“腹腔鏡結合加速康復外科”給患者帶來福音

譚書

近年來，在外科手術治療中，有一個新的名詞經常出現，就是“加速康復外科”。這個“加速康復外科”涉及到醫療手術的各個領域。有人說，這種治療方式效果很好，加快了病人的康復，明顯地縮短了患者術后的住院時間。既減少了患者痛苦，又減輕了患者負擔，利國利民。那么，“加速康復外科”究竟是怎么回事兒？對患者到底有哪些好處呢？筆者就此采訪了哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院賈云鶴教授。

賈云鶴教授是哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院結直腸外科副主任，曾師從我國著名外科專家、中國工程院院士黎介壽教授，獲上海第二軍醫大學外科學博士學位。出博士后流動站以后，又到美國圣路易斯華盛頓大學癌癥中心留學，回國后到哈醫大任教。2013年獲得黑龍江省高校科技進步一等獎（第1名）；黑龍江省科技進步二等獎（第1名）。如今是《胃癌診斷與治療》主編，《胃病診斷與治療》副主編，《全結腸切除術》視頻音像教材副主編，《腫瘤營養學》編委，目前還任黑龍江省醫學會腫瘤營養代謝與治療專業委員會主任委員。

2015年，賈云鶴教授所在的結直腸外科做手術1628例，數量和手術質量名列全國各家大醫院的前三位。

據賈云鶴教授介紹，“加速康復外科”（Enhanced Recovery After Surgery，簡稱ERAS）是近年發展起來的一種外科治療新理念，這個新理念是在2001年由丹麥的一位醫生提出的，其核心是：在術前、術中及術后應用各種證實有效的方法減少患者的手術應激反應和并發癥，縮短住院時間，提高滿意度，減少住院費用。

英國21世紀初就引入加速康復項目，到2011年，英國已經建立14個加速康復外科創新試點，并探索在整個國民健保系統中采用“加速康復外科”理念的臨床路徑。目前，“加速康復外科”理念已經成功應用在結直腸、骨科、泌尿、婦科、乳腺等外科手術中。

2007年，中國工程院院士黎介壽教授將“加速康復外科”理念引入我國，并在世界上率先開展了胃癌手術隨機對照臨床研究，結果顯示，“加速康復外科”理念可以使胃切除術的胃癌患者在圍術期（即術前、術中、術后期）獲益不少。

賈云鶴教授在研究了大量的“加速康復外科”理論和實踐案例以后，把這種治療理念和微創手術結合起來，在他所在的結直腸外科率先應用，取得了不錯的、甚至是驚人的治療效果。手術時，僅需在病人患處打幾毫米的小洞，用一支長長的腹腔鏡探入患處，把腫瘤切除就完成了手術。整個手術過程患者幾乎不出血。

有一位63歲的劉先生，開始總是肚子脹、不舒服，類似消化不良。接著，出現了便血，而且“里急后重”：頻繁地想便，又便不出多少，有的時候就是便出一點膿血而已。家人和他自己都感覺不好，趕緊送他到哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院。經過各種檢查，確診為進展期結腸癌。家人和患者自己知道以后思想負擔很重，憂心忡忡。賈云鶴教授勸慰他心理負擔不要太重，如今醫學進步很快，結腸癌治愈率逐年提高，如果采用腹腔鏡結合“加速康復外科”手術，切除病灶基本上沒有多大痛苦。

據賈云鶴教授說，“加速康復外科”的要點就是：術前與病人交談交底，告知手術計劃，取得病人和家屬的合作；也需要適當的術前營養支持；選用合理麻醉方法，一般是胸段硬膜外麻醉；采用微創技術；不按照常規應用鼻胃管和引流；術前應用非阿片類鎮靜止痛劑；應用持續胸段硬膜外置管止痛；術后早用緩瀉劑、促腸蠕動劑；術后早期經腸進食；術后早期病人就可以下床活動。

前面提到的那位劉先生手術后的第二天就下床出病房活動了，一位護士看見了驚訝不已：你怎么出來活動了？昨天沒做手術??？劉先生坦然回答：昨天我做手術了，醫生說當天就可以下床活動，今天都是第二天啦！其他患者看見劉先生恢復得這么快，也十分驚訝。不少患者和家屬紛紛前來探究“腹腔鏡結合加速康復外科”這種治療方式。

48歲的岳女士，因便血在當地醫院診斷為痔瘡，經過一段時間治療以后，便血沒有緩解，好像還更重了，無奈來到哈醫大腫瘤醫院結直腸外科就診。經過腸鏡檢查，診斷為直腸癌。經過充分準備以后，應用“腹腔鏡結合加速康復外科”治療。術后第一天病人下地并且能夠進食流食，術后第二天拔除引流管和尿管，術后第三天進半流食，并且能夠在平地行走2小時以上，術后第四天就出院回家了。

“腹腔鏡結合加速康復外科”手術最大的長處就是大大減輕了病人的痛苦。以往手術前24小時不能進食，術前晚上就不能飲水，病人處于半脫水狀態；而現在采用這種新方式就沒有這么多禁忌了，術前可以自由飲食，術前2小時可以喝點含有離子的水。傳統手術后需要插上胃管、導尿管、引流管；而現在采用新方式手術就可以早期拔除這三根管了。在傳統全身麻醉基礎上，結合硬膜外鎮痛以及術后應用非甾體類抗炎鎮痛藥，幾乎無痛苦。傳統手術方式術后兩小時需點滴1500毫升液體，還需要滴注多日營養液；而現在新方式僅需點滴500毫升液體，不需要長時間的腸外營養了，避免了消化道水腫的發生。傳統手術后需要4～5天排氣以后方可喝水，而現在新方式術后6小時就可以喝水。以往手術后至少需要三天以上時間病人才能下地行走；而現在當天就可以下地行走，第二天就可以拔掉所有的管子。以往病人術后需要10多天才能出院；現在術后3～5天就可以出院。由于時間縮短、用藥減少，治療費用也隨之大幅度下降。以往做這種手術需要7～8萬元，現在采用新方式最少降低費用20%以上。前面提到的那位劉先生住院期間僅僅花了4.5萬元。

微創手術結合“加速康復外科”有如此之多的優勢，極大地減輕了患者疼痛強度和疼痛時間，加快了機體功能的恢復，生理及心理創傷較小，患者滿意程度大為提高。但是，不容樂觀的是，目前大多數醫療機構對“加速康復外科”這一理念和操作方法缺乏全面正確的理解和認識；再加上患者維權意識的增強，醫生在診療過程中格外小心謹慎，也在某種程度上限制了“加速康復外科”作為一種醫療常規的推廣應用。

賈云鶴教授認為，為了減輕患者、尤其是晚期癌癥患者的痛苦，提高他們的生存及生活質量，應該大力推廣“加速康復外科”這個理念。國家有關部門在2015年出臺了治療規范，對大范圍推廣具有極大意義。微創手術結合“加速康復外科”利國利民，不僅需要國家有關部門大力推廣，也需要廣大患者和家屬進一步知曉、認識這種治療方式，認可這種有利于患者及醫院床位周轉的好事兒。有利的是，去年國家衛生計生委聯合國家中醫藥局，提出用3年的時間在全國醫療衛生系統實施“進一步改善醫療服務行動計劃”，通過加強醫療管理，改善服務流程，讓人民群眾切實感受到醫改成效，并提升大眾看病就醫的感受。讓患者享受到優質、高效而廉價的醫療服務。這個宏觀上的有利條件，有利于在醫療機構中普及“加速康復外科”理念，也有利于在群眾中逐步普及“加速康復外科”知識。