DHS、PFNA和股骨近端鎖定鋼板內固定治療股骨粗隆間骨折的療效、預后及安全性比較

杜國聰　李啟中　楊朝華

【摘要】 目的：探討動力髖螺釘系統（DHS）、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）和股骨近端鎖定鋼板（LPFP）內固定治療股骨粗隆間骨折的療效、預后及安全性，為股骨粗隆間骨折內固定方法的選擇提供依據。方法：選取2011年5月-2014年5月擬于本院行手術治療的股骨粗隆間骨折患者150例，按手術內固定方法將其分為DHS組、PFNA組和LPFP組，每組各50例。比較三組患者的手術情況、髖關節功能恢復情況、近期和遠期預后情況及并發癥發生情況。結果：DHS組和LPFP組的手術情況、髖關節功能恢復情況、近期和遠期預后情況及并發癥發生情況的比較差異均無統計學意義（P>0.05）。與PFNA組比較，DHS組和LPFP組的手術時間、住院時間、術后早期功能鍛煉時間和骨折愈合時間均較長，術中出血量則較多，術后1個月和3個月的Harris評分及Harris評分優良率均較低，差異均有統計學意義（P<0.05）。PFNA組的30 d死亡率和1年死亡率分別為2.00%和6.00%，均明顯低于DHS組的16.00%和22.00%及LPFP組的16.00%和20.00%，差異均有統計學意義（P<0.05）。三組術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：PFNA內固定較DHS、LPFP等其他內固定治療股骨粗隆間骨折療效更佳，可更好地促進髖關節功能恢復和改善近期和遠期預后且不會增加術后并發癥的發生，具有良好的可行性和安全性，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折； DHS； PFNA； 股骨近端鎖定鋼板內固定； 療效； 預后

【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect，prognosis and safety of dynamic hip screw（DHS），proximal femoral intramedullary nail（PFNA） and locking proximal femoral plate（LPFP） internal fixation for the treatment of femoral trochanter fracture，and provide the reference for the choice of internal fixation methods of femoral trochanter fracture.Method：150 patients with femoral trochanter fracture who needed surgical treatment in our hospital from May 2011 to May 2014 were selected and divided into the DHS group，the PFNA group and the LPFP group according to surgical internal fixation method，50 cases in each group.The operation situation，hip function recovery，immediate and long-term prognosis and complications of three groups were compared.Result：The operation situation，hip function recovery，immediate and long-term prognosis and complications of the DHS group and LPFP group had no statistical significant differences（P>0.05）.Compared with PFNA group，the operation time，hospital stay，postoperative early functional exercise time and fracture healing time of DHS group and LPFP group were significantly longer，the intraoperative blood loss amount were significantly increased，and postoperative 1 month and 3 months Harris score and the excellent rate of Harris score were significantly lower，the differences were statistically significant（P<0.05）.The 30-day mortality and 1 year mortality of the PFNA group were 2.00% and 6.00% respectively，which were significantly lower than 16.00% and 22.00% of the DHS group，16.00% and 20.00% of LPFP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Postoperative total complications incidence of three groups had no statistical significant difference（P>0.05）.Conclusion：Compared with DHS and LPFP and other internal fixation method，PFNA internal fixation for the treatment of femoral trochanter fracture can gain better curative effect，can better promote hip joint function recovery and immediate and long-term prognosis without increasing the occurrence of postoperative complications，thus PFNA internal fixation has good feasibility and safety and is worthy of clinical use.

【Key words】 Femoral trochanter fracture； DHS； PFNA； Locking proximal femoral plate internal fixation； Curative effect； Prognosis

First-authors address：Gaoyao District Peoples Hospital of Zhaoqing City，Zhaoqing 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.008

股骨粗隆間骨折是常見的骨折之一，其患者多數為高齡患者，機體功能差且基礎疾病多，治療難度大[1]。傳統的治療方法是以骨牽引為主，但其治療后并發癥較多，易造成膝關節、髖功能障礙，影響患者日常生活質量，同時患者病死率較高[2]。早期手術治療是目前公認的首選方案[3]。然而，股骨粗隆間骨折患者常伴有骨質疏松，致其內固定的可靠程度降低[4]，因此，尋找安全有效的內固定方法對股骨粗隆間骨折治療方法的選擇及其手術治療效果的提高均具有重要意義。動力髖螺釘系統（DHS）、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）和股骨近端鎖定鋼板（LPFP）等均是股骨粗隆間骨折手術內固定常用方法[5-6]。目前關于DHS、PFNA、LPFP等不同內固定方法對股骨粗隆間骨折手術相關指標、療效、預后等的影響研究較少。本研究通過對DHS、PFNA、LPFP等不同內固定方法治療股骨粗隆間骨折患者的手術時間、住院時間、術后早期功能鍛煉時間等手術相關指標、術后Harris評分、近遠期預后情況及并發癥的發生情況進行比較，旨在探究DHS、PFNA、LPFP等不同內固定方法治療股骨粗隆間骨折手術治療的可行性和安全性，為股骨粗隆間骨折手術治療內固定方法的選擇提供依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月-2014年5月擬于本院行手術治療的股骨粗隆間骨折患者150例。納入標準：患者均經影像學等檢查確診為股骨粗隆間骨折，均為單側股骨粗隆間骨折且均對試驗知情同意；排除標準：排除開放骨折、陳舊性骨折、病理性骨折或既往髖部病變或骨折患者、合并血液系統疾病、免疫系統疾病等其他全身嚴重疾病患者。患者均符合納入標準，無患者排除，因此最終納入患者例數為150例。按手術內固定方法將入選患者分為DHS組、PFNA組和LPFP組，每組各50例。DHS組中，男26例，女24例；年齡28～82歲，平均（62.59±6.68）歲；骨折AO分型：A1型8例，A2型28例，A3型14例；合并高血壓4例，合并糖尿病3例。PFNA組中，男25例，女25例；年齡24～80歲，平均（62.45±6.18）歲；骨折AO分型：A1型9例，A2型26例，A3型15例；合并高血壓4例，合并糖尿病4例。LPFP組中，男26例，女24例；年齡25～82歲，平均（62.51±6.07）歲；骨折AO分型：A1型10例，A2型27例，A3型13例；合并高血壓5例，合并糖尿病3例。三組患者的性別、年齡、骨折AO分型、合并疾病等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 DHS組采用動力髖螺釘系統內固定手術治療、PFNA組采用股骨近端防旋髓內釘內固定手術治療，LPFP組采用股骨近端鎖定鋼板內固定手術治療，具體內容如下。

1.2.1 術前準備 所有患者均在入院后1周內完成手術，合并高血壓患者術前1 d內保持血壓平穩，合并糖尿病患者采用胰島素泵持續皮下輸注治療控制血糖穩定，術前常規進行禁食禁水，術前半小時常規采用靜脈滴注抗生素，進行消毒備皮后進行麻醉，采用平臥位，雙下肢置于骨科牽引床上，于C型臂X線透視機引導下進行骨折復位，閉合復位不良者行有限切開復位，成功復位后行固定治療。

1.2.2 動力髖螺釘系統內固定手術 動力髖螺釘系統（DHS）內固定手術的詳細操作具體見參考文獻[7]。

1.2.3 股骨近端防旋髓內釘內固定手術 患肢伸直，健肢髖、膝關節屈曲約90°置于骨科牽引床上。于大粗隆上6 cm處作一長度7～10 cm的縱切口，將臀肌筋膜切開，將臀大肌分開并觸及大粗隆尖部，于大粗隆尖部上開孔，髓腔放置導針。將主釘釘入股骨近端的髓腔內，調整使骨折斷加壓，并于錦緞鎖孔向股骨頸內置入導針，針尖位于股骨頸正中下1/3處，采用空心鉆頭沿導針鉆孔，并打入PFNA螺旋刀，鎖定螺旋刀并在定位器的引導下打入遠端鎖釘1枚，取下定位器并旋入主釘的尾帽。留置引流膠片，縫合創口。

1.2.4 股骨近端鎖定鋼板內固定手術 股骨近端鎖定鋼板（LPFP）內固定手術的具體治療方法具體見參考文獻[8]。

1.2.5 術后治療 三組患者術后均行預防性抗感染治療，常規行生命體征監護，給予5000 U的低分子肝素皮下注射以預防血栓的形成，靜脈推注西咪替丁0.2 mg/次，2次/d，以預防消化道出血和應激性潰瘍的發生，術后24 h后開始行股四頭肌收縮鍛煉，并盡早進行關節功能的鍛煉。

1.3 觀察指標 統計三組患者的手術時間、住院時間、術后早期功能鍛煉時間、骨折愈合時間、術中出血量等手術情況、術后1個月和3個月的Harris評分等髖關節功能恢復情況、30 d死亡率和1年死亡率等預后情況及骨折不愈合、內固定物斷裂或松動、呼吸系統并發癥和心臟系統并發癥等并發癥的發生情況。

1.4 評價標準 Harris評分：評價內容包括疼痛、畸形、活動度等，分值范圍0～100分，分值越高患者的髖關節功能越好，其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差[9]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，多組計量資料比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用q檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術情況比較 DHS組和LPFP組的手術時間、住院時間、術后早期功能鍛煉時間、骨折愈合時間、術中出血量等手術情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。與PFNA組比較，DHS組和LPFP組的手術時間、住院時間、術后早期功能鍛煉時間和骨折愈合時間均明顯延長，術中出血量則較多，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組髖關節功能恢復情況比較 DHS組和LPFP組髖關節功能恢復情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。DHS組和LPFP組術后1個月和

3個月的Harris評分及Harris評分優良率均明顯低于PFNA組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組近期和遠期預后情況比較 DHS組和LPFP組近期和遠期預后情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。PFNA組30 d死亡率和1年死亡率均明顯低于DHS組及LPFP組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 三組術后并發癥發生情況比較 三組切口均一期愈合且均無股骨頭壞死、髖內翻、股骨干骨折等情況發生，且三組術后骨折不愈合、內固定物斷裂或松動、呼吸系統并發癥和心臟系統并發癥的總發生率比較差異無統計學意義（ 字2=0.398，P=0.819），見表4。

3 討論

在臨床骨折病癥中，股骨粗隆間骨折是一種較為常見的骨折，該骨折病癥中，老年人為主要患病人群[10]。手術治療是股骨粗隆間骨折的常用方法，可實現骨折的良好復位，促進患者髖關節功能的恢復[11]。本研究中的150例股骨粗隆間骨折患者中絕大部分為高齡患者，高齡患者本身各項身體機能均減退，而且常合并高血壓、糖尿病等疾病，致使其股骨粗隆間骨折的治療難度大。高齡股骨粗隆間骨折患者同時常伴有骨質疏松，術中采用內固定治療時，極易發生螺釘切割、內固定失效以及髖關節內翻等而需要中轉手術方式，改行人工髖關節置換術進行治療，這樣不但會耽誤患者的治療，給患者帶來痛楚，更在一定程度上增加了患者的經濟負擔[12-13]。因此尋找安全有效的內固定方法對改善股骨粗隆間骨折的療效具有重要意義。目前應用內固定治療股骨粗隆間骨折器材很多，主要分為三大類：（1）釘板結構，如Jewett釘板、加壓滑移螺釘（DHS、DCS、CHS）、LPFP、麥氏鵝頭釘、經皮微創加壓鋼板（PCCP）等；（2）髓內固定系統，如PFN、PFNA、Gamma釘、第三代Gamma釘（Gamma3）及INTERTAN等；（3）多枚斯氏釘或空心螺絲釘固定[14]。可選的內固定器材較多，此類型骨折的最佳內固定方式仍是爭論焦點[15]。目前關于不同內固定方法應用于股骨粗隆間骨折的療效和預后情況比較的研究較少。明確不同內固定方法應用于股骨粗隆間骨折的可行性和安全性可為股骨粗隆間骨折手術療效的提高和預后的改善提供指導。

本研究結果顯示，采用股骨近端防旋髓內釘進行內固定手術治療股骨粗隆間骨折較采用動力髖螺釘系統和股骨近端鎖定鋼板進行內固定手術治療可取得更好的療效，其手術時間、住院時間、術后早期功能鍛煉時間和骨折愈合時間短，術中出血量減少，術后1個月和3個月的Harris評分及其優良率較高，1個月死亡率和和1年的死亡率均降低。股骨近端防旋髓內釘進行內固定手術治療股骨粗隆間骨折內固定穩定，患者手術時間短，術中失血量少，手術對患者造成的創傷影響較小，其術后恢復快，髖關節功能恢復良好，對患者的生存質量提高具有重要意義，而其術后預后情況亦較好，因此股骨近端防旋髓內釘內固定術是治療股骨粗隆間骨折行之有效的方法。股骨近端防旋髓內釘、動力髖螺釘系統和股骨近端鎖定鋼板內固定手術治療股骨粗隆間骨折術后均無股骨頭壞死、髖內翻、股骨干骨折等并發癥的發生；術后骨折不愈合、內固定物斷裂或松動、呼吸系統并發癥和心血管系統并發癥的發生率亦較低，因此采用股骨近端防旋髓內釘進行內固定手術治療股骨粗隆間骨折是安全有效的方法。股骨近端防旋髓內釘技術手術切口小、創傷小，采用螺旋刀片代替傳統的2枚螺釘固定，確保了最大限度地骨質填壓，達到抗旋轉和穩定支撐的效果。其內固定穩定性高，有利于股骨粗隆間骨折療效的提高和預后的改善。然而，由于本研究的樣本量較小，且股骨粗隆間骨折療效及預后情況受患者基礎疾病等個體因素影響較大，因此明確股骨粗隆間骨折不同內固定方法的療效和預后情況需更大樣本量的進一步全面試驗設計及深入研究。

綜上所述，PFNA內固定較DHS、LPFP等其他內固定治療股骨粗隆間骨折可更好地促進髖關節功能恢復和改善近期和遠期預后，并且不會增加術后并發癥的發生，具有良好的可行性和安全性，是股骨粗隆間骨折安全有效的治療方法。

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（收稿日期：2015-08-14） （本文編輯：歐麗）