“協(xié)和模式”幫助染艾者活得更好

提示艾滋病患者用藥禁忌

從1981年美國報(bào)道全球首例艾滋病病例至今，人類抗艾已經(jīng)走過35個(gè)年頭。雞尾酒療法的出現(xiàn)，使中國艾滋病病死率從2003年的22.6%降至2012年的3.1%，10年間直降86%。

“在活下去的問題解決之后，如何使艾滋病病毒感染者和患者活得更好，是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該關(guān)注的問題。”北京協(xié)和醫(yī)院艾滋病診療中心李太生教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合該院心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、放射科、腎內(nèi)科、血液科、檢驗(yàn)科及艾滋病全國研究網(wǎng)絡(luò)組，開展多學(xué)科協(xié)作診療及大樣本、前瞻性的隊(duì)列研究，解決了臨床面臨的一系列治療難題。其中多項(xiàng)研究為修正中國乃至亞洲的艾滋病診療策略提供了有說服力的證據(jù)。

揭示艾滋病患者用藥禁忌

在艾滋病病毒感染者中，有不少人合并感染乙肝或丙肝。這部分人應(yīng)用雞尾酒療法是否會(huì)進(jìn)一步損害肝功能？選用哪種藥物更安全？

李太生團(tuán)隊(duì)在國際上率先報(bào)告了中國艾滋病患者、艾滋病病毒感染者合并乙肝感染的發(fā)生率為14.6%，但也發(fā)現(xiàn)合并感染既不影響當(dāng)時(shí)國產(chǎn)一線治療藥物的療效，也不增加肝功能損害。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，處在丙肝活躍期的艾滋病患者服用奈韋拉平后，更易發(fā)生皮疹和肝功能損害。

“2012年以前，奈韋拉平是我國雞尾酒療法三聯(lián)配伍中非核苷類的必選項(xiàng)。這一發(fā)現(xiàn)提示臨床醫(yī)生，不應(yīng)該給丙肝活躍期的艾滋病患者使用奈韋拉平。”李太生說。

2012年以后，核苷類藥物替諾福韋入選我國雞尾酒療法。李太生聯(lián)合該院腎內(nèi)科首次報(bào)道，我國艾滋病病毒感染者在治療前有16.1%的人患有慢性腎臟疾病，選用含替諾福韋方案治療1年后，標(biāo)志患者腎功能損傷的肌酐指標(biāo)迅速上升，標(biāo)志腎臟排毒能力的肌酐清除率指標(biāo)則明顯下降。研究人員就此提醒臨床醫(yī)生，對(duì)艾滋病患者開始抗病毒治療前應(yīng)關(guān)注腎功能指標(biāo)，對(duì)指標(biāo)異常者應(yīng)慎用替諾福韋。

提出抗艾藥物副作用應(yīng)對(duì)方案

艾滋病病毒感染者的骨密度本來就低于正常人，李太生聯(lián)合內(nèi)分泌科、放射科等研究了替諾福韋對(duì)艾滋病病毒感染者骨質(zhì)疏松發(fā)病率的影響。初步研究結(jié)果顯示，在接受含替諾福韋方案治療1年后，患者脊椎、股骨頸、髖關(guān)節(jié)等部位的骨密度顯著降低。

“研究提示，患者用藥年齡和體重是引起骨鈣流失的重要因素，我們?cè)趶?fù)診中增加了對(duì)患者體重的監(jiān)測，對(duì)骨密度低于正常值者，及時(shí)給予運(yùn)動(dòng)、飲食及藥物補(bǔ)鈣等指導(dǎo)。”李太生說。

艾滋病患者發(fā)生脂肪代謝異常后，容貌會(huì)發(fā)生很大改變，這會(huì)影響患者的治療信心及服藥依從性。李太生等的研究揭示了中國患者與歐美國家患者在脂肪代謝方面的不同表現(xiàn)。與歐美患者的面部及四肢脂肪發(fā)生轉(zhuǎn)移、出現(xiàn)水牛背或大肚子相比，中國患者是總脂肪量減少或徹底丟失。研究證實(shí)，齊多夫定或司他夫定這兩種核苷類藥物會(huì)引起脂肪代謝障礙，且隨著抗病毒藥物服用時(shí)間的延長，患者發(fā)生面部及四肢脂肪萎縮的幾率明顯增加。

“對(duì)發(fā)生脂肪萎縮的艾滋病患者，我們特意聯(lián)系了營養(yǎng)專科會(huì)診，監(jiān)測指導(dǎo)患者的飲食，必要時(shí)更換藥物方案，使他們的脂肪萎縮得到明顯改善，達(dá)到自己能接受的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果令人欣慰，經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院治療的患者，迄今無一例嚴(yán)重骨密度減少及抗病毒治療相關(guān)性骨折的發(fā)生，無一位患者因脂肪萎縮而影響服藥依從性。”李太生說。

為有效防控篩選高危指標(biāo)

抗病毒治療雖使艾滋病患者壽命得以顯著延長，但與正常人相比，他們還是要衰老得快一些，會(huì)提前面臨心臟、血糖、神經(jīng)認(rèn)知（癡呆）以及抑郁等問題。

課題組綜合全國多個(gè)研究中心415位18-65歲艾滋病患者2年的觀察數(shù)據(jù)，首次測算出中國艾滋病患者糖尿病發(fā)病率為2.62%，空腹血糖受損率高達(dá)35.64%，均高于普通人群。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，高齡、合并乙肝感染、首次檢測血糖水平偏高等3個(gè)因素，是引起艾滋病患者空腹血糖受損的顯著危險(xiǎn)因素，其中合并乙肝感染為國際首次報(bào)道。

“以上這些臨床特征非常直觀，可幫助醫(yī)生更方便地篩選出糖尿病高危患者，實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療，避免糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。”李太生說。

目前，國際上對(duì)艾滋病癡呆綜合征研究非常有限。北京協(xié)和醫(yī)院艾滋病診療中心聯(lián)合該院神經(jīng)科，利用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表對(duì)艾滋病患者的神經(jīng)認(rèn)知進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在該院隨診的艾滋病患者的神經(jīng)認(rèn)知功能問題主要體現(xiàn)在大腦執(zhí)行能力的下降，包括認(rèn)知、記憶、思維、語言和運(yùn)動(dòng)能力等，嚴(yán)重影響了患者的服藥和生活質(zhì)量。該中心專科護(hù)士依據(jù)量表測評(píng)結(jié)果和專家指導(dǎo)意見，在患者每次復(fù)診時(shí)給予針對(duì)不同模塊的護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練，并指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練方法，有效的干預(yù)措施使有認(rèn)知障礙的艾滋病患者服藥依從性均達(dá)到95%以上。

讓研究成果惠及全國患者

“研究工作的進(jìn)展，得益于北京協(xié)和醫(yī)院這樣的平臺(tái)：在完善的患者管理數(shù)據(jù)庫支持下，有高水平的專科作為后盾，可以開展高效有序的協(xié)作診療和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，可以實(shí)現(xiàn)艾滋病患者從人口、就診、會(huì)診、隨診到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及綜合干預(yù)等的全流程、示蹤化、個(gè)案化的綜合管理與診治研究新模式。”李太生說，除了前面提及的科室，研究團(tuán)隊(duì)還與胸外科合作開展艾滋病患者的肺癌切除術(shù)，與放射科合作開展CT引導(dǎo)下腎膿腫穿刺，與眼科合作開展眼科手術(shù)，與骨科合作開展骨關(guān)節(jié)置換術(shù)，與神經(jīng)外科合作開展顱腦減壓術(shù)，與血液科合作開展淋巴瘤化療等。“艾滋病患者不但得到了抗病毒治療，在生存過程中遇到的其他治療問題，也得到了解決。”

艾滋病綜合診療的“協(xié)和模式”，使艾滋病患者隨訪率達(dá)99%，無不明原因失訪患者；患者服藥依從性提升至99.2%，顯著高于國際理想服藥依從性水平的95%；因藥物副作用更換方案的患者僅為7.6%，明顯低于國內(nèi)18.7%的平均水平；艾滋病治療后的病毒完傘抑制率達(dá)96%，患者的機(jī)會(huì)感染率由治療前的34.7%降至1.8%，年病死率低，0.3%，達(dá)世界領(lǐng)先水平，且98%的患者完全回歸社會(huì)，正常工作、生活。

課題組還通過舉辦上百次會(huì)議和學(xué)習(xí)班、培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師、在高發(fā)區(qū)示范點(diǎn)醫(yī)院建立專業(yè)隊(duì)伍、深入各地指導(dǎo)工作等，為我國艾滋病診治水平的整體提高和患者病死率的大幅降低提供了技術(shù)和人才支撐。

“我們建立了國內(nèi)多中心、院內(nèi)多學(xué)科的綜合診療體系，不僅開通了院內(nèi)各專科合作診療的綠色通道，還與院外各專科醫(yī)院、NGO（非政府組織）乃至全國艾滋病診療專病醫(yī)院開展廣泛合作，為患者開辟了多資源的就診路徑，使患者的醫(yī)療護(hù)理需求得到充分滿足。”李太生說。

（來源：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)官網(wǎng)）

評(píng)論

“國家隊(duì)”就要有這樣的擔(dān)當(dāng)

當(dāng)艾滋病從世紀(jì)絕癥變?yōu)榭煞揽芍蔚穆詡魅静。?dāng)活下去不再是夢想時(shí)，在仍然存在歧視與偏見的社會(huì)環(huán)境中，染艾者仍然是一個(gè)沉默的弱勢群體。活著，并且有質(zhì)量地活下去，是一群醫(yī)務(wù)工作者給予他們的新希望。以患者需求為出發(fā)點(diǎn)的研究，讓我們看到了以人為本的“協(xié)和傳統(tǒng)”，更看到了大醫(yī)院的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。患者長期存活帶來的問題是艾滋病防控面臨的新課題，急需扎實(shí)的科研成果作為臨床依據(jù)。患者管理是疾控部門的強(qiáng)項(xiàng)，但臨床卻是其短板：專科醫(yī)院為染艾者治療做了大量卓有成效的工作，然而由于人才結(jié)構(gòu)的單一，使其一旦牽扯到其他學(xué)科，在綜合治療方面往往捉襟見肘。此時(shí)，大型綜合醫(yī)院的優(yōu)勢便顯現(xiàn)出來。

艾滋病綜合診療的“協(xié)和模式”秉承多學(xué)科合作科研傳統(tǒng)，組建了聯(lián)合艦隊(duì)，拿出成果，并轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用，提升了艾滋病的治療水平，為艾滋病患者實(shí)實(shí)在在解決了問題。這些成果很好地彌補(bǔ)了專科醫(yī)院與疾控部門的不足，也凸顯了“國家隊(duì)”在疑難重癥診治研究方面的能力和優(yōu)勢。

多學(xué)科協(xié)作攻克新難題的“協(xié)和模式”探索，是公立醫(yī)院公益性的應(yīng)有之義。在醫(yī)療服務(wù)體系的“金字塔”中，“國家隊(duì)”不但要承擔(dān)起疑難重癥的診療，還要對(duì)臨床新出現(xiàn)的難題給出答案。主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者需求，并想辦法為他們解決問題，使其免于陷入更深的焦慮、絕望和痛苦之中，是包括“國家隊(duì)”在內(nèi)的大醫(yī)院應(yīng)有的擔(dān)當(dāng)。（評(píng)語來自健康報(bào)）