動靜脈內瘺狹窄行支架植入治療及圍手術期護理的觀察研究

王業梅，紀勤炯，劉　萍，陳婷婷

(中國解放軍第105醫院1.心內科；2.腎內科，安徽 合肥　230001)

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動靜脈內瘺狹窄行支架植入治療及圍手術期護理的觀察研究

王業梅1，紀勤炯2，劉萍2，陳婷婷3

(中國解放軍第105醫院1.心內科；2.腎內科，安徽 合肥230001)

摘要：目的探討動靜脈瘺狹窄行支架植入治療及圍手術期護理對內瘺通暢情況的的影響，總結護理經驗。方法 對該院2012年9月—2015年2月收治的動靜脈內瘺(AVF)狹窄的12例患者行介入手術，同時給予圍手術期的優質護理，觀察術后內瘺通暢情況。結果行支架植入術并給予優質護理后，1個月支架通暢率100%，3個月通暢率100%，6個月內通暢率91.7%。結論動靜脈內瘺狹窄行支架植入治療并給予優質護理，能延長血管通路的使用時間，臨床效果滿意。

關鍵詞：動靜脈內瘺；支架植入；護理

動靜脈內瘺是血液透析患者的“生命線”[1]。血管狹窄及血栓形成是血液透析患者常見的并發癥。自體動靜脈內瘺(AVF) 的2年通暢率為65%，4年通暢率則降為48%[2]，當AVF發生狹窄、閉塞或血栓形成時需要予以對癥處理，其相應對策有溶栓、球囊擴張、支架治療等方法。動靜脈內瘺狹窄采用經皮支架置入術治療具有創傷小，患者易耐受，術后短期內即可以使用，且血流量充分，能達到滿意透析效果，還為患者最大程度的保留了血管，是治療血液透析患者AVF狹窄的一種有效方法[3]。現將我科相關臨床治療及護理體會介紹如下。

1資料及方法

1.1臨床資料選擇我院2012年9月—2015年2月收治40例經血管超聲檢查確診為AVF狹窄患者，其中男性28例，女性12例，年齡(52±7)歲，透析齡(8±2)年， 術前透析流量均<180 mL·min-1。所有患者AVF手術方式均采用前臂頭靜脈和橈動脈端側吻合。

1.2手術方法根據患者AVF狹窄或血栓情況不同，21例僅采用球囊擴張術，7例采用溶栓治療，12例患者采用了支架置入處置方案。手術均為患側上臂動靜脈，采用造影+球囊擴張及支架置入術。具體步驟為：利多卡因局部麻醉，以Seldinger順行穿刺患側肱動脈，置入6F鞘管，所有患者造影(所選造影劑為等滲對比劑碘克沙醇，此藥物對腎臟的損害較小)顯示瘺口吻合口和頭靜脈端均有嚴重的狹窄，以超滑導絲通過狹窄處，給予球囊擴張后置自彭式鎳鈦合金支架。復查造影血流通暢，瘺口狹窄明顯好轉。術畢拔出鞘管，加壓包扎，安返病房。技術成功率100%。分別于術后1、3、6、12個月行血管超聲檢查，了解內瘺狹窄情況。

1.3護理方法

1.3.1術前護理予以常規心理護理及身體護理，使得患者術前保持良好睡眠，增強手術耐受力。

1.3.2術中護理予以心電監護及低流量吸氧，充分暴露手術部位，詢問患者術前是否進食，若未進食予以靜滴250 mL葡萄糖液，若已進食，予以靜滴250 mL生理鹽水，預防術中出現低血糖反應。輔助手術醫師完成手術部位消毒，術中注意觀察并記錄患者心率及血壓情況，并記錄手術所用相關支架、球囊型號及術中釋放壓力大小。術畢輔助手術醫師完成手術部位壓迫止血及包扎。

1.3.3術后護理(1) 一般性護理：術后常規予以健康教育及一般性護理。(2)特殊性護理： ① 安置舒適臥位，可進食高熱量，易消化食物，優質高蛋白，多食維生素，可以平臥或者健側臥位； ② 根據受壓部位情況，逐步減壓，觀察肢端血運、指端有無顏色，皮溫的改變； ③ 患肢制動4～6 h，防止術后穿刺點出血； ④ 因加壓部位離肘正中部位較近，注意觀察有無肘正中神經損傷、穿刺點有無腫脹；傾聽主訴，有無麻木、疼痛，給予松解彈力繃帶。進行點對點按壓，即用指腹加壓穿刺點20 min。后用彈力繃帶包扎。抬高手術側肢體30°；⑤ 單純的支架手術外周有腫脹可使用局部冷敷，但是內瘺患者腫脹不建議使用此法，避免血管收縮，加重狹窄； ⑥普通支架患者手術后6 h內可以飲水1 000 mL有利于造影劑從腎臟排出，減輕對機體的損害。內瘺患者需要嚴格控制入水量，入量可為出量加500 mL，以維持出入量平衡。可選擇在手術4～6 h后臨時加用無肝素血液透析液進行透析，幫助排出造影劑。 最好暫時不使用支架通道，防止高血流對血管壁的影響，導致反彈性血管狹窄。

1.4統計學分析采用SPSS17.0進行數據處理。療效的隨訪觀測資料，組內多時點比較為單因素重復測量方差分析+差值兩兩比較t檢驗，或整體+分割秩檢驗。此外，采用Kaplan-Meier 乘積限法，進行動靜脈內瘺暢通率計算及繪制暢通率曲線，并行不同方法間的Logrank檢驗。顯著性水準α=0.05。

2結果及效果

2.1支架置入的臨床效果40例中，12例為支架置入。該批患者，手術前血液透析流量均在180 mL·min-1以下(血液透析正常流量250～300 mL·min-1，經驗公式即按每公斤體質量的4倍計算)，患者術后2～3 d血液透析，流量恢復達到240～280 mL·min-1。

2.2支架置入患者的隨訪觀測經長期隨訪、患者復診及例行血透就診觀測，使用支架通道+優質護理的效果為：12例支架植入術后僅1例6個月后血流量下降至200 mL·min-1。隨訪結果顯示：1個月支架通暢率100%，3個月通暢率100%，6個月內通暢率91.7%。此外，血流量指標、血色素指標，支架置入后包括置入后6個月時，均顯著高于支架置入前。其它指標置入后和置入前相比，也均有顯著改變(P<0.05)，見表1。

2.3支架置入與其它方法比較

2.3.1一般資料比較一般的動靜脈內瘺狹窄或血栓多施以球囊擴張或溶栓處置，安裝置入用支架通道，則面對的是病情更嚴峻(嚴重狹窄)的患者。臨床實踐知：經皮支架置入術是一項要求較高的臨床技術，亦需要配合優質的護理，其效果優于其它處置方式，見表2。

表1　支架治療前后AVF血流量、血管狹窄率、血色素等指標的比較

注：顯著性標記t是和T0時間點比較P<0.05。

表2　三種方法的一般資料

2.3.2支架置入和球囊擴張方法的通暢率分析對表1中支架和球囊擴張(單次)兩種方法的處置后效果(動靜脈內瘺通暢率)數據，采用乘積限法(Kaplan-Meier method)進行通暢率計算及建立兩法的通暢率曲線如圖1。Logrank檢驗顯示：兩法的通暢率比較：χ2及精確χ2分別為7.591及9.167，P分別為0.006及0.002。即兩法的通暢率有明顯差別。

圖1　置入支架和球囊擴張方式的通暢率比較

3討論

動靜脈內瘺雖被稱為永久性血管通路,但并非可以終身使用。隨著內瘺使用時間的延長，部分患者會出現不同程度的內瘺狹窄，嚴重者可能需要血管重建。臨床實踐顯示：動靜脈內瘺應根據狹窄的原因及部位不同，選擇不同的方法處置，如溶栓、球囊擴張、支架治療等方法。

有研究顯示經皮血管成形術治療自體動靜脈內瘺狹窄或閉塞效果良好[4-6]。國內相關學者也有報道，對于存在動靜脈內瘺狹窄的患者單純溶栓而不對狹窄進行處理，不僅難以維持正常透析所需血流量，且大部分患者會在短期內再次出現血栓栓塞[7-8]。支架置入，本質上屬于介入治療，用于血液透析患者，發揮了介入療法的優勢：對血管損傷小、利于保護靜脈，尤其對于急性血栓形成內瘺，介入療法的優點更加突出[9-10]。此外，該療法還具有患者易耐受，術后就可以使用，且內瘺血流量充分，保證透析效果等優點，還為患者最大程度的保留了血管，是治療血液透析患者自體動靜脈內瘺狹窄的一種有效方法。并且該法的長期效果很好，支架置入后6個月內再狹窄可能性很小。

動靜脈內瘺狹窄行支架的研究現狀該手術在國外已有開展，國內研究尚處于起步階段。圍手術期的正確護理有利于提高內瘺介入治療的有效率[11-12]。我院12例中采用文中的護理措施起到了一定的效果。經皮血管成形及支架置入術是常用于心腦血管領域的介入治療方法。但是動靜脈內瘺狹窄行支架治療因為患者基礎條件及手術方式不同于普通心腦血管病患者，故其護理也具有其特殊性。總結我們的護理經驗，我們認為有以下幾點需要特別注意：(1)術前給予手術簡單介紹，做好宣教工作，減輕患者精神壓力;(2)內瘺行支架患者需要重點觀察出入量平衡情況;(3)手術后不易大量飲水來排除造影劑，可以加透析一次，時間點選擇可以在手術4～6 h后;(4)注意手術側術前及術后避免重力損害;(5)按壓時注意避免解剖部位處神經損傷。

從表1、表2的數據及圖1可以得出本研究的結果與上述多數研究結果相似，對于AVF患者，僅采用溶栓治療的遠期通暢率遠遠低于采用球囊擴張或支架置入的患者。僅采用溶栓治療患者1月后的AVF通暢率為0，球囊擴張患者雖然短時間內通暢率與支架置入組相差較小，但6個月后的通暢率低于50%，支架置入患者12個月后的通暢率仍高于80%，且6個月后的AVF血流量、血流速度均能滿足透析需要，患者血色素水平亦基本達到正常水平。

動靜脈內瘺狹窄行支架治療雖有其優點，但支架仍可能引起慢性炎癥，而導致再狹窄的可能[13]。此外，相對于球囊擴張方法，后者雖然短期效果不理想但是可以反復擴張，只要經濟允許。總體而言，各種介入技術由于其簡潔，微創，定位精確，療效顯著，盡可能的挽救了血管資源，為腎衰患者提供了更長久的血管通路[14]。但是支架一旦置入就難以取出，這就要求護理人員必須具備高度責任心和專業技術，精心護理并不斷總結合理經驗，制訂出動靜脈內瘺狹窄行支架治療的全面護理措施，提高內瘺使用壽命，減少并發癥的發生，保證血透的順利進行，從而延長患者生命。

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(收稿日期：2015-12-08，修回日期：2016-02-28)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.061