of UPJ stenosis therapy.The bleeding volume， operation time， operation success rate， postoperative hospital stay， postoperative complications and postoperative hydronephrosis recurrence of the two groups were observed.The renal GFR of all the children patients was tested and calculated before and after therapy. Result： The bleeding volume， postoperative hospital stay and postoperative complications of the observational group were significantly better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）， and there were not statistically significant differences in the operation time， operation success rate， postoperative hydronephrosis recurrence between the two groups（P>0.05）. There were not statistically significant differences in the renal GFR of the two groups before operation（P>0.05）， but significantly increased after therapy， and the observation group rose more than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Transurethral balloon dilatation treatment for UPJ stenosis has the advantages of less trauma， less complications， shorter hospitalization time etc，it can effectively remove the obstruction，recover the renal function，and improve hydronephrosis.

【Key words】 Ureteral stricture； Children； Balloon dilatation； Double J tube； Renal function

First-authors address： Boai Hospital of Zhongshan City， Zhongshan 528403， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.006

先天性腎盂輸尿管連接部（Ureteropelvic junction， UPJ）狹窄是小兒泌尿科臨床診治中較為常見的疾病之一，可病發于各個年齡段，多見于男性[1]。UPJ狹窄患兒尿流受阻，使腎盂壓力升高，進而導致腎盂腎盞明顯擴張、腎實質變薄萎縮，若不能及時診斷并給予有效治療，可逐漸發展為重度腎積水，腎功能嚴重受損，需切除患側腎臟[2]。UPJ狹窄治療的關鍵在于解除腎盂出口狹窄，改善腎積水[3]。經尿道腔鏡下球囊擴張術已廣泛應用于治療成人UPJ狹窄患者，但小兒UPJ狹窄腔內球囊擴張術的研究仍較少。本研究采取經尿道腔內氣囊擴張術治療小兒UPJ狹窄，觀察其臨床療效，以評價經尿道腔內氣囊擴張治療小兒UPJ狹窄的可行性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月-2014年6月本院收治的小兒腎盂輸尿管連接部狹窄患兒40例，臨床表現為間斷腹部疼痛、消瘦、部分患兒腹部觸及腫塊，均經泌尿系超聲、靜脈腎盂造影檢查和/或CT檢查，靜脈腎盂檢查可見患側腎盂腎盞顯影時間延長，腎竇擴張，造影劑于腎盂輸尿管連接部突然終止，泌尿系超聲檢查提示腎積水，且無輸尿管擴張。所有患兒均具有明確的手術適應證，術前血常規、凝血功能、腎臟功能、心肺功能正常，或予以積極糾正后顯著改善，排除術前伴有泌尿系感染、不能耐受全麻或因其他原因不能耐受手術的患兒。將上述患兒按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各20例。其中觀察組男13例，女7例，年齡1～14歲，平均（7.82±3.07）歲，輕度腎積水6例，中度腎積水12例，重度腎積水2例；對照組男

12例，女8例，年齡1～13歲，平均（8.09±2.85）歲，

輕度腎積水5例，中度腎積水13例，重度腎積水

2例。兩組患兒性別、年齡、腎積水嚴重程度比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理會審批，所有患兒家屬均對本研究相關事項了解，知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組患兒行經尿道球囊擴張術，對照組患者開腹下行腎盂輸尿管交界狹窄整形術。術前均全面評估患兒健康狀態，并對健康狀態不佳者予以積極糾正直至有效改善，術后常規監測患兒體溫、血壓、脈搏等生命體征的變化，均常規應用抗生素預防感染，加強護理和飲食指導，增加患者營養攝入，促進患兒恢復。

1.2.1 經尿道球囊擴張術 全麻成功后，使患兒呈截石位，常規術區消毒、鋪巾后先行膀胱鏡檢查，觀察膀胱內情況。在C臂X線機下透視引導下，將斑馬導絲經患側輸尿管開口逆行置入左輸尿管內，并通過狹窄段進入腎盂。導絲引導下將擴張球囊置入，并注入稀釋后碘海醇注射液，在C臂X線機透視下送入擴張球囊置于狹窄段中心，向球囊內注入造影劑，采用加壓器將壓力加至10～30 cm H2O，保持球囊處于擴張狀態2 min，反復進行2～3次，直至球囊擴張長度約8 cm，球囊擴張直徑約0.5 cm（需根據）。負壓減空球囊，透視下觀察擴張后狹窄段引流通暢后，緩慢拔出擴張球囊，于輸尿管內留置雙J管至腎盂，并留置導尿管。雙J管于1～3個月后采用膀胱鏡拔除，放置期間定期行生化實驗室檢查和泌尿系超聲、靜脈腎盂造影檢查，觀察是否有存在結石形成或雙J管被包裹、意外脫落等并發癥的發生。

1.2.2 開腹腎盂輸尿管交界狹窄整形術 全麻成功后，取腰部切口，進入后腹膜腔，游離腎臟中下部及腎盂輸尿管上段，充分顯露出腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段，評估患兒輸尿管狹窄程度。若患兒輸尿管嚴重狹窄，于距腎臟實質2～3 cm處環形切斷腎盂，將狹窄的輸尿管上段切除，將面向腎盂的正常輸尿管切端縱向切開1.5 cm，置入雙豬尾支架管，腎盂上部切口以4-0可吸收線間斷縫合，剩余橢圓形腎盂切口與輸尿管切端吻合呈漏斗狀腎盂輸尿管連接，必要時做腎造瘺。若患兒輸尿管輕中度狹窄，于狹窄部縱向切開，于狹窄部與腎盂交界處向兩側分別切開，使切口呈Y型，置入雙豬尾巴管，將切口處腎盂的尖端與輸尿管切口最低端吻合，使得切口呈現V形。逐層縫合，關閉腹部切口。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患兒術中出血量、手術時間、手術成功率、術后住院時間、術后并發癥發生情況，并分別于術前、術后1個月行單光子發射計算機化斷層現象（SPECT）檢查患兒腎功能，計算患兒患腎的分腎腎小球濾過率，觀察兩組患者術前術后分腎腎小球濾過率的變化并進行比較。術后對所有患兒進行隨訪，觀察術后腎積水復發情況。

1.4 統計學處理 所有數據經核對證實后均經SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用（x±s）的形式表示，比較應用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒各觀察指標比較 所有患兒均順利完成手術，手術成功率為100%，觀察組術中無一例患兒中轉開腹。觀察組術后出血量、術后住院時間明顯優于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），但手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患兒術后并發癥及術后腎積水復發情況比較 觀察組患兒術后發生漏尿和術口感染各1例，術后并發癥發生率為10.00%；對照組術后出現3例患兒發生切口感染，漏尿和瘢痕狹窄各1例，術后并發癥發生率為25.00%，兩組患兒術后并發癥發生率比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。隨訪時間8～16個月，平均隨訪時間（12.38±1.93）個月，隨訪期間，觀察組1例腎積水復發，術后腎積水復發率為5.00%，對照組2例，術后腎積水復發率為10.00%，兩組患兒術后腎積水復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組患兒術后腎功能改善情況的觀察 觀察組和對照組術前患腎的分腎GFR分別為（37.73±12.54）%、（38.02±11.88）%，術后分別為（49.70±12.14）%、（41.56±12.27）%。兩組術前比較，差異無統計學意義（t=0.075，P=0.658），術后1個月均明顯上升，且觀察組上升幅度大于對照組，比較差異具有統計學意義（t=2.109，P=0.041）。

3 討論

先天性UPJ狹窄可病發于胎兒至出生后各個年齡段，發生率約0.13%～0.16%，其中約25%病發于1歲以內，多見于男性[4]。先天性UPJ狹窄是導致小兒腎盂積水的最常見的原因，占小兒腎積水的85%～90%，小兒腎臟并未發育成熟，腎積水導致腎功能受損后不能自行修復，若治療不及時，可導致腎功能衰竭或尿毒癥，最終則必須行患側腎臟切除術，對患兒術后生存質量造成較大影響，并給國家社會家庭帶來巨大經濟負擔，造成資源浪費[5-7]。因此，小兒UPJ的有效治療對促進患兒腎功能的恢復具有十分重要的影響。

UPJ治療的關鍵在于解除梗阻，改善腎積水，恢復腎功能[8]。傳統的開放性手術治療，創傷性較大，術后恢復慢，腰部長切口對患者腰部肌肉損傷嚴重，對患者術后正常生活的恢復造成較大的不良影響[9-10]。近年來，隨著微創理念的不斷深入及各種微創技術的不斷發展和成熟，腔鏡微創手術治療逐漸應用于先天性UPJ狹窄。經尿道腔內氣囊擴張術治療成人UPJ狹窄已普遍開展，并取得滿意療效，該手術方式創傷性小、術后并發癥少、住院時間短，可有效解除梗阻，改善腎積水，恢復腎功能，彌補了開放手術創傷大，術后恢復慢，遺留疤痕破壞局部美觀等缺點，且即便手術失敗，術中中轉開腹手術并未增加手術難度[11-13]。因此，臨床認為經尿道腔內氣囊擴張術不僅適用于成人患者，在小兒UPJ狹窄治療中也有潛在的應用價值。Rivas等[14]對6例UPJ患兒行球囊擴張并置雙J管術治療輸尿管良性狹窄的研究，表明該手術方式也適用于兒童患者，且短期效果良好，并發癥較少，因此提出球囊擴張并置雙J管可作為小兒UPJ狹窄的首選治療方法。本研究對20例UPJ狹窄患兒行經尿道腔內氣囊擴張術治療，均順利完成手術，術中無一例患兒中轉開腹，手術成功率高。本研究對經尿道腔內氣囊擴張術與開腹腎盂輸尿管交界狹窄整形術治療的臨床療效進行對比，結果顯示觀察組患兒術中出血量、術后住院時間及術后并發癥發生率均明顯優于對照組患者，與Anastasescu等[15]的研究結果相類似。另外本研究以分腎腎小球濾過率評估患兒腎功能，結果發現，兩組患兒術后1個月分腎腎小球濾過率出現不同程度的上升，以觀察組患兒上升幅度較大，表明UPJ狹窄患兒經外科手術治療解除梗阻后，患兒腎功能均能獲得不同程度的恢復，且經尿道腔內氣囊擴張術治療的UPJ狹窄患兒術后腎功能恢復速度優于開腹手術，利于患兒術后康復[16-17]。

綜上所述，經尿道腔內球囊擴張治療小兒腎盂輸尿管連接部狹窄療效確切，具有創傷小、并發癥少、住院時間短等優點，可有效解除梗阻，改善腎積水，有利于患兒術后恢復腎功能，有望成為小兒UPJ狹窄外科手術治療的首選方式。

參考文獻

[1] Skolarikos A， Dellis A， Knoll T. Ureteropelvic obstruction and renal stones： etiology and treatment[J]. Urolithiasis，2014，43（1）：5-12.

[2]連學剛，周云.手術治療先天性腎盂輸尿管連接部梗阻型腎積水的預后及療效[J].實用兒科臨床雜志，2010，25（23）：1793-1795.

[3]孟小鑫，殷長軍，呂強，等.腹腔鏡下手術治療腎盂輸尿管連接部狹窄[J].中華泌尿外科雜志，2010，31（6）：373-375.

[4] Molina C A， Facincani I， Muglia V F， et al.Postnatal evaluation of intrauterine hydronephrosis due to ureteropelvic junction obstruction[J]. Acta Cir Bras，2013，28（1）：33-36.

[5]黃巖，李培強，陳琦，等.小嬰兒腎盂輸尿管連接部梗阻致腎積水55例診治分析[J].鄭州大學學報：醫學版，2011，46（4）：630-632.

[6]謝華偉，周輝霞，馬立飛，等.腹腔鏡腎盂成形術治療新生兒重度腎積水[J].中華實用兒科臨床雜志，2013，28（5）：387-389.

[7]都軍，李世賓，郭國營.先天性腎盂輸尿管連接處梗阻的診斷和治療[J].實用兒科臨床雜志，2011，26（17）：1314.

[8]任祥斌，熊暉，蔣紹博，等.腎盂輸尿管連接處狹窄的診斷及治療[J].山東醫藥，2011，51（39）：107-108.

[9]劉定益，王健，王名偉，等.外科治療輸尿管狹窄50例[J].中國現代醫學雜志，2012，22（8）：74-76.

[10]李嘉，吳斌.小切口離斷式腎盂成形術與傳統離斷式腎盂成形術的對比研究[J].中國現代醫學雜志，2012，22（29）：91-94.

[11] Carrera N， Parente A， Rivas S， et al. Cold-knife retrograde endoscopic endopyelotomy （Cutting-Balloon） in children with ureteropelvic junction obstruction： early results[J]. Cir Pediatr，2011，24（4）：192-195.

[12]楊中青，周旭，曾懷德，等.腎盂輸尿管連接處狹窄的微創治療探討[J].中國內鏡雜志，2010，16（4）：402-405.

[13] Nerli R B， Reddy M N， Jali S M， et al. Preliminary experience with laparoscopic Foleys YV plasty for ureteropelvic junction obstruction in children[J]. J Minim Access Surg，2014，10（2）：72-75.

[14] Rivas S， Romero R， Anqulo J M， et al. Effectiveness of high pressure balloon dilatation in the treatment of postsurgical strictures of urinary tract in children[J]. Cir Pediatr，2007，20（3）：183-187.

[15] Anastasescu R， Merrot T， Chaumoitre K， et al. Antegrade percutaneous balloon dilation of ureteral strictures after failed pelviureteric or ureterovesical reimplantation in children[J]. Urology，2011，77（77）：1444-1449.

[16]周青春，蔡香然，余娟.梗阻性腎積水轉化生長因子-β1、α-平滑肌肌動蛋白檢測與腎功能的相關性[J].實用醫學雜志，2014，30（15）：2436-2437.

[17] Chen S C，Lin M Y，Huang T H，et al.Variability in estimated glomerular filtration rate by area under the curve predicts renal outcomes in chronic kidney disease[J].Scientific World Journal，2014，2014（20）：802 037

（收稿日期：2015-11-12） （本文編輯：王宇）