16例巨大型胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)治療分析

王　偉，鄭　帥，孔天東

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052；

2.鄭州市第三人民醫(yī)院、鄭州市腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

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16例巨大型胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)治療分析

王偉1,2，鄭帥2，孔天東2

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052；

2.鄭州市第三人民醫(yī)院、鄭州市腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

[摘要]目的通過(guò)對(duì)巨大型胃腸間質(zhì)瘤(GIST)的診斷和手術(shù)方式進(jìn)行探索，為臨床治療巨大型GIST提供新思路。方法對(duì)16例巨大型GIST患者一般資料、影像學(xué)資料、手術(shù)方式、隨訪指標(biāo)進(jìn)行回顧性調(diào)查，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果11例服用甲磺酸伊馬替尼患者無(wú)復(fù)發(fā)生存期1 a以上，而5例未服用伊馬替尼治療患者1 a內(nèi)復(fù)發(fā)，中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期為33個(gè)月。COX多因素分析顯示，腫瘤部位、術(shù)中腫瘤有無(wú)破裂、是否使用伊馬替尼治療與患者預(yù)后有關(guān)(P<0.05)，可作為患者預(yù)后的獨(dú)立因素。結(jié)論巨大型GIST在選擇手術(shù)時(shí)，應(yīng)遵循術(shù)前影像學(xué)評(píng)估、術(shù)前服用甲磺酸伊馬替尼治療縮小腫瘤和手術(shù)切除時(shí)邊緣切凈為3大原則，這對(duì)于改善患者預(yù)后和延長(zhǎng)生存期有益。

[關(guān)鍵詞]巨大型胃腸間質(zhì)瘤；手術(shù)治療；生存期

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，主要發(fā)生于胃腸道，也能發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜或腹膜表面。巨大型GIST是指腫瘤最大直徑10 cm以上的GIST。甲磺酸伊馬替尼的問(wèn)世給GIST患者的治療提供了前所未有的生存機(jī)會(huì)。但是對(duì)于原發(fā)的GIST，手術(shù)切除仍是目前最主要和最有效的治療方法[1]。我們回顧分析16例巨大型GIST患者手術(shù)治療的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料入組鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年9月至2014年8月收治的經(jīng)病理學(xué)確診的巨大型GIST 16例，男10例，女6例。年齡27～76歲，中位年齡48.9歲，其中>60歲9例，≤60歲7例。臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹14例、腹部包塊13例、腹痛6例、反復(fù)發(fā)作的惡心嘔吐3例、消化道出血3例。術(shù)前行甲磺酸伊馬替尼治療11例，治療時(shí)間3～6個(gè)月，中位時(shí)間4.2個(gè)月，所有病例均無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。見(jiàn)表1。

1.2影像學(xué)檢查和診斷12例行超聲檢查確診7例；16例行CT檢查確診14例；5例行MRI檢查均得以確診；1例因與淋巴瘤無(wú)法鑒別，行CT引導(dǎo)下行空芯細(xì)針穿刺活檢得以病理確診。根據(jù)影像學(xué)檢查及手術(shù)中觀察，位于胃小彎7例、胃竇部5例、胃大彎4例，分型結(jié)果顯示腔內(nèi)型3例、腔外型12例、壁間型1例，腫瘤最大直徑10.0～16.8 cm，中位直徑13.2 cm。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前積極給予對(duì)癥支持治療。合并腸梗阻者給予胃腸減壓、禁食水，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療；合并消化道出血者給予內(nèi)鏡止血、藥物止血治療；合并貧血和低蛋白血癥者給予糾正貧血和低蛋白血癥；合并水、電解質(zhì)紊亂者給予維持水電解質(zhì)平衡等。

1.4手術(shù)方式2例位于胃大彎側(cè)，向腔外型生長(zhǎng)，無(wú)周圍組織和臟器侵犯，行胃局部切除術(shù)，切緣距腫瘤1 cm；6例行近端胃切除術(shù)，其中4例術(shù)后消化道重建采取食管-殘胃前壁吻合，另2例消化道重建采取管狀胃-食管消化道重建；2例因腫瘤巨大，侵犯全胃，行全胃切除術(shù)，消化道重建采取Roux-en-Y吻合；6例腫瘤位于胃體、胃遠(yuǎn)端，行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，消化道重建采取Roux-en-Y吻合。

1.5隨訪及觀察指標(biāo)術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查CT進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期2015年8月，16例患者無(wú)一例失訪。以術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存期為療效觀察指標(biāo)，即定義為手術(shù)后至影像學(xué)明確診斷腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間。根據(jù)文獻(xiàn)將可能影響無(wú)復(fù)發(fā)生存期因素如年齡、性別、是否服用甲磺酸伊馬替尼、腫瘤部位等因素賦值。

表1　16例GIST患者的臨床病理特點(diǎn)

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，預(yù)后相關(guān)性分析用COX回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1術(shù)前使用甲磺酸伊馬替尼療效評(píng)價(jià)本研究納入巨大胃間質(zhì)瘤16例，其中擇期手術(shù)15例，1例因腫瘤潰破出血，內(nèi)鏡下止血無(wú)效急診行全胃切除Roux-en-Y 吻合術(shù)。術(shù)后胃癱1例，吻合口出血1例，后經(jīng)內(nèi)科治療痊愈，切口感染1例。16例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間9個(gè)月～4 a，中位隨訪時(shí)間26.3個(gè)月。11例使用甲磺酸伊馬替尼治療的患者，無(wú)復(fù)發(fā)生存期在1 a以上，5例未服用伊馬替尼治療患者1 a內(nèi)復(fù)發(fā)，中位無(wú)復(fù)發(fā)生存期為33個(gè)月。見(jiàn)圖1。

圖1　16例患者的術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存曲線

2.2術(shù)后預(yù)后因素分析COX多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤部位、術(shù)中腫瘤破裂與否、是否使用甲磺酸伊馬替尼治療等與患者預(yù)后有關(guān)，是患者預(yù)后的獨(dú)立因素。見(jiàn)表2。

表216例患者預(yù)后影響因素的COX回歸分析結(jié)果

變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Wald值自由度P年齡0.3360.1983.38110.067腫瘤部位0.6520.2436.53010.032術(shù)中破裂0.9380.21220.54410.001是否使用甲磺酸伊馬替尼治療0.9670.25722.76310.001

3討論

3.1病理診斷GIST是一種特異性表達(dá)CD117分子的非上皮來(lái)源的胃腸道間葉性腫瘤，發(fā)生于從食管至肛門(mén)的全部胃腸道及胃腸道外部分，其中60%的GIST發(fā)生于胃[2-3]。《中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)(2013年版)》[4]對(duì)GIST的病理診斷明確定義為胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，由突變的c-kit或血小板源性生長(zhǎng)因子受體α基因驅(qū)動(dòng)，組織學(xué)上多由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞，偶或多形性細(xì)胞，排列成束狀或彌漫狀圖像。免疫組化通常檢測(cè)CD-l17或DOG-1表達(dá)為陽(yáng)性。本文調(diào)查的16例經(jīng)手術(shù)切除的標(biāo)本病理學(xué)診斷顯示，免疫組化c-kit、CD117表達(dá)均為陽(yáng)性。對(duì)于能完整切除的GIST，術(shù)前不推薦活檢或穿刺。

3.2手術(shù)治療

3.2.1手術(shù)治療原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組[1]和中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì)[4]推薦GIST手術(shù)原則為：獲得R0切緣是手術(shù)切除治療GIST的原則和基石[5]。手術(shù)R0切除腫瘤時(shí)，不宜行淋巴結(jié)清掃，盡量避免腫瘤破裂和保護(hù)腫瘤假性包膜完整。本研究納入的16例患者均獲得R0切除，因GIST極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]，故16例手術(shù)切除GIST患者均未行淋巴結(jié)清掃。術(shù)中腫瘤破裂被列為術(shù)后獨(dú)立的不良預(yù)后因素[7]。本研究中1例因腫瘤破裂出血急診行手術(shù)切除，造成術(shù)中醫(yī)源性擴(kuò)散，導(dǎo)致腹腔種植。

3.2.2手術(shù)治療方式

3.2.2.1局部切除2例GIST位于胃大彎，向腔外型生長(zhǎng)，無(wú)周圍組織和臟器侵犯，行胃局部切除術(shù)，術(shù)后殘端吻合。對(duì)于胃大彎的GIST，可采用直線切割閉合器直接閉合切除，或采用電刀或超聲刀剖開(kāi)胃部，直視下操作，保證切緣完整，避免切除過(guò)多胃壁。切緣距離腫瘤1 cm即可。

3.2.2.2近端胃切除術(shù)6例GIST侵犯賁門(mén)，行近端胃切除。其中4例行食管-殘胃前壁吻合，在食管下段距腫瘤1 cm處切斷食管，在直視下用電刀剖開(kāi)胃壁，沿腫瘤邊緣1 cm處切除腫瘤，食管和殘胃前壁用管型吻合器，閉合殘胃；其中2例位于胃小彎的GIST，行管狀胃-食管消化道重建。首先于胃小彎側(cè)腫瘤下緣1 cm切除腫瘤，保留胃右血管，沿腫瘤邊緣切除。根據(jù)腫瘤大小使管狀胃管寬度保留在3～5 cm，長(zhǎng)度與胃大彎側(cè)殘胃相當(dāng)，最后吻合管狀胃與食管下端。近端胃切除術(shù)因賁門(mén)被切除，術(shù)后易形成反流性食管炎，給患者造成諸多痛苦，食管-殘胃前壁吻合可以在胃殘端形成類似胃底結(jié)構(gòu)，減輕反流性食管炎癥狀，是一種我們推薦的較為理想的手術(shù)方式。

3.2.2.3遠(yuǎn)端胃切除術(shù)6例GIST采用遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，消化道重建采取Roux-en-Y吻合。對(duì)于發(fā)生于胃體、遠(yuǎn)端胃，未侵犯賁門(mén)部的GIST，遠(yuǎn)端胃切除是比較合理的術(shù)式。

3.2.2.4全胃切除術(shù)2例腫瘤侵犯全胃，需行全胃切除，消化道重建采取Roux-en-Y吻合。全胃切除手術(shù)，對(duì)病人術(shù)后生活質(zhì)量影響較大，一般應(yīng)盡量避免采取此術(shù)式。胃GIST多為腔外型，很少侵及全胃。本研究入選病例均為巨大型GIST，可能是選材偏倚的緣故。

3.3術(shù)前治療腫瘤體積越大，其惡性生物學(xué)行為越高。直徑10 cm以上是獨(dú)立的預(yù)后不良的因素之一[8]。對(duì)于直徑大于10 cm的GIST，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，建議術(shù)前給予甲磺酸伊馬替尼治療。待腫瘤縮小后再行手術(shù)切除，可以提高R0手術(shù)切除率和降低術(shù)中腫瘤破潰風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入的6例GIST，術(shù)前給予甲磺酸伊馬替尼治療，劑量為400 mg·d-1，治療時(shí)間3～6個(gè)月不等，腫瘤縮小率16.3%～27.1%，以預(yù)計(jì)能完整手術(shù)切除腫瘤為停藥指證。雖然目前對(duì)于術(shù)前治療還存在一些爭(zhēng)議，但我們的研究提示：對(duì)于巨大型GIST患者，術(shù)前給予甲磺酸伊馬替尼治療，能夠延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存期，并且是否行術(shù)前甲磺酸伊馬替尼治療是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。

總之，本研究提示我們對(duì)于巨大型GIST選擇手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量遵循術(shù)前影像學(xué)評(píng)估、術(shù)前伊馬替尼治療盡可能縮小腫瘤和手術(shù)切除腫瘤時(shí)邊緣盡量切凈為3大原則，同時(shí)也注意避免不必要的過(guò)大切除。這對(duì)于提高無(wú)復(fù)發(fā)生存期、延長(zhǎng)總生存期并改善預(yù)后有益。但由于入組樣本量少，結(jié)論有可能會(huì)出現(xiàn)偏倚，我們將在臨床工作中繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

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Analysis of Surgical Treatment of 16 Cases of Giant Gastrointestinal Stromal Tumors

Wang Wei1,2,Zheng Shuai2,Kong Tiandong2

(1.DepartmentofOncology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China;2.TheThirdPeople’sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450002,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the method of surgical resection and diagnosis of giant gastrointestinal stromal tumors (GIST).MethodsA retrospective survey was done among 16 patients with giant GIST of general information,imaging,surgical procedures,follow-up and outcome measures and statistical analysis.ResultsThe free recurrence survival time was more than 1 year of 11 patients taking imatinib treatment,5 patients with no imatinib treatment were recurrent within 1 year,the median free recurrence survival time was 33 months.COX multivariate analysis showed that the location,presence or absence of intraoperative tumor rupture,whether imatinib treatment had a clear correlation with prognosis (P<0.05).ConclusionDifferent ways of surgical treatment combining with digestive tract reconstruction is the gold standard of treatment of giant GIST.The three principle are followed by the imaging evaluation,shrink treatment the tumor as possible,resection of the tumor edge as more as possible,respectively.

These principle can improve the prognosis and survival of giant GIST.

[Key words]giant gastrointestinal stromal tumors; surgical resection; survival time

(收稿日期：2015-12-13)

[中圖分類號(hào)]R735；R730.56

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5412(2016)02-0135-04

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.014

作者簡(jiǎn)介：王偉(1973-)，女，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事食管癌、肺癌、乳腺癌、腎癌等惡性腫瘤的臨床治療和基礎(chǔ)研究。E-mail：wangwei669@qq.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：812111102、81171986、81271815)；河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：142102310330、152102310180、162102310153)；河南省基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：122300410102)；河南省教育廳自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：12A320053)；鄭州市普通科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：141PPTGG454)；鄭州市國(guó)際合作及交流項(xiàng)目(編號(hào)：141PGJHZ539)；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)青年創(chuàng)新基金項(xiàng)目