不只是治愈：專科護理的意義

【編者按】

近日，南京市中醫院中醫護理門診正式對外開診，一批有資質的專科護士為患者開展“望聞問切”。隨著慢病人群擴大，護士在中醫針灸、換藥等領域發揮的作用越來越大。護士門診不僅方便患者就診，還能降低患者就醫負擔。專科護理一詞逐漸與大眾親密接觸，護士只有打針拿藥作用的固有印象得以改變。

其實，早在1910年，北美護理專家就提出要培養在某專科、專病上具有較高水平的護理人才，英美等國的專科護理至今已經有比較完整的體系。在醫療資源緊缺、慢病人群不斷增多的我國，專科護理的發展亦具有其特殊的意義。

專科護士概念面面觀

“專科護士”專在哪？

專科護士又稱為臨床護理專家，簡稱為CNS，是指在某一特殊或專門的護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士。在護理實踐中自然形成了一批“護理臨床專家”，護理臨床專家首先是專科護士的雛形，而且，是在某臨床領域具有廣博的經驗，具有先進的專業知識和高超的臨床能力，能向病人提供質量最高的護理服務的護士，除直接護理工作外，還起了咨詢、指導作用，其權威地位得到了認可。這就是我們平常所說的，在護理實踐中自然形成的護理臨床專家。CNS除具有上述“護理臨床專家”的特征以外，還需要具備以下幾個特點：

1. 要具有執業資格

2. 要遵循執業的標準

3. 是高級臨床護理工作者

4. 在某個專科領域為衛生保健的服務對象提供專門化的服務

5. 可有專門的工作崗位和職責

6. CNS已成為護理專業中的一種分工

按美國——專科護士最早在美國提出并實施。1900年美國護理雜志中一篇題為“Specialties in Nursing”的論文，首次提出了專科護理的概念。從1954年開始，在不斷提高臨床護理質量和護士專業技術能力形勢的驅動下，美國專科護士的培養逐漸定位于碩士以上水平的教育，并擴展到臨床的許多專業，包括ICU護理、急救護理、糖尿病護理、瘺口護理、癌癥護理、臨終護理、感染控制等各領域，其目的是為臨床培養高質量的專科護士，提高臨床護理實踐水平。如今美國已經在200多個專科領域培養了10萬余名專科護士，這些高素質的護理人才在醫療機構、社區保健、家庭護理以及護理科研等方面發揮著非常重要的作用。

加拿大、英國——加拿大、英國等在60年代也開始實施專科護士培養制度，但與美國所不同的是，專科護士的培訓并非全部定位于碩士學歷教育，而是根據專科特點，設置包括理論、實踐、研究等方面在內的專科教育課程進行培訓。

日本——1993年，日本護理協會成立了專科護士認定制度委員會，并開始在ICU護理、糖尿病護理、感染管理、癌癥護理、社區護理、精神護理等13個護理專科領域培養專科護士。

香港——1992年成立了13個護理專家組，開發了21個專科護理領域;1993年年底開設了專科護士的職位;1999年34個專科共有185名專科護士;2003年在抗擊SARS時期，香港僅感控護士就有53人。管理架構：直屬中央護理部或在部門運作經理的領導，每個醫院根據需要，在不同的專科分別設1-2名，每個專科護士下面有多名專責聯絡護士。由醫院提出計劃，醫管局統一聘用。工作范圍以本專科為主，根據轉介請求，到相關專科查房、巡查指導。工資待遇同病區經理等同。

中國內地——我國內地現有的少量專科護士中，多數為大專學歷，中專次之，本科最少 .根據我國護士隊伍學歷結構的現狀，如果把專科護士的學歷要求定位于本科及以上，則很難同時滿足“具有豐富的專科臨床工作經驗”的條件，而這一條件對專科護士的培養是至關重要的。因此，對于專科護士的學歷要求放寬到大專學歷及以上，允許先完成專科證書課程，取得專科護士的執業資格，同時要3～4年內完成高一級的學習，亦即獲得本科、碩士學歷（學位）或研究生課程結業。

職能和作用：超出一般理解

專科護士的職能和作用包括幾個方面：

一是利用專科護士在某一領域的知識、專長和技術為患者和社會人群提供護理服務，并為患者提供相應的教育，促進康復和提高自我護理的能力。

二是對同業的護理人員提供專科領域的信息和建議，整理指導和幫助其他護理人員提高對患者的護理質量。

三是開展本專科領域的護理研究，并將研究的結果應用于本專業領域。

四是參加相應的管理委員會，參與護理質量、護理效果的考核評價工作和成本效益的核算工作。

角色：多面精英

臨床專家：直接護理者和護理的指導者，提供、管理、指導和評價護理;

協作者：為實現共同的目標與各學科專業的人員協調合作;

教育者：幫助和促進他人學習;

臨床顧問：向咨詢者提供專家意見和建議;

研究者：通過科學研究獲取新的知識以豐富護理知識體系和改進護理實踐;

管理者：應用管理程序（計劃，組織，指導，控制和評價）營建一個有利于護理實踐的環境。

由此可見，隨著診療技術的發展和醫學分科的不斷細化，培養高素質的護理人才投身于護理實踐，并在專業領域發揮帶頭人作用已成為新時期面臨的新課題。借鑒國外經驗，結合我國實際，建立和發展專科護士培訓制度，無疑是提高護理專業技術水平和促進護理專業發展的重要策略和方向。目前，北京、廣東、重慶等地已經開始在ICU護理、糖尿病護理等領域開展專科護士的培訓，很多地區在專科護士培訓方面已經具備了一定的基礎和條件。通過各方面的共同努力，我國的專科護士培養制度必將會從無到有，從局限于ICU、糖尿病等領域擴展到較寬的臨床實踐范圍，專科護士對提高護理專業技術水平所發揮的作用定會愈加顯著。

準入制度：甚為嚴格

（1）符合專科護士任職資格。

（2）接受省級衛生行政主管部門授權委托的300學時的專業培訓，或參加省衛生行政主管部門授權委托醫學院校的相關專科護士碩士學位課程班300學時的專業培訓，并在相應專科護士臨床實踐基地實習3個月，獲得相應的專科護士培訓合格證書。

（3）由省級衛生行政主管部門指定的專門機構或組織開展準入管理工作。確定評價標準，進行基礎理論、專科理論、論文答辯、專科專業技術和專科護士能力考核，經該機構或組織審核準入后，方可從事專科護士工作，并享受專科護士的有關待遇。

（4）精通本學科基本理論、專科理論和專業技能，掌握相關學科知識，掌握專科危重病人的救治原則與搶救技能，在突發事件及急危重癥病人救治中發揮重要作用。

（5）有豐富的臨床護理工作經驗，能循證解決本專科復雜疑難護理問題，有指導專業護士有效開展基礎護理、專科護理的能力。

（6）有組織、指導臨床、教學、科研的能力;是本專科學術帶頭人。

（7）熟練運用一門外語獲取學科信息和進行學術交流。

（8）及時跟蹤并掌握國內外本專科新理論、新技術，每年接受相應專業領域的繼續教育。

（9）遵照執行省級衛生管理部門規定的其他條件。

專科護士扛大梁的時代

專科護士和醫生一樣上門診

日前，南京鼓樓醫院舉行了一場大型義診，參加義診的不是醫生，而是專科護士。比起普通護士，專科護士不僅熟諳護理專業知識，而且也能幫助患者解決疑難護理問題。記者了解到，南京一些三甲醫院都已經開設了專科護理門診，患者掛號可以看到醫生，也可以掛號看專科護士。

南京鼓樓醫院護理部主任陳雁介紹說，所謂專科護士，是在護理專業化進程中形成和發展起來的高級臨床護理工作者，有專業職業資格。目前鼓樓醫院開設了包括骨科康復護理門診、婦科圍手術期護理門診、PICC護理門診等13個專科護理門診，其中獨立型門診8個、協作型門診5個、專科護理專家門診2個。無論是不是在鼓樓醫院治療或手術的病人，只要有相關的護理問題，都可以掛專科護理門診的號來咨詢。記者了解到，江蘇省人民醫院、東南大學附屬中大醫院等三甲醫院也都開設了護理門診。很多老百姓反映，比起一些醫生嚴肅的告誡，坐診護士的解說更細致，更好理解，態度也更親切。

醫生上門診不陌生，但護理門診能做什么呢？“很多患者來住院，不是疾病，而是手術后引起的并發癥。”南京護理學會理事長陳湘玉告訴記者，很多大醫院的病房“一床難求”，很多病人手術結束后沒多長時間就被要求出院了，出院時不少病人身上還帶著導尿管或一些引流管，病人和家屬都需要得到專業的指導，這些都是專科護士的工作。

“另外，專科護士承擔更多的，是對患者的健康教育。”陳湘玉理事長表示，南京一些醫院開設糖尿病教育與管理門診，可以為糖尿病患者提供相關的醫學、護理學和糖尿病防治、飲食、運動、自我監測、自我管理、心理調適等相關知識。在糖尿病教育與管理門診，患者會建立各自的檔案，以便查詢記錄進行治療。

2020年我國護士將達445萬人

國家衛計委日前表示，國家將制訂并實施“十三五”護理事業發展規劃綱要，爭取到2020年，全國護士總量達到445萬，較2015年新增護士就業崗位121萬個。

國家衛計委發布的數據顯示，“十二五”期間中國護士隊伍建設取得長足進步，截至2015年底，中國注冊護士總數達到324.1萬人，較2010年的205萬人增加了119.1萬人，增長幅度為58%，年均增速為9%，增幅和年度增速均為歷史新高。

國家衛計委表示，下一步將制訂并實施“十三五”護理事業發展規劃綱要，爭取到2020年，全國護士總量達到445萬，較2015年新增護士就業崗位121萬個。每千人口護士數達到3.14人，在基層從事護理工作的護士達到100萬人。同時，加強護士能力培養，持續推進優質護理服務，加快發展老年護理。

護士擔重任的美國“一分鐘診所”

2000年，美國人Pontius與2個合伙人Rick Krieger、Douglas Smith在當地的一家食品店內創立了第一家快醫療QuickMedx保健中心，兩年后改名為“一分鐘診所”（MinuteClinic）。

“一分鐘診所”全天24小時，每周7天營業。

他們的嘗試也被視為基于零售的便捷保健診所（CCC）的開端。這個模式一出現，就實現了爆炸式的增長。

2005年，“一分鐘診所”被CVS收購，CVS在美國和巴西擁有7800多家零售藥店，近1000家藥店內診所，這些藥店靠近居民小區，據稱75%的美國人距離CVS零售藥店不足3英里，這對于看病通常需要預約的美國人提供了極大的便利。

現在CVS的“一分鐘診所”遍布34個州，有1000多家，預計在2017年達到1500家。

那么“一分鐘診所”是如何運作的？到底有哪些值得學習的成功之處？

“一分鐘診所”當然不是什么病都可以看，只針對普通疾病、輕微外傷以及皮膚病。包括感冒、喉嚨痛、紅眼病等常見病，一共40多種。也可以提供高血壓評估及監測、高血脂監測;接種疫苗及注射，健康咨詢如學校體檢、夏令營體檢等。

“一分鐘診所”只需要幾十平米的一個空間，包括等候時間在內，平均每位患者在診所的逗留時間是15分鐘。每天只要有30名患者光顧，診所就實現盈虧平衡。

要顛覆傳統診所，“一分鐘診所”有什么狠招？

狠招1：將標準化做到極致

標準流程：“一分鐘診所”采用計算機輔助決策系統，病人到診所后，診所采取病人隨到隨診、隨治隨走的做法，不必提前預約，所有治療均不超過15分鐘，醫護人員也會及時告知患者需要等候的時間。

· 收費：“一分鐘診所”會清楚列明每項服務的價格，既透明又低價，病人就診的花費大大低于去醫院的開銷，也沒有醫院那么繁冗的手續。價格在30美元～110美元不等（平均69美元）。

比如：小病：包括過敏、咳嗽、外耳炎、結膜炎或瞼腺炎、鼻竇炎或鼻塞、咽喉炎等;輕傷：如蟲咬、輕度燙傷、輕度刺傷、扭傷、拔刺、拆線等，收費為79～99美元/每種。

· 診斷：雖然只要聘請注冊護士和實習醫生，不過他們與普通護士不同，都具有碩士學位并在相關專業輪轉后才可獲得執照。獲得執照后在很多州是可以看診常見病的，但是在有些州則需要在醫生的監督下進行診療。

· 轉診：病人到診所后，護士只需要根據既定的自動診療方案，聽取病人陳述的病史和病情，就可以自行快速處理易于診斷的病癥。復雜的病癥則會馬上轉交給專業醫護人員診治。

雖然整個過程沒有實現1分鐘那么夸張，但是整個過程一般會嚴格控制在15分鐘之內，效率極高。

隨著公司的發展，“一分鐘診所”意識到與醫療保險企業合作的重要性;由于民眾認可度高，保險公司、雇主等第三方支付機構，都愿意將一分鐘診所納入給付范圍，一些雇主很高興地發現：那些到“一分鐘診所”看病的員工，不僅為公司節省了醫療支出，耽誤的工作時間也少了。

狠招2：一體化方便快捷

經過護士或是醫生助理的初步判定是“一分鐘診所”能夠治的病，就會立刻進行檢查、化驗。確診后就會開藥給你，這個時候就可以去CVS的藥店去拿藥了。

“一分鐘診所”被CVS收購之后，在“一分鐘診所”不僅可以看病買藥，也可以購買生活用品，看完病買買買吃吃吃完全沒有問題。

這樣一站式的體驗，極大地提高了用戶對一分鐘診所的粘性。

也有缺陷

“一分鐘診所”的醫生助理或執業護士的平均年薪超過90000美元，比全國醫生助理平均公司高12%，比美國員工的平均薪水高39%。

雖然工資高，但是醫生護士要干的活也多，例如執業護士需要做記賬、拖地、清理房間;看病流程非常程式化，醫生容易厭倦;排班多，經常周日也得上班，這導致了員工滿意度較低。

對于病人，診所內的設施相對簡陋，用戶的體驗也很難做到盡善盡美。

即便如此，“一分鐘診所”還是為美國人民的生活提供了極大的便利。哈佛商學院克里斯坦森教授將“一分鐘診所”稱為“破壞性創新”，“一分鐘診所”始終跟隨不斷變化的消費趨勢，這個快餐式民族，已經逐漸讓看病變成像了吃麥當勞一樣方便的事情。

專科護理與慢病康復

當務之急：普及慢病防控

北京市居民高血壓、糖尿病等慢病患病率呈上升趨勢，慢病防控面臨巨大挑戰。日前，記者從北京市醫院管理局了解到，健康宣教與指導是慢病防控的重要措施，北京22家市屬醫院中已有13家開展了19個護理門診的工作，由專科護士或高年資護士為患者提供提供咨詢、健康指導、傷口換藥、傳授居家護理知識、技能等。

今年5月12日是第105個國際護士節。近日，北京市醫院管理局表示，為更好地詮釋護理工作內涵，促進市屬醫院間相互交流，提高公眾的護理意識和護理水平，將舉辦“2016年北京護理文化周”系列活動。

相關負責人介紹，目前慢病嚴重影響了首都百姓的健康，而健康宣教與指導是慢病防控的重要措施，護士在其中發揮著舉足輕重的作用。目前，北京22家市屬醫院中已有13家開展了19個護理門診的工作，由專科護士或高年資護士為患者提供專業服務，護理服務范圍包括糖尿病護理咨詢、高血壓、房顫患者護理咨詢、哮喘、慢性呼吸系統疾病護理咨詢、留置深靜脈置管出院患者的管路維護、外科手術后腹壁造口患者的造口護理、母乳喂養知識咨詢、心理護理咨詢等10余個方面，為患者提供咨詢、健康指導、傷口換藥、傳授居家護理知識、技能，得到了百姓的認可。

負責人透露，今年護理文化周，將推出以慢病防控為主線的公益服務現場活動，結合患者門診咨詢、家居護理、疾病康復過程中普遍缺失、最需解決、經常誤解的護理問題及健康需求，推出12個現場展示的互動項目，傳播健康知識，讓百姓面對疾病，防控有法。

能見效果的慢病健康教育

湖南省益陽市第一中醫院醫療護理部根據1997年和1999年以美國DM協會意見修訂的DM診斷標準，選擇一年間就診和住院的95位糖尿病患者，由專科護士進行專科護理和糖尿病相關知識教育，經統計，得出以下結果，實施前與實施后的比較差異都具有統計學意義（P<0.01）。

結果顯示，糖尿病專科護士健康教育實施后患者對糖尿病相關知識的認識程度顯著提高。

表2結果顯示，患者每周自覺運動次數、每周自測血糖次數、每周自我足部護理次數實施后明顯多于健康教育實施前。

表3結果顯示，患者血糖、糖化血紅蛋白、血脂指標顯著低于實施前。

同時，糖尿病患者對專科護士的滿意度為93.68%（89/95）。

現階段，我國社區醫療與護理規范化和規律化的程度相對欠缺，使需要終身治療康復的患者回到家庭后的社區支持得不到保障，社區DM患者的健康知識知曉程度有限。慢病患者健康自控管理的難點，在于是否能持之以恒地使用合理、限量、科學的飲食治療，是否持之以恒地堅持運動鍛煉，專科護士在專業指導時，要善于鼓勵患者樹立信心、重點放在培養患者的自制能力，讓患者了解限量飲食和運動鍛煉對自己康復的意義。

通過知識教育，患者的自我保護意識和自我保健意識增強，懂得治療必須是長期、綜合而全面的，在于專科護士密切配合下，更多的是利用所學知識進行自我監護、自我保健、平衡飲食、合理攝取營養、合理用藥，并積極參加適合自己的活動。專科護士定期和不定期的電話追蹤和隨訪，詢問患者的執行情況，同時鼓勵和監督患者提高自控力。

更好的醫療協作→更低的成本

路易斯安那州首府巴吞魯日衛生部門和醫院當前消費者參與項目經理Frances Sagona表示，隨著越來越多的醫療服務提供者使用注冊中心，需要關注臨床環境的進展情況。Frances Sagona此前曾擔任巴吞魯日綜合醫療中心診所運行主任一職。

“我們對電子病歷的使用情況做了一項調查，明確了血壓管理不得當的狀況，”Sagona說。為了深入研究這個問題，她觀察了患者進入急診室后測量血壓的時間和方法。

“我們發現護士急忙跑進來測量血壓，而醫生重新測量了血壓，但是記錄的地方卻不正確，”她說。由于他們未能獲取信息，所以無法全面管理患者，這并不是一個可控的環境。調查后，他們重新教育醫生，正確記錄血壓。

住院醫生，是指基本醫療工作的完成者，需要在上級醫師的指導下開醫囑，并全程關注病人診治的醫生。他們目前從事的工作是瑣碎甚至笨拙的：在一些醫院，住院醫生的工作內容包括貼化驗單、為科室大大小小的領導搜集可供論文撰寫的病例、有時也會因經驗不足或者不了解復雜的醫保情況被資深的護士和藥劑師批評。而如果有專科護士的幫助，無論是簡單到血壓測量，復雜到化驗單的歸檔，數據的收集都會全面準確許多。

Braunstein指出，流程標準對于持續跟蹤至關重要，與預后指標密切相關。例如，每一位糖尿病患者必須每年進行一次或兩次血紅蛋白檢查，確保血糖值控制得當。醫療服務提供者需要對這些檢查進行記錄，如果患者未能跟進檢查，必須積極地聯系患者進行干預。

“他們在不在診室，我們都能隨心所欲地對他們進行管理，”他說。更好的醫療協作關系可避免重復檢查，以更低的成本實現了更好的結果。

醫生繼續調整自己的醫療服務流程，他們的醫療服務質量也一定得到提高。全民醫療分析方法更規范的時候，成功的目標勝利在望。“這是現在全國范圍內的實驗，”Braunstein表示。

來源：醫學教育網、高端私人醫生服務微信公號、

北京青年報、健康教育、中國數字醫療網