急性上消化道出血的處理流程及評估

吳漢平

概述

急性上消化道出血（UGIB）是消化道常見急癥之一。2013 年英國統計成年人 UGIB 年發病率約為 100/10 萬 -180/10 萬。死亡率約 2%～2.5%。國內外已發表多個相關指南及共識意見，消化科醫生對此病的診治也相當熟悉。此前，國內發布的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》及《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》對于指導臨床診療起到重要的指導作用。

但是，由于部分 UGIB 患者病情危重，臨床上需要迅速對病情及預后做出正確評估，并制定一套規范的急救流程。為此，中國醫師協會急診醫師分會于2015年 10 月發布了《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》，提出一整套急性 UGIB 病情評估與急救流程。

同月，澳大利亞 Austin 醫院的 Robertson 教授等也在 GIE 雜志上發表的研究，詳盡地比較了幾種評估 UGIB 預后的評分系統。下面為大家詳細介紹。

急診診治流程的提出

在《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》（以下簡稱《共識》）中，首次提出了急性 UGIB 的診治流程。其著重點為病情評估、穩定循環、初始藥物治療。臨床上可根據該流程對 UGIB 患者進行評估、治療和管理。在流程中首先對患者進行危險性分層，高危患者在救治中需要分階段進行緊急評估、二次評估、三次評估，每次評估后根據具體病情分別給予緊急處理、臨床治療及治療方案的再調整。

1、早期危險分層

患者就診后首先進行早期危險分層。高危因素包括：年齡>60 歲;休克、體位性低血壓;意識障礙加重;急性消化性潰瘍出血;食管胃底靜態曲張破裂出血;惡性腫瘤出血;合并凝血功能障礙的出血及慢性肝病出血。

2、緊急評估與緊急處理

高危患者隨即進行緊急評估。緊急評估的內容包括：意識狀態評估、氣道、呼吸、循環。根據評估的結果指導緊急處置：通暢氣道、輔助呼吸、液體復蘇、輸血等初期的急救措施。共識中提出早期經驗性聯合用藥 PPI+ 生長抑素適用于大多數患者，高度懷疑靜脈曲張出血時聯用血管升壓素 + 廣譜抗生素。

3、二次評估與急診治療

當高危患者解除危及生命的情況、液體復蘇和藥物治療開始后，進行二次評估（全面評估）。內容包括全面的病史采集、全面查體、必要的輔助檢查。通過此次評估，對病情嚴重程度、可能的疾病診斷、有無活動性出血及出血預后作出判斷。二次評估指導急診臨床治療。臨床治療除相應藥物外，三腔二囊管的應用、急診內鏡診斷與止血處理、放射介入、外科手術各有其適應證及優缺點，臨床醫生應根據具體病情選擇治療方案。

4、三次評估

包括死亡風險、再出血風險評估及多臟器功能障礙的診斷評估。本次評估確定患者的預后，并決定是否出院或轉入專科或 ICU 進一步治療。既往的評價系統包括 Rockall 評分、Blatchford 評分以及 Child-Pugh 分級。近期有學者提出 AIMS65 評分系統，顯示出良好的預測能力，且臨床上簡便易行。

各評分系統的簡歷與評論

1、Rockall 評分

該評分系統用于再出血及死亡風險評估，將患者分為高危（≥ 5 分）、中危（3-4 分）、低危（0-2 分）。但其缺點為變量中有內鏡診斷內容，限制了在早期急救及基層醫療單位的應用。為此，國外亦有將其不包含內鏡內容的幾項變量組合成一種簡化的評分系統，稱為內鏡前 Rockall 評分。

2、Blatchford 評分

該評分基于簡單的臨床與實驗室檢查變量，無需內鏡檢查且敏感性高，適合在急診救治中早期應用。分為中高危（≥ 6 分）與低危（<6 分）。在預測對治療需求或死亡風險方面，優于 Rockall 評分。

3、AIMS65 評分系統

這是新近推出的一項危險分層的評分系統，可用于預測 UGIB 住院患者死亡率。該評分系統共有 5 項變量：白蛋白<30 g/L、國際標準化比值（INR）>1.5、意識狀態改變、收縮壓<90 mmHg、年齡>65 歲。符合 1 項計 1 分，總分 5 分。2015 年 10 月，澳大利亞的研究團隊發表了他們的初步研究成果，證實了 AIMS65 的準確性和價值。

住院死亡率方面，AIMS65 具有良好預測作用。評分為 0-5 分患者死亡率分別為 0%，1.7%，2.2%，7.2%，26.1%，100%。預測效果優于內鏡前 Rockall 評分、Blatchford 評分，而與完整 Rockall 評分價值相當。住院日及入住 ICU 方面，AIMS65 優于其他三項評分系統。

綜合評估，在判斷患者病情嚴重程度及預后方面，AIMS65 評分與完整 Rockall 評分價值相當，優于其他評分系統。鑒于 AIMS65 選擇的變量簡單易獲得，不包括內鏡檢查的內容，因此具有更大的優越性。也許從今而后，臨床醫生在面對危重的 UGIB 患者時，將會有一個簡單有效地工具，迅速對病情和預后做出準確預測，從而在這場步步驚心的與死神對決中牢牢把握主動權。

來源：丁香園