險資從醫：新業態啟示錄

話題一：險資從醫

悄然籌備兩年后，陽光融和醫院于今年五月對外正式營業，一時頗為外界矚目。這是國內首家大型保險集團——陽光保險首次深度涉足醫院投資，不僅是中國保險企業投資設立的第一家大型綜合醫院，也是國內一次性投入最多、開診面積最大的大型非公立綜合醫院。

陽光融和醫院地處膠東半島中部的山東省濰坊市國家高新產業開發區內，占地950畝，一期工程建筑面積28萬平方米，開放床位2000張，總投資30億元，從一開始就依照三級甲等醫院標準以及國際JCI醫療標準而建。盡管醫院是依國際標準而建，但收費標準不會高于同地區的其它醫院。

險資從醫緣起

作為一家保險集團的領導者，陽光保險集團董事長張維功認為保險與醫療存在天然的共性——二者都與民生密切相關，若發生系統性風險，影響面會很大。因此，耐心經營與穩健發展才是關鍵，而陽光融和醫院將用五至十年的耐心來發展。

事實上，近年來保險公司與醫院接觸、合作的案例并不鮮見。這得益于保監會“國十條”的相關政策，這一文件明確“支持保險機構參與健康服務業產業鏈整合，探索運用股權投資、戰略合作等方式，設立醫療機構和參與公立醫院改制”。而最近一年，國家層面密集出臺了20多個與醫改有關的文件，均從不同角度鼓勵保險與醫療之間的深入合作。

這一政策力度也說明了醫改漸入深水區，商業保險企業在解決醫療控費這一難題中的作用舉足輕重。

陽光保險相關負責人在采訪中表示，商業保險公司既要考慮擴大市場規模，又要保證永續經營，所以控費動力很大;此外，保險公司擁有較成熟的精算技術和核保技術，能合理定價并審核醫療行為;在日趨完善自動化技術支持下，數據整理和加工分析能力也較強。

“其實，技術只是手段，往往還是會出現道高一尺，魔高一丈的情況。”陽光保險相關負責人說，“終極的解決辦法是要讓醫院、醫生和患者等各方利益一致起來，讓保險公司這樣具有控費專業能力的付費方參與對醫療行為的監管。”

凱撒醫療模式能否復制？

全球范圍內，凱撒醫療常常被視為醫療與保險深度融合的范例，美國總統奧巴馬在推行全民醫保時多次提到，“如果全美醫療機構都像凱撒醫療集團一樣有效率，就不會有今天的醫療費用危機。”凱撒醫療集團也是健康維護組織（HMO，Health Maintenance Organization）的鼻祖，其核心是一個高度整合的醫療體系，旗下醫療機構和保險公司成為一個利益統一體，改變了醫療按項目付費的方式，并強調“預防為主、防治結合”，實現了醫療控費的目的。

然而，即使在擁有強大實力商保集團的美國，實現醫保控費也非易事。就在4月19日，美國最大的商業醫療保險公司聯合健康（United Health），到2017年將大規模撤出奧巴馬醫改中的平價醫療法案（ACA，Affordable Care Act），原因是參與ACA的決策導致損失預計高達五億美元。

而在中國，保險公司面臨的主要難題是以公立醫院為主的醫療機構的過度醫療行為，控費同樣很難。相關數據顯示，國內商業醫療保險產品，40%的公司賠付超過100%，80%的公司賠付超過80%，現狀很不理想。

“過去，由于保險公司被隔絕于醫療市場之外，對醫院幾乎沒有話語權，所以無法對患者的醫療費用進行管理，”陽光保險相關負責人說，“其結果就是導致保險公司要么不做這塊業務，要么對患者進行限制。”然而，對患者進行過多限制，在投保規則、核保條件方面重重設防的最終結果就是，保險產品對投保人群沒有足夠吸引力，進而形成了醫療保險市場的惡性循環。

醫、保融合之陽光路徑

在陽光保險集團高層看來，通過控股醫院來摸索實現醫療控費是一條必經的路徑。陽光融和醫院主要通過優化診療模式流程、管理機制、數字化手段等途徑探索險資控費。醫院首推的是多學科協診MDT模式，具體而言就是圍繞病人疾病診療。例如，融和醫院整合心內科、心外科，建立心臟中心;整合神經內科、神外外科，成立腦科中心。按同樣的模式，還設立了陽光融和糖尿病中心、腸癌中心、乳腺癌中心、肺癌中心等。

“通過多學科、多專業有機融和、聯合會診、共同管理，從多角度進行專業綜合判斷、評估，為病人提供精準科學，個性化的治療方案，”融和醫院相關負責人說，“病人需要什么檢查就做什么檢查，什么藥有效就用什么藥，避免傳統模式下各科室‘各自為政帶來的過度醫療和不科學診斷。”

此外，為了減少病人不必要的醫療費用支出，陽光融和醫院采用了按病種付費的支付方式，這也與新醫改中的醫療支付改革有所呼應。我國現行的醫療支付方式是按項目付費，相當于醫院提供越多服務，收入就越多，因而導致醫院控費動力不足。

對于按病種付費的好處，國務院醫改領導小組專家咨詢委員會成員、協和公共衛生學院院長劉遠立在接受采訪時說，是到了醫院針對病種進行固定額度的時候了，這樣醫院就不會拼命上好藥，因為過度醫療相當于增加醫院自身成本。

而在陽光融和醫院，這樣的嘗試已經在開展。融和醫院相關負責人說，目前醫院已在實行自動化臨床路徑管理，將國家規定的糖尿病、高血壓、闌尾炎等395種疾病納入自動化臨床路徑。“詳細清晰地設定了每一種疾病從入院到出院需要多長時間、每一天都要做什么、必須經過哪些基本治療環節等等，有效控制診療質量，消除亂收費的現象，”上述負責人說。

同時，因為保險直接控股醫院，融和醫院還實現了醫院與保險公司在醫療保險運營上的無縫對接，實現了信息系統的對接聯網，數據共享、信息互通。融和的賠付也可以從事后審核的傳統賠付模式，徹底轉變為事中監控，實時結算。

從醫院的管理結構上來看，陽光融和醫院實行的是董事會領導下的院長負責制，董事長負責醫院重大戰略、投資決策，院長有充分的經營自主權、人事管理權和薪酬分配權。在管理機制上，張維功強調，陽光融和醫院就是要用陽光的薪酬制度來體現醫生價值，切斷“回扣”等灰色利益鏈條，藥品、耗材銷售額不與醫生收入掛鉤。這些都可視為陽光保險從醫院、醫生端嘗試的控費手段。

患者端：新保險產品試水

險資辦醫，一方面需要醫院、醫生的支持，在另一端還需獲得市場的認可，也即患者的青睞。對此，陽光保險的負責人有清晰的認識，核心是醫生團隊，基礎是醫療服務和保險產品。

在醫生方面，融和醫院的專家團隊包括山東省腫瘤醫院院長金明院士、北京安貞醫院兒童心臟外科專家劉迎龍、北京天壇醫院副院長神經外科專家張力偉、北京阜外醫院副院長兼心內科主任楊躍進等。此外，融和與國際頂級醫療機構合作，例如美國哈佛大學Joslin糖尿病中心、以色列舍巴（Sheba）醫學中心、美國杜克大學醫學部等。醫院也不惜重金投入與世界同步的先進的設備，各類7000多臺高端設備中，單價超過百萬的50余臺，包括領先的PET/MR腫瘤診斷設備等。

在具體保險產品方面，張明倫表示，目前為融和醫院配套開發的一款產品是一年期醫療保險產品，年度保險金額為50萬元。這款產品突破了常規醫療險的賠付比例，例如在醫院和發生的住院費用和特殊門診費用均按100%給付等。就診發生的醫療費用將獲得直賠，無需客戶先墊付后理賠，實現了社保內能保，社保外也能保。

此外，陽光保險在醫療+保險之外，增加了“養護”的重要組成部分，將為患者或者保險用戶建立個人專屬檔案，客戶和醫院可以隨時查閱自己的病例記錄，持續為客戶健康積累數據，增強健康管理能力。

甚至患者的心理訴求也被考慮到了，“我們還在醫院里為不同民族信仰的患者和家屬設置了專門的祈禱場所，讓患者找到精神的寄托和慰藉，”融和醫院相關負責人說。

第三方“守門人”

在目前的實際就醫過程中，醫療信息普遍的不對稱情況引發了多種問題。要解決這種不對稱現象，除了需要政府管制和監管，也需考慮引入第三方機制來彌補雙方信息的獲取和表達，其中，保險作為醫療的第三方“守門人”恰恰能夠發揮重要作用。

陽光保險相關負責人表示，融和醫院不僅可以積累控費的經驗，也可以在評估醫療供給的效率、效果的專業性上提供患者支持，譬如融和醫院在實施的395種疾病自動化臨床路徑，又如保險人利用資源向患者提供既有醫療服務供給方之外的第三方意見，幫助患者獲得更多醫療信息、更多的依靠選擇，提高患者的醫療參與與決策能力。

“這些都是傳統醫院沒有的，”張維功如是總結。但無論保險背景給這家特殊的醫院預示著怎樣的前景，張維功認為醫療的本質并沒有什么不同，即“促進健康，救死扶傷”、“以病人為中心、以醫生為財富”、“即便是耗盡所能，無力回天，也要給予逝去的生命最大的尊重，給予逝者的家人以最大的安慰”。辦好醫院的核心重要的永遠是理念，而不是資金。

來源：財新網