在“爭”與“論”中尋求立法平衡點

詹順婉

隨著《上海市急救醫(yī)療服務條例（草案）》修改稿“出爐”，本市急救醫(yī)療立法正逐步破繭成蝶。此時，距離這部法規(guī)草案提交一審，已過去近半年。

從深秋到春天，本市急救醫(yī)療服務條例的立法過程顯得漫長而隆重。在這半年之中，市人大法制委、常委會法工委圍繞完善條例草案開展了一系列立法調研：向社會公開征求意見，向各區(qū)、縣人大常委會、部分市人大代表、有關社會團體征求意見，聽取市政府相關職能部門、市醫(yī)療急救中心、市律師協(xié)會、醫(yī)生、護士、專家等各方意見，還專門聽取了因撰寫醫(yī)療劇而知名的作家六六女士的意見建議，在此基礎上，形成了條例草案修改稿。不同聲音的碰撞，使法規(guī)中的一些焦點問題浮出水面。如何在爭論聲中，找到立法平衡點，考驗著立法者的智慧。

院前急救——

焦點：院前急救與院內急救如何銜接

正方：救人為重，院前院內交接應有時間硬指標

反方：愿望良好，但操作性不強

如果一位急危重患者被120送到醫(yī)院，院內急救機構和院前急救人員應該在多少時間內完成交接？10分鐘？20分鐘？

據了解，為完善院前急救和院內急救的銜接機制，條例草案規(guī)定，對急危重患者，院內急救機構相關人員和院前急救人員一般應當在10分鐘內完成交接。然而在條例草案修改稿中，這一規(guī)定，卻被“下架”了。

“下架”并非空穴來風，而是意見博弈的結果。雖然在一審中，有不少委員提出，對于院前急救的交接手續(xù)要有明確的時限約束，建議在條例中明確相關的考核指標或要求。但另一方面的意見則認為，規(guī)定10分鐘內完成院前院內交接的愿望是好的，但面對醫(yī)患關系緊張的現實局面，實際操作中容易引起矛盾。

為充分了解實際情況，提升立法精度，立法部門召開專場座談會，深入聽取急救醫(yī)務工作者的意見建議。這一規(guī)定操作性差、難落實，成為醫(yī)務工作者的一致呼聲。有一名醫(yī)務人員感嘆：“每天30—35輛急救車將病人送到我們醫(yī)院，但院內床位只有20個左右，無法滿足需求。如此高強度的工作量，如何確保10分鐘內實現交接的硬性指標？”

經過反復研究，立法部門認為，隨著本市人口規(guī)模不斷擴大，老齡化程度不斷提高，醫(yī)療機構有限的急診資源與患者日益增長的急診需求之間矛盾突出，醫(yī)患關系沒有明顯改善，這一規(guī)定在實踐操作中還缺乏相應的實施基礎和條件。為此，刪去條例草案中“對急危重患者，一般應當在10分鐘內完成交接”的規(guī)定。同時，建議本市衛(wèi)生計生部門根據實際情況，逐步制定和完善院前急救和院內急救銜接的制度性規(guī)范，分階段、分步驟地推進該項工作。

“院前急救”其他主要修改內容：

關于院前急救站點布局，條例草案修改稿規(guī)定：“市衛(wèi)生計生行政部門會同市規(guī)劃國土資源部門組織編制院前急救設施建設專項規(guī)劃，合理確定急救站點的數量和布局，經市人民政府批準后，納入相應的城鄉(xiāng)規(guī)劃”。

關于急救人員隊伍建設，條例草案修改稿規(guī)定：“市衛(wèi)生計生行政部門應當會同市人力資源社會保障等部門制定符合急救行業(yè)特點的人才培養(yǎng)和學科隊伍建設等保障措施”。

院內急救——

焦點：急診分級救治如何實施

共識：要解決“送不進”，也要解決“請不出”

難點一：無標準、無規(guī)范，怎么操作？

難點二：壓床“老賴”怎么罰？

“關于院內急救，既有‘送不進也有‘請不出的問題。要解決‘送不進問題，關鍵要讓醫(yī)院急診和醫(yī)院各部門進行分流銜接形成統(tǒng)籌合力；‘請不出主要是病人壓床問題，要研究相應措施來解決這個難題。”在條例草案一審中，唐周紹委員的一席話得到很多委員的贊同。在之后的立法調研中，實施急診分級救治，引導患者合理分流，提高急診效率，成為各方的一致共識。

然而，實施起來并沒有那么簡單。“條例草案中的‘分級診療僅有行業(yè)標準，沒有統(tǒng)一的規(guī)范性文件，如何操作”、“條例草案只提到根據急診病情進行分級，但若病人質疑醫(yī)院的分級標準，如何處理沒有提到”……立法部門赴上海申康醫(yī)院發(fā)展中心開展專題調研時，一系列問題被拋出。

理想模式與現實模式該如何調和？先制定急診分級救治標準，在此基礎上逐步推行實施，成為立法部門權衡之后的結果。條例草案修改稿規(guī)定：“市衛(wèi)生計生行政部門應當制定、完善急診分級救治標準，明確急診分級救治的目標和措施”；“院內急救機構應當依據急診分級救治標準，制定本單位的執(zhí)行制度，引導急診患者合理分流，逐步實現按照患者疾病嚴重程度進行分級，并決定救治的優(yōu)先次序”。

另一方面，如何把那些無故滯留醫(yī)院，導致急救資源被占用的“老賴”們請出去，也是立法中爭議的焦點。條例擬規(guī)定，占用急救資源的患者，其信息將被納入公共信用信息服務平臺。對此，一方面的意見認為，誠信“黑名單”并不能解決“壓床”問題，且有濫用公共資源之嫌。對于有些危重病人，還是要有人性化考慮。另一方面的意見則認為，無故滯留并占用急救資源的問題非常突出，當前的規(guī)定還不到位，除了納入不良信息記錄，還建議有法律上的其他懲戒措施，或者停止支付其醫(yī)保費用等。

“院內急救”其他主要修改內容：

關于院內急救體系建設，條例草案修改稿規(guī)定：“市和區(qū)、縣衛(wèi)生計生行政部門應當制定院內急救醫(yī)療資源配置規(guī)劃，完善本行政區(qū)域內的院內急救醫(yī)療資源布局，加強對院內急救機構的指導和監(jiān)督”；“市和區(qū)、縣衛(wèi)生計生行政部門應當建立、健全相關危重急癥專業(yè)急救網絡，加強區(qū)域內定點救治工作”。

關于院內急救能力建設，條例草案修改稿規(guī)定：“市衛(wèi)生計生行政部門應當根據院內急救機構的功能定位，制定院內急診科室建設標準和管理規(guī)范。院內急救機構上級主管部門和單位應當根據建設標準和管理規(guī)范，加強急診科室建設，并接受市衛(wèi)生計生行政部門的指導和監(jiān)督”。

關于院內急救制度規(guī)范，條例草案修改稿規(guī)定：“院內急救機構應當建立急診搶救、緊急會診等各項規(guī)章制度和應急聯(lián)動機制，明確崗位職責和操作規(guī)程。院內急救人員應當遵守規(guī)章制度和診療技術規(guī)范，保證醫(yī)療服務質量及醫(yī)療安全”。

關于對急診科室醫(yī)護人員予以考核和獎勵，條例草案修改稿規(guī)定：“本市建立院內急救醫(yī)師與院前急救醫(yī)師、院內急救醫(yī)師與其他相關科室醫(yī)師聯(lián)動培養(yǎng)機制，組織相關專業(yè)醫(yī)師到院前急救機構或者急診科室工作”；“醫(yī)療機構應當對急診科室的醫(yī)護人員在個人績效考核和職稱晉升方面予以傾斜，扶持急診學科建設和人才培養(yǎng)”。

社會急救——

焦點：緊急現場救護行為是否免責

正方：為正義撐腰須旗幟鮮明

反方：須依據上位法規(guī)定

路遇他人突發(fā)疾病，應不應該幫？怎么幫？鼓勵和倡導緊急現場救護行為，為正義撐腰，讓善心善行沒有后顧之憂，是此次急救醫(yī)療立法的宗旨之一，也因此，這部法規(guī)被稱為上海版“好人法”，而備受關注并被寄予厚望。

其中，實施緊急現場救護行為是否免責成為關鍵條款。條例草案規(guī)定：因緊急現場救護行為對患者造成損害的，經過合法程序認定，由政府予以補償。在立法調研過程中，圍繞能否免責的支持聲和反對聲同樣激烈。

支持者提出，立法的目的是讓更多的人敢于行善，應將一些原則性的鼓勵意見更加旗幟鮮明地表述出來，從而形成倡導大家參與急救的良好風尚。如果施以急救要付相關責任，這與世界主流“好人法”的規(guī)定不統(tǒng)一，導向上或有偏差。還有的意見認為，“由政府予以補償”的規(guī)定在實踐中很難操作，對施救者的保護力度不足，容易造成施救者畏首畏尾，心存顧慮，不敢施救。

而在反對者看來，作為善意和道義的救助，有些時候急救結果確實不一定理想。法規(guī)應當保證救助行為和救助者得到正確對待，通過設立更嚴格的評估程序，讓責任歸屬得到公正評估。還有的意見認為，好人做好事是道德概念而不是法律概念，能不能免責不是地方條例能夠規(guī)定的，本條款涉及基本民事制度，屬國家專屬立法權限，應該根據上位法來規(guī)定。

與絕對的支持與反對相比，另一種聲音在此次立法調研中也相當突出。“什么樣的人可以免責、什么情況下可以免責”，成為他們關注的重點。市政協(xié)相關人員建議，緊急救護必須經過一定訓練，不然會造成二次傷害或更嚴重的傷害。在區(qū)縣的調研中，不少意見也認為，救護行為是專業(yè)性的，緊急現場救護行為的施行者必須強調參加過相應培訓。

立法部門在經過反復研究權衡，并參閱國內外相關立法后認為，緊急現場救護行為免責有兩個基本條件，一是救護者具有一定急救技能，二是按照相關急救規(guī)范實施救護。為此，條例草案修改稿在規(guī)定“市民發(fā)現需要急救的患者，應當立即撥打‘120專線電話進行急救呼叫”、“鼓勵具備急救技能的市民，對急危重患者按照急救操作規(guī)范實施緊急現場救護”的基礎上，進一步強化對施救者的法律保護，明確“其緊急現場救護行為受法律保護，對患者造成損害的，依法不承擔法律責任”。同時，立法部門建議，政府相關職能部門可以在實踐中探索由政府補償損害的做法。

“社會急救”其他主要修改內容：

關于特定人員培訓，條例草案修改稿規(guī)定：“公安、消防人員、公共交通工具的駕駛員和乘務員、學校教師、保安人員、導游以及自動體外除顫儀的使用人員，應當參加紅十字會、院前急救機構等具備培訓能力的組織所開展的急救知識和技能培訓”。

關于普及性培訓，條例草案修改稿規(guī)定：“國家機關、企事業(yè)單位、社會團體應當組織人員參加急救知識普及和技能培訓”；“各級各類學校應當開設急救知識和技能課程，組織學生開展急救知識和技能的培訓”。

隨著本市急救醫(yī)療立法的深入，有關焦點條款的爭論與激辯仍未停止，關于“該不該”、“刪不刪”、“怎么樣”的思考將繼續(xù)影響著立法決策。立法是利益博弈的過程，是求取民意最大公約數的過程，而充分的調研，使更多的不同聲音被聆聽、被匯集、被融合，則是保證這一公約數能被完美呈現的前提。

我們相信，伴隨著科學立法、民主立法的進一步推進，在未來，這樣的爭論將會越來越頻繁。在這些是與非、去與留的碰撞中，我們看到的是愈漸成熟的立法機制和兼容并蓄的立法精神。