慢性骨髓炎治療“新突破”

侍茹

與“骨不連”“骨缺損”“骨畸形”骨科領域這三大難點相比，慢性骨髓炎治療難度大、周期長，同樣是骨科創傷治療中一塊難啃的“石疙瘩”。

上海交通大學附屬第六人民醫院副院長、骨科主任張長青教授帶領的團隊，面對這一臨床難題探索了一系列治療方法，取得了較為滿意的效果。

棘手的臨床難題

慢性骨髓炎是骨科創傷后一個非常嚴重的慢性遷延性并發癥，往往來自于一個開放性的骨折，因操作過程、手術環境、皮膚條件等多種因素，或閉合性骨折內固定處理不妥等造成。臨床數據顯示，超過10%的開放性骨折合并皮膚缺損、1%～3%的閉合性骨折內固定會出現感染。創傷性慢性骨髓炎往往頑固難治，數年甚至數十年仍不能痊愈。

小腿及足是創傷的高發部位，由于小腿脛前、踝足部軟組織較少，一旦發生高能量創傷，極易造成骨折、骨外露及皮膚缺損。

創傷性慢性骨髓炎的特點：患者有外傷史，開放性骨折往往合并皮膚捻挫或缺損；閉合性骨折有內固定史；病程長，時好時壞，遷延不愈；局部形成慢性竇道，周圍有不穩定性瘢痕或貼骨瘢痕，竇道深達骨或髓腔；X線、CT示脛骨均為骨折局部感染，有死骨或骨硬化形成，骨質密度不均，部分有空洞狀缺損。跟骨中有炎腔及硬化死骨，部分有陳舊性骨折線或跟骨塌陷；細菌培養大多陽性，其中絕大多數為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。

理想的骨髓炎治療手段包括徹底清除病灶，應用肌瓣或帶蒂肌皮瓣轉移填充消滅死腔，引流通暢，使用敏感抗菌藥4～6周靜脈注射治療，保持局部有效的藥物濃度。但游離皮瓣操作復雜，需訓練有素人員及特殊器械，且手術時間長，有時需犧牲重要血管。

因為病程長，患者在身體上、經濟上都承受巨大的負擔，并由此產生一系列社會心理問題，也是最容易引起醫患矛盾沖突的地方。所以說，慢性骨髓炎治療又是一個非常綜合的難題。

不懈的接力攻關

上海市第六人民醫院骨科是國家級重點學科。從20世紀60年代開始，50余年來圍繞骨科創傷，包括肢體缺失再造和組織缺損的修復，不斷有新的技術發展和發現，解決了一個又一個臨床疑難的重要疾病。在陳中偉院士、于仲嘉教授和曾炳芳教授等幾代醫學家的不懈努力下，斷肢再植、手指再造、手再造、皮瓣及組合皮瓣等顯微外科技術、股骨頭缺血壞死治療、骨盆及髖臼骨折的內固定治療、關節鏡下韌帶重建術、人工關節置換等都已成為國內骨科領域領先的特色項目。

慢性骨髓炎在治療過程中往往會對傳統抗菌藥有較廣泛耐藥性，不僅較難治愈，而且治療后復發率較高，治療費用也較高，患者往往苦不堪言。為了解決慢性骨髓炎由于抗菌藥系統用藥所致的多發耐藥性，包括骨水泥和生物可降解材料在內的抗菌藥鏈珠被越來越廣泛地應用于骨髓炎的局部治療中。張長青教授表示，抗菌藥的局部用藥固然可增加抗菌藥濃度并減少系統毒性，但骨水泥作為異物，在抗菌藥釋放后需二次手術取出，而生物可降解材料的抗感染效果比較有爭議，且費用較高。慢性骨髓炎治療過程中還會遇到一種慢性竇道，用其他的技術和方法都不行，后來發現用富含血小板的血漿凝膠充填以后，創面和竇道很快就得到修復。

應用富含血小板的血漿凝膠，在創面修復和組織修復方面成為生物治療的標準技術，美國和歐洲都實現了比較好的產業化，上海六院骨科首開了中國的先河，并推動了在國內的臨床應用。從2000年初至今，已治療了上千例病患。對于80%～90%的復雜創面能夠得到有效治療，極大地縮短了療程，減少了患者的痛苦。

富含血小板的血漿凝膠是通過離心的方法從自體血中提取出來的濃縮物（經凝血酶刺激后產生），具有制備簡便、價格低廉、自體、無毒、無免疫原性的優點。為慢性骨髓炎的治療提供了一種全新且有效的解決思路。

一般慢性骨髓炎需經過一次至數次治療。每次抽自體血10～50毫升。

豐富的轉化成果

轉化醫學是近年來國際醫學領域出現的新概念，它是將基礎醫學研究和臨床治療連接起來的一種新的思維方式。

上海六院骨科人，每一代人都不斷地在臨床中發現問題，提出解決的方法手段，并用科學研究加以證實，最后再回到臨床上切實解決疑難問題，這里面包含了豐富的轉化醫學內容。張長青教授介紹說，這種轉化醫學，一方面是單純地提供一個技術的服務型轉化，另一個重要方面是產業的轉化。比如，醫學家們設計了一些好的方法和技術，或一些內固定材料，再將這些轉化成器械或設備，可以為更多的患者提供服務。應用富含血小板的血漿凝膠治療由慢性骨髓炎所致的創面及難治性竇道，雖已在臨床應用多年，但它的作用機制仍需要不斷探索。

張長青團隊所作的研究是，針對富含血小板的血漿凝膠在家兔模型中對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌性骨髓炎的治療效果，通過與對照組比較，富含血小板的血漿凝膠+萬古霉素組（清創后局部使用富含血小板的凝膠注射+萬古霉素靜脈注射治療）在清除感染和骨缺損修復兩方面效果均明顯優于其他各組，療效最佳。

研究發現，富含血小板的血漿凝膠中的血小板、白細胞分別是全血中的7.2倍和5.0倍，而血小板和白細胞在宿主防御中都發揮重要作用；在富含血小板的血漿凝膠中，血小板在凝血酶的激活下可釋放多種生長因子。這些生長因子都有促血管生成作用，而新生的血管可促進抗菌藥的運輸和細菌的清除。這些生長因子還可以促進新骨形成，以消滅清創后形成的死腔；富含血小板的血漿凝膠中的白細胞可發揮明顯的殺菌、抑菌作用。激活的白細胞除了抗菌作用外，也可釋放大量生長因子，在促血管再生和組織再生中發揮重要作用。

張教授領銜的這項研究成果，2014年底由著名骨科學雜志《JournalofOrthopaedicResearch》刊發，并被收錄于其近期出版的“中國專輯”中。

實用的治褥瘡法

近十多年來，血漿凝膠已被應用到多種學科，如骨科、口腔頜面外科、心胸外科、神經外科、婦產科、眼科、耳鼻喉科、普通外科和整形美容科等。

上海六院骨科還應用富含血小板的血漿凝膠技術治療多種難愈性創面，如糖尿病足、壓瘡、下肢慢性潰瘍、放射性潰瘍等。這類難愈性創面形成原因復雜，存在時間較長，創面內部耐藥菌多，換藥治療效果不佳，大部分需要行植皮、皮瓣或肌皮瓣移植手術來封閉創面。但因創面結締組織菲薄，肉芽生長不佳，無法提供一個很好的血供和組織生長的微環境。

比如，壓瘡，又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是局部組織長時間受壓后血液循環障礙，持續缺血、缺氧、營養不良而致軟組織潰爛和壞死。褥瘡愈合障礙一直是臨床治療和護理工作的難題。據有關文獻報道，每年約有6萬人死于褥瘡合并癥。在清創的基礎上應用血小板凝膠技術治療褥瘡，有的嚴重褥瘡經過1個月左右的治療就可以痊愈。

張長青教授總結說，“應用富含血小板的血漿凝膠治療慢性骨髓炎所致的難愈性創面修復方面，上海六院骨科形成了自己的技術特色，也有自己的發明和相關產品，目前正在推進產業化的工作！”

（張長青教授每一上午有特需門診，每周三上午有專家門診）